楊騰昆,周媛媛,陸梓杰,夏兆飛

(1. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院,北京 海淀 100193;2. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院,北京 海淀 100193)

寵物臨床診療中貧血是患貓常見癥狀,而嗜血支原體等血液病原感染是造成貧血的重要病因之一[1]。嗜血支原體感染可繼發(fā)免疫介導(dǎo)性溶血性貧血(Immune-mediated hemolytic anemia,IMHA)[2],但鮮有病例同時繼發(fā)IMHA和免疫介導(dǎo)性血小板減少(Immune-mediated thrombocytopenia,ITP),即埃文斯綜合征(Evans syndrome,ES)。ES是一種以IMHA合并ITP為特征的自身免疫性疾病,由Evans及其同事在1951年首次報道[3]。本文首次報道了感染加州型嗜血支原體(CandidatusMycoplasma haemominutum,CMhm)的患貓繼發(fā)ES的病例,旨在通過該病例報告總結(jié)其診斷、治療和預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況,以期為臨床相關(guān)病例診療提供參考。

1 基本信息和病史

英國短毛貓,2歲,雄性已去勢,正常免疫,未定期驅(qū)蟲,B型血,體重6.2 kg。主述4 d前患貓開始精神沉郁,出現(xiàn)腹瀉癥狀,糞便呈棕褐色糊狀。3 d前于外院檢查結(jié)果顯示中度貧血[紅細(xì)胞比容(Hematocrit,HCT)為15%]和重度血小板減少,輸血50 mL后HCT升至19%,血小板計數(shù)未見改善。用藥史包括奧美拉唑、酚磺乙胺和潑尼松龍。輸血2 d后HCT再次降至15%,腹部散在瘀血斑,排水樣血便。轉(zhuǎn)至本院就診,就診時患貓飲欲和排尿正常,食欲減退。

2 體格檢查

患貓精神沉郁,可視黏膜蒼白,雙側(cè)球結(jié)膜出血(圖1),背部和腹部皮膚散在皮下瘀血斑(圖2),左后肢行走無力。

圖1 患貓球結(jié)膜

圖2 患貓腹部皮膚

3 實驗室檢查

3.1 血常規(guī)檢查 患貓就診當(dāng)天(1 d)進(jìn)行了血常規(guī)檢查,結(jié)果顯示,紅細(xì)胞數(shù)、HCT、血小板(Platelet,PLT)和血小板比容(Platelet hematocrit,PCT)降低,網(wǎng)織紅細(xì)胞(Reticulocyte,RET)絕對值和百分比升高(表1),提示再生性貧血伴血小板嚴(yán)重減少。

表1 患貓血常規(guī)檢查部分結(jié)果

3.2 血涂片檢查 患貓就診當(dāng)天(1 d)進(jìn)行了血涂片檢查,結(jié)果顯示,每油鏡視野可見1～2個血小板,3～8個多染紅細(xì)胞,提示血小板減少伴紅細(xì)胞再生。

3.3 血清生化檢查 患貓就診當(dāng)天進(jìn)行了血清生化檢查,結(jié)果顯示,白蛋白(Albumin,ALB)、血鈣和血鉀水平降低,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Aspartic transaminase,AST)、肌酸激酶(Creatine kinase,CK)和血清淀粉樣蛋白A(Serum amyloid A,SAA)升高(表2)。

表2 患貓血清生化檢查部分結(jié)果

3.4 紅細(xì)胞自體凝集試驗 結(jié)果為陰性。

3.5 庫姆斯試驗 結(jié)果為陽性。

3.6 PCR檢查 就診當(dāng)天采集患貓靜脈血進(jìn)行貓貧血病原核酸篩查,結(jié)果顯示,貓CMhm呈陽性,貓白血病病毒、貓艾滋病病毒、漢塞巴爾通體、嗜血支原體俄亥俄型(Mycoplasmahaemofelis,Mhf)和嗜血支原體蘇黎世型(CandidatusMycoplasmaturicensis,CMt)均為陰性。

4 超聲檢查

超聲檢查腹部臟器可見膽囊壁廣泛性輕度增厚,呈“雙邊征”,提示膽囊壁水腫(圖3)。脾臟體積增大,回聲廣泛性輕度不均,結(jié)合貧血病史,考慮超聲變化與髓外造血相關(guān)。結(jié)腸壁廣泛性輕度增厚且結(jié)腸壁分層不清,提示結(jié)腸炎。多個腹腔內(nèi)淋巴結(jié)(包括胰十二指腸淋巴結(jié)、空腸淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié))輕度增大。

5 診斷

根據(jù)PCR結(jié)果確定該患貓感染CMhm,結(jié)合HCT和PCT降低、AST和CK升高、庫姆斯試驗陽性以及腹部超聲發(fā)現(xiàn)的脾腫大和膽囊壁水腫的結(jié)果,高度懷疑繼發(fā)ES。

6 治療和轉(zhuǎn)歸

6.1 治療方案 就診當(dāng)天即對患貓進(jìn)行治療。輸血50 mL。糖皮質(zhì)激素治療:靜脈注射地塞米松注射液,0.4 mg/(kg·bw·d),連用4 d;4 d之后口服潑尼松龍1 mg/(kg·bw),每日2次,1周后減量至1.5 mg/(kg·bw·d)。特異性治療:口服多西環(huán)素5 mg/(kg·bw),每日2次,連用21 d。對癥治療:靜脈注射奧美拉唑2 mg/(kg·bw),外用米氮平透皮劑2 mg/d。

6.2 轉(zhuǎn)歸 治療4 d時患貓皮膚瘀斑消退,但表現(xiàn)出明顯多飲多尿;血常規(guī)檢查結(jié)果顯示,紅細(xì)胞數(shù)降低,HCT較1 d時上升但仍低于參考值,RET絕對值和百分比進(jìn)一步上升,PLT和PCT上升并高于參考值(表1);血涂片檢查結(jié)果顯示,血小板數(shù)量恢復(fù)正常水平,每油鏡視野可見9～15個多染紅細(xì)胞,提示紅細(xì)胞進(jìn)一步再生。10 d時患貓多飲多尿緩解,血常規(guī)檢查結(jié)果與4 d時相比,紅細(xì)胞數(shù)和HCT上升但仍低于參考值,RET絕對值和百分比、PLT和PCT恢復(fù)正常;血涂片檢查未見明顯異常。24 d時患貓血常規(guī)檢查和血涂片檢查結(jié)果已完全正常。3個月后電話回訪,主人已自行停用所有藥物,貓狀態(tài)良好,未見異常。

7 討論

貓嗜血支原體病(Hemotropic mycoplasmosis)是由支原體屬的一類寄生在紅細(xì)胞表面的嗜血支原體感染而引起,目前有3種可以感染貓的嗜血支原體,分別是Mhf、CMhm和CMt[4]。自然條件下貓嗜血支原體的傳播可能與接觸過陽性貓的跳蚤和蜱蟲有關(guān)[4],具體的傳播途徑和感染機(jī)制目前尚不清楚[1,5]。正常貓感染Mhf后可能會導(dǎo)致中度至重度的溶血性貧血,而感染CMhm和CMt后則很少引起明顯的臨床癥狀[1]。因此當(dāng)CMhm或CMt陽性患貓出現(xiàn)較為嚴(yán)重的貧血時應(yīng)考慮排查其他誘因,例如存在免疫抑制或繼發(fā)性自體免疫性疾病[1-2]。單純感染CMhm并不會導(dǎo)致嚴(yán)重的貧血,而本病例患貓就診時HCT低至15%,結(jié)合其檢測結(jié)果和對免疫抑制治療的良好反應(yīng),最終診斷為ES。嗜血支原體病的首選診斷方法是分子生物學(xué)檢測技術(shù)[1],此外,在診斷階段發(fā)現(xiàn)的腹腔淋巴結(jié)增大和SAA升高也提示著存在潛在的感染[4,6]。歐洲貓病咨詢委員會(Advisory Board on Cat Diseases,ABCD)推薦使用多西環(huán)素[10 mg/(kg·bw·d),口服或5 mg/(kg·bw),每日2次,口服]作為臨床貓嗜血支原體病的首選藥物,通常連續(xù)2～4周[4]。

與單獨發(fā)生IMHA或ITP相比,ES在犬、貓中發(fā)生率極低[6],且診斷出ES的患犬預(yù)后較單獨發(fā)生IMHA或ITP時更差[7-8],這可能與ES患犬更易出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated intravascular coagulation,DIC)相關(guān)。目前尚未發(fā)表過有關(guān)ES患貓的系統(tǒng)性研究,因此尚無公認(rèn)的ES患貓治療手段和預(yù)后數(shù)據(jù)。參考ES患犬的治療思路[9],在使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)用免疫抑制劑(貓可用環(huán)孢素和苯丁酸氮芥等),可快速控制免疫系統(tǒng)對紅細(xì)胞和血小板的破壞,基于本病例患貓存在血液病原感染,并未添加更多的免疫抑制劑。嚴(yán)重血小板減少的動物可考慮給予長春新堿以刺激血小板的再生與釋放[9]。在本病例中,貧血、AST和CK升高、庫姆斯試驗陽性以及超聲下發(fā)現(xiàn)的脾腫大和膽囊壁水腫癥狀均提示IMHA[2,6,10]。盡管未進(jìn)行抗血小板抗體檢測,但患貓在發(fā)病初期表現(xiàn)出的嚴(yán)重血小板減少和凝血不良(出血點、出血斑與胃腸出血)以及后期針對免疫抑制治療的良好反應(yīng)均支持ITP的存在[6,11-12]。本病例患貓使用靜脈注射地塞米松作為初期的免疫抑制治療,目前尚無證據(jù)表明在此類疾病的免疫抑制治療中使用地塞米松優(yōu)于使用潑尼松龍,但是對于不耐受口服藥的患貓可考慮注射地塞米松,以避免因胃腸癥狀而影響口服藥物的吸收[6,10]。

目前鮮有報道貓嗜血支原體感染會引發(fā)血小板減少,提示貓嗜血支原體感染與血小板減少之間可能存在相關(guān)性,仍需要進(jìn)一步研究。