付 雯 陸曄峰

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽，550004；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院肝臟外科，上海，200001）

終末期肝病嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量和生存率，肝移植手術(shù)是當(dāng)前治療兒童終末期肝病的有效手段，隨著手術(shù)技術(shù)、免疫抑制治療、隨訪管理等方面的不斷進(jìn)步，患者和移植物的生存率均得到明顯提高，幫助患兒獲得長期高質(zhì)量的生存[1]。但是，我們也應(yīng)注意到，肝移植術(shù)后的隨訪不應(yīng)只聚焦于肝功能等實驗室檢查以及超聲等影像學(xué)檢查，還應(yīng)著眼于心理、營養(yǎng)、保健等多學(xué)科領(lǐng)域。兒童肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期有發(fā)生心理問題的風(fēng)險[2]，這些風(fēng)險可能會影響患兒的生活質(zhì)量。除了潛在的心理問題，患兒在術(shù)后遠(yuǎn)期的智力水平也是隨訪的重要內(nèi)容，這關(guān)系到患兒能否獨(dú)立高質(zhì)量地生存。有鑒于此，本研究旨在基于美國心理學(xué)家加德納的多元智能理論[3]，同時聚焦該人群的疏離現(xiàn)狀[4]對肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期兒童這一特殊人群進(jìn)行智力水平及疏離感現(xiàn)狀的調(diào)查，以期夯實隨訪范疇，為進(jìn)一步提高隨訪針對性提供參考。疏離感是一種異常心理狀態(tài)，分析其和多元智力的相關(guān)性有助于幫助隨訪人員及早發(fā)現(xiàn)相關(guān)的潛在風(fēng)險，并盡早干預(yù)，提高隨訪質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月—2012年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院肝臟外科進(jìn)行親體肝移植手術(shù)的患兒作為研究對象?；純杭捌浼覍賹Ρ敬窝芯績?nèi)容均知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受肝移植手術(shù)≥10年；②受者為首次接受肝移植手術(shù)；③未進(jìn)行其他器官移植手術(shù)；④具備聽說讀寫能力，能夠理解研究的意義。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有1種以上慢性?。虎谑苷邽榈诙谓邮芨我浦彩中g(shù)。

1.3 方法

1.3.1 抽樣方法

采用方便抽樣的方法將本中心所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的親體肝移植受者納入調(diào)研。

1.3.2 調(diào)查方法

采用網(wǎng)絡(luò)問卷星平臺（https://www.wjx.cn/）對親體肝移植受者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前由研究者征求被調(diào)查者知情同意，向其解釋本次調(diào)查的內(nèi)容及目的，隨后發(fā)送問卷星二維碼，被調(diào)查者根據(jù)自身實際情況填寫問卷。調(diào)查結(jié)束后，研究者對問卷填寫內(nèi)容、總的填寫時間及具體數(shù)據(jù)信息進(jìn)行審核，若存在可疑條目，由研究者本人致電被調(diào)查對象，在確認(rèn)無誤后將數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計分析，研究對象若對可疑條目無法解釋，則予以剔除。本調(diào)查二維碼的發(fā)送時間為2023年2月第2周，發(fā)送二維碼72 h后結(jié)束調(diào)查并分析數(shù)據(jù)。本研究共發(fā)放34份調(diào)查問卷，實際回收34份，均為有效問卷，有效回收率為100%。

1.4 研究工具

本次調(diào)查采用問卷調(diào)查，問卷分為三個部分，第一部分為人口統(tǒng)計學(xué)資料，具體有性別、年齡、身高、體質(zhì)量、總體狀況、性格等；第二部分為多元智力測試，測試問卷基于加德納多元智能理論[5]，共分為八個維度，每個維度設(shè)10道題，每個維度為語言智力、邏輯數(shù)學(xué)智力、空間智力、身體-動覺智力、音樂智力、人際關(guān)系智力、內(nèi)省智力和自然智力。受試者根據(jù)自身特點進(jìn)行選擇，符合打“√”，不符合打“×”，依次做完八個維度的內(nèi)容，最后統(tǒng)計打“√”的題數(shù)，每題計1分，分別計算每個維度的分?jǐn)?shù)（得分排前三位說明該類型智能傾向就越明顯）和總分?jǐn)?shù)；第三部分為青少年學(xué)生疏離感量表，分為無意義感、自我疏離感、孤獨(dú)感、自然疏離感、親人疏離感、生活環(huán)境疏離感、社會孤立感、壓迫拘束感及不可控制感共9個維度。本量表共有52個條目，每個條目按照李克特7級評分法進(jìn)行評分，完全不符合為1分、比較不符合為2分、有點不符合為3分、不確定為4分、有點符合為5分、比較符合為6分以及完全符合為7分，分?jǐn)?shù)越高代表疏離感程度越高。本次問卷內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach’s Alpha）為0.872。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，具體采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述，在進(jìn)行統(tǒng)計推斷前，先對數(shù)據(jù)實施正態(tài)性檢驗，呈偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用多個獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗（Kruskal-Wallis H）及兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U秩和檢驗）進(jìn)行統(tǒng)計推斷，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用方差分析和t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計推斷，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 質(zhì)量控制

調(diào)查前，由肝移植護(hù)理專家審核問卷內(nèi)容，保證調(diào)查的有效性。與此同時，規(guī)定發(fā)放問卷及回收問卷由同一人完成，患者在填寫問卷期間，由研究者通過電話實時輔導(dǎo)填寫并確保填寫質(zhì)量，保證問卷的有效性?；厥諉柧砗?，若遇可疑條目，由研究者本人再次致電被調(diào)查對象，被調(diào)查對象若對可疑條目無法解釋，則剔除該份問卷。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

本次調(diào)查男性19例，女性15例，民族以漢族為主，父母學(xué)歷集中在初高中，見表1?；純浩骄挲g（13.80±2.00）歲，平均身高（160.50±11.60）cm，平均體質(zhì)量（49.10±15.00）6 kg，平均BMI（18.80±3.90）kg/m2。

表1 研究對象的基本信息 （n=34）

2.2 多元智力和疏離感的相關(guān)性

多元智力平均（56.80±12.40）分，疏離感平均（136.70±44.60）分。經(jīng)相關(guān)分析，語言智力、空間智力及多元智力總分和孤獨(dú)感、生活環(huán)境疏離感維度呈中度負(fù)相關(guān)，身體運(yùn)動智力、自然智力和孤獨(dú)感、生活環(huán)境疏離感及不可控制感維度呈中度負(fù)相關(guān)，人際關(guān)系智力和孤獨(dú)感、不可控制感維度呈中度負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 多元智力和疏離感的相關(guān)性

2.3 疏離感的單因素分析

經(jīng)單因素分析，性別、血型、是否獨(dú)子、父母學(xué)歷及是否飼養(yǎng)寵物在疏離感各個維度及總分上，差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 疏離感的單因素分析

3 討論

3.1 多元智力和疏離感的相關(guān)性

本文研究結(jié)果顯示，語言智力、空間智力及多元智力總分和孤獨(dú)感、生活環(huán)境疏離感維度呈中度負(fù)相關(guān)，身體運(yùn)動智力、自然智力和孤獨(dú)感、生活環(huán)境疏離感及不可控制感維度呈中度負(fù)相關(guān)，人際關(guān)系智力和孤獨(dú)感、不可控制感維度呈中度負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果表明，本人群的多元智力和疏離感關(guān)系密切，多元智力越高，疏離感越弱，越有利于該人群的健康成長。王馨凝等[6]研究指出，父母拒絕顯著正向預(yù)測青少年疏離感；情緒智力在父母拒絕與青少年疏離感的關(guān)系中起部分中介作用。呂珊等[7]也指出，情緒智力對流動兒童疏離感具有顯著的負(fù)向影響。以上研究說明情緒智力的高低會間接影響青少年的疏離感，且為負(fù)向作用，和本研究結(jié)果契合，提示我們在日常隨訪過程中，應(yīng)重視肝移植患兒的多元智力整體發(fā)展。潘錢玲等[8]和李嘉曄等[9]分別采用韋氏幼兒智力量表和蒙特利爾認(rèn)知評估量表對肝移植兒童進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該人群智力發(fā)育存在缺陷，提示我們在隨訪中除了體格發(fā)育外，還應(yīng)關(guān)注肝移植兒童的智力發(fā)育。與此同時，應(yīng)注重多元智力的整體協(xié)調(diào)發(fā)展，例如加強(qiáng)孩子的書法練習(xí)可對多元智力中的數(shù)學(xué)智力、語言智力、運(yùn)動智力、音樂智力和內(nèi)省智力產(chǎn)生促進(jìn)作用[10]?？傊?，在兒童肝移植術(shù)后尤其是遠(yuǎn)期，應(yīng)格外關(guān)注該人群的智力發(fā)展水平，定期評估并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，確保智力發(fā)展在正常水平，如此不僅能確保他們?nèi)妗⒔】档爻砷L，而且對避免疏離感等不良情緒有促進(jìn)作用。

3.2 疏離感的影響因素

孫曉婷等[11]指出，流動兒童的疏離感得分高于非流動兒童疏離感得分，年齡和性別是流動兒童疏離感的影響因素，說明不同群體的疏離感可能會存在差異性，且家庭環(huán)境和生活環(huán)境的穩(wěn)定對緩解疏離感有一定的正性作用。本研究中肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期兒童的疏離感平均分為（136.70±44.60），處于中等偏下水平。通過文獻(xiàn)檢索，未見有研究著眼于本人群的疏離感，故而缺乏對比的標(biāo)桿。著眼于本研究，肝移植兒童人群的疏離感處于較低水平，可能原因是因為手術(shù)切口改變了身體形象，且需終身服用免疫抑制劑，對該人群的心理產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致他們?nèi)谌肷缃蝗Φ膭恿Σ蛔?。筆者認(rèn)為，在對肝移植術(shù)后兒童進(jìn)行隨訪過程中，可將疏離感作為隨訪指標(biāo)，對同一人群進(jìn)行縱向的跟蹤調(diào)查，從而識別該人群的疏離感變化趨勢和特點，為制訂相應(yīng)的干預(yù)措施提供基礎(chǔ)。青少年疏離感對個人的學(xué)習(xí)和成長起著極其重要的作用，疏離感高的個體會產(chǎn)生一系列問題甚至出現(xiàn)犯罪行為[12]。如此，找出相應(yīng)人群疏離感的影響因素是必要的，對制訂針對性預(yù)防措施具有重要參考作用。本研究中，性別、血型、是否獨(dú)子、父/母學(xué)歷及是否飼養(yǎng)寵物在疏離感各個維度及總分上，差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但這并不能說明這些變量不是肝移植兒童疏離感的影響因素，將來研究應(yīng)擴(kuò)大樣本進(jìn)一步確認(rèn)影響因素。蘇紅[13]報道了影響高職生疏離感的因素，包括其所在年級、性別、是否獨(dú)子、教養(yǎng)方式、自尊水平、社會自我發(fā)展水平等。劉婧婧[14]和趙明旭等[15]也分別指出性別和年級是高中生和農(nóng)村初中生疏離感的影響因素。上述研究提示我們應(yīng)充分重視肝移植術(shù)后處于初高中學(xué)習(xí)階段的孩子，在隨訪管理中應(yīng)重視對該群體的疏離感進(jìn)行評估，并根據(jù)性別和年級的不同給予相應(yīng)的關(guān)注。對于不同學(xué)習(xí)階段，我們要講究不同的管理策略。張進(jìn)輔等[16]的研究顯示，初中階段發(fā)展比較平穩(wěn)，沒有大的起伏變化，而高中和大學(xué)階段都是從低到高，再從高到低的倒“V”字型發(fā)展變化趨勢。這一研究提示我們，高中和大學(xué)階段需要被給予更多的關(guān)注和干預(yù)，這樣才能確保肝移植術(shù)后青少年的疏離感處于正?？煽胤秶?/p>

3.3 本研究的局限性和展望

本研究限于研究人群的特殊性樣本量較小，研究結(jié)果的推廣性受限，將來的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，同時進(jìn)行同一人群的長期縱向調(diào)查，以獲得更具推廣性的研究結(jié)果。與此同時，可以考慮引入關(guān)于疏離感的其他量表進(jìn)行測量，不僅夯實研究結(jié)果，還可以比較不同量表在肝移植兒童人群中的使用效率。除了調(diào)查研究，還應(yīng)考慮納入合適的干預(yù)措施改善疏離感[17]，為提高肝移植兒童的總體健康狀況奠定基礎(chǔ)。

本研究關(guān)注肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期的兒童，調(diào)查了該人群的多元智力和疏離感的現(xiàn)狀，并對兩者的相關(guān)性進(jìn)行了分析，本次研究結(jié)果為進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)。