姚全軍， 胡鴻濤， 黎海亮， 郭晨陽， 趙 可， 趙亞楠， 夏威利， 李亞楠

胸壁腫瘤首選的治療方案是手術(shù)切除［1］。 但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，對于復(fù)發(fā)性胸壁腫瘤，再次手術(shù)切除仍然有效［2］。對于復(fù)發(fā)性胸壁腫瘤，再次或多次手術(shù)難以確保胸壁的切除范圍，難以保證術(shù)后胸壁缺損的修復(fù)和胸壁結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，如何修復(fù)胸壁等部位較大缺損也是醫(yī)生面臨的難題之一［3］。 放化療對絕大多數(shù)患者仍然不能達到根治， 對存活率不產(chǎn)生重要影響［4］。 目前對于復(fù)發(fā)性、難治性胸壁腫瘤沒有統(tǒng)一的、有效的治療辦法。本研究旨在探討動脈栓塞聯(lián)合局部消融治療復(fù)發(fā)性、 難治性胸壁腫瘤的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院微創(chuàng)介入科自2016 年9 月至2020 年6 月收治的11 例復(fù)發(fā)性、 難治性胸壁腫瘤患者，其中男8 例，女3 例，年齡36～67 歲。 所有患者均行外科手術(shù)切除，術(shù)后常規(guī)治療后影像學(xué)提示胸壁腫瘤復(fù)發(fā)。其中1 例多形性未分化肉瘤，2 例肉瘤樣癌，2 例惡性間皮瘤，3 例脂肪肉瘤，3 例滑膜肉瘤。 所有患者無嚴(yán)重的心肺功能障礙，可以耐受全身麻醉。 治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者先在DSA 室行動脈造影尋找胸壁腫瘤的供血動脈， 進行超選擇造影加動脈栓塞術(shù)，3～5 d后在CT 室進行CT 引導(dǎo)下局部消融術(shù)，系統(tǒng)治療按術(shù)前方案繼續(xù)進行。

1.2.1 動脈栓塞 在DSA 室（飛利浦Allura FD20C平板DSA），取仰臥位，2%利多卡因5 mL 局部麻醉后，用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入6 F 動脈導(dǎo)管鞘， 經(jīng)動脈導(dǎo)管鞘送入5 F 血管造影導(dǎo)管（Terumo），將導(dǎo)管選入胸壁腫瘤同側(cè)肋間動脈和鎖骨下動脈，行DSA 造影和C 臂CT 確認胸壁腫瘤的供血動脈。 然后使用2.7 F 微導(dǎo)管（RAPIDTHRU，恒瑞醫(yī)藥） 超選入腫瘤供血動脈，DSA 透視下用直徑300～500 μm 聚乙烯醇栓塞微球（恒瑞醫(yī)藥）行動脈栓塞術(shù)， 栓塞終點為胸壁腫瘤供血動脈滯流、胸壁腫瘤染色消失。

1.2.2 消融治療 在CT 治療室，取仰臥位、俯臥位或胸壁腫瘤側(cè)墊高位， 全身麻醉成功后先行CT 掃描，選取穿刺點、穿刺針道、進針角度及深度（以距腫瘤近、血管遠且操作方便為原則，盡可能沿肋骨上緣進針，避開肋間動脈和神經(jīng)）。 常規(guī)消毒、鋪巾，將微波消融針（南京億高）或射頻消融針（綿陽立德）按照設(shè)計的角度、深度穿入至預(yù)定位置（多沿腫瘤長軸穿入，針尖至腫瘤遠端）。 然后重復(fù)掃描，確定針尖位置準(zhǔn)確后，連接微波消融治療儀開始治療（開始功率為30W，持續(xù)時間5～6 min），或連接射頻消融治療儀開始治療（起始功率30W，再緩慢持續(xù)至120W，溫度控制在60～90℃，保持6～12 min）。而且在治療中間斷行CT 掃描觀察病灶變化， 對于大病灶，采用多次進針、多點組合的方式，盡可能使消融范圍覆蓋整個瘤體。 對于直徑≥3 cm 的腫瘤，采用多點穿刺，逐次進行消融治療；對于直徑＜3 cm的腫瘤，采用一次性消融治療。 治療結(jié)束后消融針道，拔除消融針，壓迫2～4 min 后包扎。術(shù)后給予心電監(jiān)護及吸氧24 h。

2 療效評估及隨訪

2.1 影像學(xué)評估

根據(jù)mRECIST 療效評估標(biāo)準(zhǔn)： ①完全緩解（CR），所有靶病灶中腫瘤動脈增強消失；②部分緩解（PR），腫瘤大?。ㄋ邪胁≡罨蛟鰪姴∽兊闹睆街停p少≥30%；③疾病穩(wěn)定（SD），病灶大小改變介于PR 與PD 之間；④疾病進展（PD），腫瘤大小增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。有效率ORR=（CR+PR）例數(shù)/總病例數(shù)。

2.2 疼痛評分

采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估患者術(shù)前、術(shù)后1 和3 個月疼痛情況，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈疼痛。

2.3 隨訪

所有患者消融治療后4～6 周進行影像學(xué)檢查，病情穩(wěn)定后每3 個月進行影像學(xué)檢查，直至出現(xiàn)無法治療的病變進展或患者死亡。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。 正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)間比較采用配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效評價

所有患者均成功實施DSA 引導(dǎo)下動脈栓塞術(shù)，7 例患者9 個病灶首程行CT 引導(dǎo)下射頻消融治療，2 例患者復(fù)發(fā)再次行射頻消融治療。 1 例介入治療過程見圖1。 4 例患者5 個病灶首程行CT 引導(dǎo)下微波消融治療，1 例患者復(fù)發(fā)再次行微波消融治療。所有患者均完成隨訪，中位隨訪時間為18.5 個月。根據(jù)mRECIST 評價標(biāo)準(zhǔn)，6、12、18 個月有效率分別為72.7%（CR 2 例，PR 6 例）、45.5%（CR 1 例，PR 4 例）、18.2%（CR 0 例，PR 2 例），6、12、18 個月總生存率分別為81.8%（9/11）、63.6%（7/11）、27.3%（3/11），見表1。 隨訪率100%，中位隨訪時間為18.5 個月，中位生存期為13.2 個月。

圖1 右胸壁多形性未分化肉瘤二次術(shù)后復(fù)發(fā)介入治療過程

表1 療效評價

3.2 疼痛緩解

11 例患者術(shù)前VAS 評分為（6.78±1.13）分，術(shù)后1 個月為（2.42±1.25）分，術(shù)后3 個月為（1.91±1.24）分?；颊咝g(shù)后1、3 個月VAS 評分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后VAS 評分比較

3.3 并發(fā)癥

3 例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，給予穿刺引流后，胸腔積液消失；2 例患者術(shù)后發(fā)熱，對癥治療后發(fā)熱好轉(zhuǎn)；1 例患者治療后6 個月因呼吸衰竭死亡。

4 討論

胸壁腫瘤是指胸壁深層軟組織以及骨骼組織的腫瘤，多發(fā)生于肋軟骨和胸骨，其有多種病理類型， 其中一半左右的胸壁腫瘤為惡性胸壁腫瘤，按其疾病起源可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床上以原發(fā)性為主；按組織來源可分為胸壁骨骼腫瘤和胸壁軟組織腫瘤， 分別占55%和45%［5］。 大多數(shù)胸壁腫瘤患者以發(fā)現(xiàn)胸壁腫塊和（或）胸部疼痛就診，惡性胸壁腫瘤往往疼痛明顯，生長速度快。

目前手術(shù)切除仍是胸壁腫瘤主要的、有效的治療辦法［6］。胸壁良性腫瘤以局部切除為主，切除后進行軟組織重建，療效確切；惡性胸壁腫瘤多以擴大切除為主，保證足夠的正常切緣［7］。手術(shù)切除包括切除胸壁腫瘤以及受侵犯組織，但是手術(shù)切除術(shù)后胸壁會出現(xiàn)缺損，胸壁的完整性和穩(wěn)定性往往會受到破壞［8］， 較大的骨性胸壁缺損可能會引起胸壁軟化、縱隔擺動以及反常呼吸等，導(dǎo)致肺疝，影響呼吸和循環(huán)功能［9］，而且手術(shù)切除后容易復(fù)發(fā)［2］。周亞娟等［10］認為，對于復(fù)發(fā)性胸壁腫瘤術(shù)后再次復(fù)發(fā)的患者，如果早期給予化療或者放療，可以降低復(fù)發(fā)率，給予足夠的全程化療以及適當(dāng)?shù)姆暖熆赏@得長時間的帶瘤生存期。謝軍偉等［11］認為，對于復(fù)發(fā)性胸壁來源的炎性肌纖維母細胞瘤，盡管屬于低度惡性腫瘤，還是應(yīng)該結(jié)合化療、放療、激素治療。而Hu 等［12］認為，單獨化療或放療并不能有效改善胸壁滑膜肉瘤患者的無進展生存率或整體存活率，而且由于嚴(yán)重的副作用，會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。

動脈化療栓塞和局部消融治療具有微創(chuàng)、安全、有效的特點，已經(jīng)成為原發(fā)性肝癌重要的治療手段［13］，并且已經(jīng)在多種腫瘤的治療中得到了廣泛關(guān)注和應(yīng)用［14-16］。 邢玉慶等［17］介入治療胸壁纖維肉瘤1 例，該患者為手術(shù)及放療后復(fù)發(fā)的巨大軟組織纖維肉瘤，因全身化療對巨大腫塊療效差，遂行選擇動脈灌注栓塞術(shù)，經(jīng)過6 個周期的動脈介入灌注栓塞術(shù)，取得了較好療效。 杜學(xué)明［18］利用動脈介入栓塞治療巨大乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)1 例患者，也取得了較好的療效，并認為采用經(jīng)內(nèi)乳動脈介入栓塞術(shù)加化療介入灌注術(shù)的個性化治療方案，同時阻斷了腫瘤血供，避免了大出血的危險。

胸壁腫瘤的血供較復(fù)雜， 主要由肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈及鎖骨下動脈等分支構(gòu)成，怎樣準(zhǔn)確找到胸壁腫瘤的供血動脈并進行動脈栓塞是治療的關(guān)鍵。 應(yīng)用C 臂CT 技術(shù)可提高腫瘤供血動脈的檢出率［13］。本研究的11 例患者均進行了DSA 和C 臂CT檢查， 所有患者均找到了腫瘤主要的供血動脈，之后行精細動脈栓塞。 栓塞劑的使用是胸壁腫瘤動脈栓塞的另一關(guān)鍵因素。 碘化油為液體栓塞劑，顆粒較小， 可通過周圍細小動脈進入腫瘤周邊血管，引起正常組織的損傷， 血流沖刷也會出現(xiàn)碘化油流失；明膠海綿為可吸收固體栓塞劑，大小不易控制、術(shù)中會堵塞血管、術(shù)后吸收后可發(fā)生再通；栓塞微球為不可吸收固體栓塞劑，可塑性好，加壓注射可變形［13］。 我們已有栓塞微球栓塞治療中晚期賁門癌的經(jīng)驗［19］，本研究借鑒前期臨床經(jīng)驗，使用直徑適中的栓塞微球進行動脈栓塞，既保證了動脈栓塞的療效，又避免了末梢血管壞死引起局部皮膚、胸壁等正常組織損傷。

局部消融治療不依賴腫瘤的病理類型和血供情況，已經(jīng)應(yīng)用于胸壁腫瘤的治療［20-21］。黃金華等［22］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，對無手術(shù)適應(yīng)證以及術(shù)后、放化療后有殘留、 復(fù)發(fā)的侵犯胸膜或胸壁的惡性腫瘤患者，CT 引導(dǎo)下無水乙醇消融治療是一種很好的治療選擇。 王猛等［23］研究認為對于無法耐受外科手術(shù)、無手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)后復(fù)發(fā)、放化療后殘留或復(fù)發(fā)的侵犯胸壁或胸膜的惡性腫瘤患者，氬氦刀冷凍消融術(shù)是一種很好的治療選擇。 本研究采用的是熱消融治療，治療過程中腫瘤組織內(nèi)局部溫度在數(shù)分鐘內(nèi)可高達70℃以上，從而使腫瘤細胞發(fā)生凝固性壞死及不可逆變性壞死， 而周圍正常組織極少或不受損傷。 同時，有報道顯示熱消融可能會引起多種腫瘤相關(guān)抗原的釋放， 誘導(dǎo)特定的抗腫瘤免疫效應(yīng)，產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答［24］。

動脈栓塞聯(lián)合局部消融治療可揚長避短， 在原發(fā)性肝癌的治療中獲得了廣泛應(yīng)用［25］。 對復(fù)發(fā)性、難治性胸壁腫瘤采用單純的動脈栓塞或局部消融具有一定的局限性，兩者聯(lián)合具有以下優(yōu)點：①動脈栓塞切斷了腫瘤的主要營養(yǎng)血供，使腫瘤壞死的同時也大大降低了局部消融治療的出血風(fēng)險， 本研究11 例患者未發(fā)生大出血并發(fā)癥；②動脈栓塞后阻斷了胸壁腫瘤及其周圍血供，有利于消融過程中熱量的傳導(dǎo)和分布，提高了消融的效率；③消融治療可消滅動脈栓塞后腫瘤周邊殘余病灶或不宜動脈栓塞的病灶；④動脈栓塞可治療微小的或潛在復(fù)發(fā)的胸壁病灶。

胸壁腫瘤常常侵犯胸壁或胸膜， 壓迫局部神經(jīng)，引起局部劇烈疼痛。 動脈栓塞后腫瘤縮小，可減輕局部神經(jīng)壓迫，減輕疼痛癥狀。 消融治療不僅可減輕腫瘤對局部神經(jīng)的壓迫，而且破壞了局部周圍神經(jīng)，有效治療局部疼痛［26-27］。本研究治療有效率高達72.7%，隨著腫瘤的控制，患者疼痛VAS 評分均明顯下降。

動脈栓塞聯(lián)合局部消融治療的主要并發(fā)癥為胸腔積液和發(fā)熱，與相關(guān)研究結(jié)果一致［23］。 胸腔積液可能與治療后壁層胸膜損傷有關(guān)，部分可自行吸收，如果合并胸悶、氣短等癥狀，需要穿刺引流。 本研究3 例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，給予穿刺引流后胸腔積液消失。 發(fā)熱可能與治療后局部組織壞死吸收有關(guān)，大多在38°左右，不伴發(fā)寒戰(zhàn)，一般無需特殊處理。 本研究2 例患者術(shù)后發(fā)熱，無寒戰(zhàn)癥狀，給予退熱治療后發(fā)熱好轉(zhuǎn)。

綜上所述， 動脈栓塞聯(lián)合局部消融治療復(fù)發(fā)性、難治性胸壁腫瘤是安全、有效的辦法，在增加療效的同時，并不增加并發(fā)癥，值得臨床推廣。