李攀峰， 李曉健， 王國(guó)權(quán)， 張松坡， 牛 浩， 翟水亭

嚴(yán)重肢體缺血（critical limb ischemia，CLI）可顯著增加患者的截肢率和死亡率［1］，而膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥則是導(dǎo)致CLI 的重要原因。 目前經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)（balloon angioplasty，BA）已成為膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要治療方法［2］，但它也存在術(shù)中夾層、殘余狹窄及術(shù)后再狹窄率高等問(wèn)題［3-4］。準(zhǔn)分子激光輔助球囊血管成形術(shù)（laser-assisted balloon angioplasty，LABA）可在一定程度上提高慢性閉塞性病變的開(kāi)通率，同時(shí)降低殘余狹窄、術(shù)后再狹窄的發(fā)生率［5］。 已有研究顯示，LABA 在股腘動(dòng)脈硬化閉塞及支架內(nèi)再狹窄病變的治療中取得了良好療效［6-7］，而LABA 治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的研究國(guó)內(nèi)報(bào)道較少， 且多以病例分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，缺乏對(duì)照性臨床研究。 本研究通過(guò)回顧性分析我院采用LABA 治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥合并CLI 患者的臨床資料， 并設(shè)立對(duì)照組， 進(jìn)一步探討LABA治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019 年1 月至2021 年12 月在阜外華中心血管病醫(yī)院接受LABA 或單純BA 治療的膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的臨床資料， 按手術(shù)方式分為L(zhǎng)ABA 組和單純BA 組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT 血管成像檢查明確血管為慢性閉塞性病變；②存在嚴(yán)重肢體缺血癥狀，Rutherford 分級(jí)4～6 級(jí)； ③膝下動(dòng)脈病變既往未接受手術(shù)干預(yù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢動(dòng)脈急性血栓形成、血栓栓塞、血栓閉塞性脈管炎或血管炎性病變；②靶血管遠(yuǎn)端無(wú)流出道；③無(wú)隨訪資料者。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路，DSA 造影明確病變情況，根據(jù)缺血性疼痛和潰瘍壞死病變的區(qū)域選擇靶病變血管，膝下3 支血管病變時(shí)至少開(kāi)通1 支通向足部的血管［1，8］。 應(yīng)用V-18 導(dǎo)絲（波士頓科學(xué)公司，美國(guó)）配合SEEKER 支持導(dǎo)管（BD 公司，美國(guó)）開(kāi)通閉塞段病變，如果順行無(wú)法開(kāi)通，則穿刺靶血管遠(yuǎn)端流出道逆行開(kāi)通。 單純BA 組患者在開(kāi)通血管后依次引入直徑為2 mm、2.5 mm、3 mm 的普通球囊導(dǎo)管對(duì)靶病變進(jìn)行序貫擴(kuò)張。 LABA 組患者在開(kāi)通病變后交換0.014 英寸導(dǎo)絲（ASAHI 公司，日本），沿導(dǎo)絲引入直徑為1.4 mm 的Turbo-Elite 激光光纖導(dǎo)管（Spectranetics 公司，美國(guó)），連接CVX-300 型氯化氙準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)（Spectranetics 公司，美國(guó)），脈沖頻率40～60 Hz，能量密度40～60 mJ/mm2，以1 mm/s的速度推送激光導(dǎo)管自靶病變近心端向遠(yuǎn)心端進(jìn)行激光消蝕治療，再依次引入直徑為2 mm、2.5 mm、3 mm 的普通球囊導(dǎo)管對(duì)靶病變進(jìn)行序貫擴(kuò)張。 最后均進(jìn)行DSA 造影復(fù)查，評(píng)估有無(wú)殘余狹窄、血管夾層、遠(yuǎn)端栓塞、血管穿孔等情況。 出現(xiàn)限流性?shī)A層時(shí)行補(bǔ)救性支架置入，出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞時(shí)行導(dǎo)管抽栓或溶栓治療。

1.3 藥物治療

術(shù)前不少于3 d 進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板聚集治療（阿司匹林腸溶片100 mg/d+氯吡格雷片75 mg/d），術(shù)中靜脈推注肝素鈉注射液（60～80 U/kg）抗凝，術(shù)后不少于3 個(gè)月雙聯(lián)抗血小板聚集治療，此后長(zhǎng)期單抗血小板聚集治療（阿司匹林腸溶片100 mg/d 或氯吡格雷片75 mg/d）。同時(shí)積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病。

1.4 隨訪

在術(shù)后3、6、9、12 個(gè)月通過(guò)電話(huà)及門(mén)診的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，此后每6 個(gè)月隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括病史和體格檢查、臨床癥狀改善情況、踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）測(cè)定、靶血管彩色多普勒超聲或CT 血管成像檢查， 隨訪截止時(shí)間為2022 年12 月31 日。

1.5 觀察指標(biāo)及定義

主要結(jié)局指標(biāo)：免于截肢生存率。 次要結(jié)局指標(biāo)：靶血管一期通暢率、臨床癥狀持續(xù)改善率。 其他觀察指標(biāo)： 技術(shù)成功率、 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、ABI。 技術(shù)成功：靶病變治療后殘余狹窄＜30%。 一期通暢： 術(shù)后未再干預(yù)的情況下， 靶血管狹窄程度＜50%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究共納入72 例患者合計(jì)109 條病變血管，其中LABA 組32 例患者共47 條病變血管，單純BA 組40 例患者共62 條病變血管。 兩組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 圍手術(shù)期結(jié)果

LABA 組技術(shù)成功率高于單純BA 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。 兩組均未發(fā)生術(shù)中靶血管穿孔、手術(shù)相關(guān)的截肢及死亡事件，在靶血管夾層、遠(yuǎn)端栓塞、補(bǔ)救性支架置入等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。 LABA 組4 例患者術(shù)中出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞， 經(jīng)導(dǎo)管抽栓及溶栓治療，2 例血流恢復(fù)良好， 另外2 例血流恢復(fù)欠佳；單純BA 組3 例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞， 經(jīng)導(dǎo)管抽栓及溶栓治療后，1 例血流恢復(fù)良好，2 例血流恢復(fù)欠佳。LABA 組5 例患者出現(xiàn)靶血管夾層， 其中1 例進(jìn)行了補(bǔ)救性支架置入； 單純BA 組9 例患者出現(xiàn)靶血管夾層，其中3 例進(jìn)行了補(bǔ)救性支架置入。

表2 圍手術(shù)期結(jié)果比較［n（%）］

兩組患者術(shù)前ABI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后ABI 均較術(shù)前有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 LABA 組術(shù)后ABI、 術(shù)后ABI較術(shù)前提高值均高于單純BA 組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者ABI 比較

2.3 隨訪結(jié)果

兩組患者術(shù)后臨床癥狀即時(shí)改善率比較（LABA 組93.8% vs 單純BA 組90%）， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 LABA 組術(shù)后24 個(gè)月臨床癥狀持續(xù)改善率高于單純BA 組（81.3% vs 57.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank P=0.019），見(jiàn)圖1。LABA 組術(shù)后24 個(gè)月靶血管一期通暢率高于單純BA 組（72.3%vs 54.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank P=0.021），見(jiàn)圖2。兩組患者術(shù)后24 個(gè)月免于截肢生存率比較（LABA 組90.6% vs 單純BA 組82.5%）， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank P=0.300），見(jiàn)圖3。

圖1 臨床癥狀持續(xù)改善率（Kaplan-Meier 生存曲線）

圖2 靶血管一期通暢率（Kaplan-Meier 生存曲線）

圖3 免于截肢生存率（Kaplan-Meier 生存曲線）

3 討論

CLI 患者的膝下動(dòng)脈病變以多支血管、 多平面慢性閉塞性病變?yōu)橹?，而且長(zhǎng)節(jié)段、彌漫性及不同程度鈣化的病變較為常見(jiàn)［8］，使得臨床治療難度較大。 近年來(lái)BA 已成為膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要治療辦法，但仍然存在病變開(kāi)通難度大，容易出現(xiàn)夾層、遠(yuǎn)端栓塞、殘余狹窄及術(shù)后再狹窄等問(wèn)題［9］。Schmidt 等［10］的臨床研究顯示膝下動(dòng)脈病變BA 術(shù)后，3 個(gè)月再狹窄率為31.2%，再閉塞率高達(dá)37.6%。Mustapha 等［11］的Meta 分析納入了52 項(xiàng)BA 治療膝下動(dòng)脈病變的臨床研究結(jié)果顯示，1 年的一期通暢率僅為63.1%，重復(fù)血運(yùn)重建高達(dá)18.2%，大面積截肢和全因死亡率分別為14.9%、15.1%。 可見(jiàn)BA 對(duì)膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療效果并不理想。

近年來(lái)引入國(guó)內(nèi)的準(zhǔn)分子激光血管成形術(shù)（ELA）通過(guò)光化學(xué)及光機(jī)械作用，消蝕血管內(nèi)斑塊和增生組織，獲得有效管腔達(dá)到減容的效果，并能增加慢性閉塞性病變的開(kāi)通率， 降低殘余狹窄、夾層和補(bǔ)救性支架置入率［6］。 2013 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在實(shí)踐指南中提出，當(dāng)單純BA 治療不理想或失敗時(shí)， 支持使用準(zhǔn)分子激光或其他治療方式輔助血管成形治療股腘動(dòng)脈或膝下動(dòng)脈病變［12］。 目前LABA 已在股腘動(dòng)脈硬化閉塞及支架內(nèi)再狹窄病變的治療中取得了良好療效。研究顯示LABA 治療股腘動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的效果明顯優(yōu)于單純BA，手術(shù)成功率更高，6 個(gè)月靶病變血管重建率（TLR）更低，而且手術(shù)并發(fā)癥明顯減少［7］。

膝下動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和病變特點(diǎn)與股腘動(dòng)脈有明顯不同，血管管徑更小，斑塊鈣化更為普遍，在球囊擴(kuò)張時(shí)更容易出現(xiàn)彈性回縮和夾層，同時(shí)也限制了支架的應(yīng)用。對(duì)于這類(lèi)病變，LABA 能否取得更好的治療效果呢？ Singh 等［13］的研究顯示了LABA治療復(fù)雜的腘動(dòng)脈及膝下血管病變所致CLI 的有效性、安全性?xún)?yōu)于單純BA。 Zhou 等［14］的Meta 分析納入了6 項(xiàng)LABA 治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞性病變的臨床研究結(jié)果顯示，與單純BA 相比，LABA 顯著提高了術(shù)后一期通暢率，并有效降低了TLR，但是無(wú)法提高患者的保肢率。 另外Kokkindis 等［15］的回顧性研究顯示，LABA 治療CLI 患者的膝下動(dòng)脈病變是安全、有效的，與單純BA 相比，1 年和2 年的TLR 及保肢率并無(wú)差別。 但是這項(xiàng)研究中兩組患者病變復(fù)雜程度并不相同，LABA 組患者的病變更為復(fù)雜，這可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果存在較大偏倚。

國(guó)內(nèi)針對(duì)LABA 治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床研究較少，目前已報(bào)道的短期療效較好。 李揚(yáng)等［16］回顧性分析了LABA 治療21 例膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床資料，研究結(jié)果顯示術(shù)后臨床癥狀均較術(shù)前改善，3 個(gè)月通暢率為86.7%，6 個(gè)月通暢率仍可達(dá)80.0%。 周思遠(yuǎn)等［17］應(yīng)用ELA 選擇性聯(lián)合BA 或支架治療11 例糖尿病足膝下動(dòng)脈病變患者，手術(shù)均取得成功，3 個(gè)月TLR 和潰瘍愈合率分別為8.3%、41.7%。 同樣唐加熱克等［18］采用ELA 治療36 例糖尿病足膝下動(dòng)脈病變患者，術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月保肢率分別為82.5%、77.5%。 但這些國(guó)內(nèi)研究主要為單中心病例分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，病例數(shù)較少，缺乏對(duì)照研究及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。

本研究對(duì)比分析了LABA 和單純BA 治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥合并CLI 的手術(shù)安全性及中期臨床療效，結(jié)果顯示LABA 與單純BA 相比，并不增加術(shù)中靶血管穿孔、夾層、遠(yuǎn)端栓塞、補(bǔ)救性支架置入及手術(shù)相關(guān)的截肢和死亡事件（均P＞0.05），顯示出了LABA 的安全性。 另外LABA 組的技術(shù)成功率、術(shù)后ABI、術(shù)后ABI 較術(shù)前提高值、24 個(gè)月臨床癥狀持續(xù)改善率及靶血管一期通暢率均優(yōu)于單純BA 組（均P＜0.05），取得了不錯(cuò)的中期療效。 考慮主要原因還是LABA 術(shù)中應(yīng)用的準(zhǔn)分子激光消蝕了部分斑塊組織，擴(kuò)大了管腔并降低了球囊擴(kuò)張后彈性回縮。 但遺憾的是，LABA 并未明顯降低術(shù)后24 個(gè)月免于截肢生存率（LABA 組90.6% vs 單純BA 組82.5%，P＞0.05）， 這也與國(guó)外研究報(bào)道的結(jié)果相一致［14-15］。

綜上，LABA 作為一種減容方法，治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥合并CLI 的安全性高， 中期療效良好，能有效地改善患者臨床癥狀， 提高一期通暢率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。 但是本研究?jī)H為單中心回顧性研究，且樣本量不大，仍存在一定的局限性，其長(zhǎng)期療效更有待多中心、大樣本、前瞻性的臨床對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。