張卿，張攀，侯敏，幸海燕（中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心藥劑科，重慶 400042）

肝臟是人體糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的中樞器官，嚴(yán)重的肝臟損害和功能下降導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)和代謝紊亂[1]，肝癌患者可出現(xiàn)復(fù)雜的營(yíng)養(yǎng)代謝改變，甚至營(yíng)養(yǎng)不良。因此，肝癌的治療，除了積極針對(duì)相關(guān)病因治療、對(duì)癥治療外，合理的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于提高患者生命質(zhì)量、改善患者長(zhǎng)期預(yù)后至關(guān)重要。本文結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將營(yíng)養(yǎng)藥師、駐科藥師和審方藥師的“藥師聯(lián)動(dòng)”模式用于一例膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶高的肝癌合并梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的干預(yù)和隨訪，并探討該模式對(duì)改善患者肝功能和提高營(yíng)養(yǎng)治療有效性的作用，旨在為臨床工作提供有益的經(jīng)驗(yàn)與參考。

1 病史摘要

患者，男，57歲，63 kg，165 cm。20余天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢，偶伴有右上腹部隱痛，至外院就診行腹部MR增強(qiáng)提示：肝總管管壁增厚，肝左葉團(tuán)片狀異常信號(hào)，考慮膽管細(xì)胞癌可能，高位膽道梗阻。為求進(jìn)一步治療至我院就診，以“梗阻性黃疸：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌？” 于2022年3月22日收入肝膽外科?；颊咦园l(fā)病以來精神食欲睡眠均稍差，體重減輕約7 kg，大便每日3～4次。

2 治療過程及腸外營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整

患者入院后查體：右上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩痛（＋）。入院腹部增強(qiáng)CT示：肝Ⅳ段近肝門部占位性病變，考慮膽管細(xì)胞癌可能性大。查肝功能示：總蛋白56.1 g·L-1↓、白蛋白30.3 g·L-1↓、前白蛋白71.3 mg·L-1↓、總膽紅素261.6 μmol·L-1↑、直接膽紅素135.7 μmol·L-1↑、間接膽紅素125.9 μmol·L-1↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）436.1 U·L-1↑、堿性磷酸酶（ALP）1745 U·L-1↑。尿常規(guī)：膽紅素＋＋＋↑、潛血＋＋↑。入院后予以保肝等對(duì)癥治療。

完善各項(xiàng)檢查后，于3月28日在全麻下行左半肝切除術(shù)＋肝門部膽管成形＋膽腸吻合術(shù)＋膽囊切除。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)4 h 45 min，術(shù)后進(jìn)行抗感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

營(yíng)養(yǎng)支持治療過程為：術(shù)后第1日（3月29日）啟用含三種脂肪乳的腸外營(yíng)養(yǎng)方案1，具體方案見表1。審方藥師發(fā)現(xiàn)該腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑中脂肪乳用量過大，遂聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)藥師查看病歷協(xié)助審核醫(yī)囑。營(yíng)養(yǎng)藥師查看病歷后考慮脂肪乳用量過大且品種選擇不當(dāng)，將意見反饋給駐科藥師，聯(lián)系臨床醫(yī)師減少脂肪乳用量和停用長(zhǎng)鏈脂肪乳，并增加氨基酸用量，實(shí)際調(diào)整為方案2，同時(shí)反饋給審方藥師根據(jù)調(diào)整后醫(yī)囑再行配制。

表1 腸外營(yíng)養(yǎng)方案

后續(xù)治療過程中，藥師持續(xù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)。術(shù)后第3日患者已排氣，營(yíng)養(yǎng)藥師查看方案2考慮氨基酸存在重復(fù)用藥和品種選擇不當(dāng)?shù)膯栴}，所以再次將意見反饋給駐科藥師，聯(lián)系臨床醫(yī)師進(jìn)一步調(diào)整為方案3。

術(shù)后第4日患者排便，駐科藥師監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)該患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均較前明顯好轉(zhuǎn)，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)也有所升高，并將結(jié)果反饋給營(yíng)養(yǎng)藥師，營(yíng)養(yǎng)藥師建議患者應(yīng)盡早嘗試流質(zhì)飲食。術(shù)后第5日患者停用腸外營(yíng)養(yǎng)，開始流質(zhì)飲食。術(shù)后第6日和第15日復(fù)查肝功能較前均明顯改善。術(shù)后第19日，患者病情穩(wěn)定，予以出院。患者術(shù)后病理結(jié)果示：中分化膽管細(xì)胞癌，癌組織侵犯肝臟被膜并累及周圍脂肪組織，可見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯，病理AJCC分期pT2Nx。患者住院期間腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案更換詳情見表1，相關(guān)參數(shù)見表2，肝功能及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化見表3。

表2 腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)參數(shù)

表3 肝功能及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

3 分析與討論

3.1 “藥師聯(lián)動(dòng)”模式在藥學(xué)服務(wù)中的價(jià)值

處方前置審核系統(tǒng)是一種智能化的處方質(zhì)量管理體系，但由于計(jì)算機(jī)程序化特點(diǎn)，常出現(xiàn)假陽(yáng)性、假陰性處方情況，故我院采取“處方前置審核系統(tǒng)＋審方藥師”的審核模式，以補(bǔ)充系統(tǒng)的漏洞。但審方藥師缺乏臨床思維，審方過程中往往難以實(shí)現(xiàn)基于患者病情開展個(gè)體化審方。相較而言，駐科藥師具備充足的時(shí)間深入臨床，在所駐科室的臨床工作參與度比其他藥師更高。而營(yíng)養(yǎng)藥師能發(fā)揮其自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)臨床醫(yī)師和駐科藥師對(duì)?？朴盟幨煜さ珜?duì)營(yíng)養(yǎng)藥物相關(guān)知識(shí)及進(jìn)展了解不夠等不足，其通過營(yíng)養(yǎng)用藥干預(yù)、個(gè)體化用藥指導(dǎo)等方式可切實(shí)提高住院患者的用藥安全性和有效性。但目前營(yíng)養(yǎng)藥師配備嚴(yán)重不足，難以滿足全院營(yíng)養(yǎng)藥物的相關(guān)咨詢與會(huì)診、隨訪和監(jiān)護(hù)等方面的實(shí)際需求。

因此，基于前置審方工作的任務(wù)要求以及臨床診療過程對(duì)藥學(xué)服務(wù)的迫切需求，我院進(jìn)一步探索開展?fàn)I養(yǎng)支持治療的“藥師聯(lián)動(dòng)”。營(yíng)養(yǎng)藥師既要不斷提升專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，為臨床提供營(yíng)養(yǎng)藥物最新信息和使用建議，又要建立與其他駐科藥師和審方藥師的協(xié)作，從而組成監(jiān)護(hù)和治療團(tuán)隊(duì)。審方藥師可以成為發(fā)現(xiàn)和阻斷營(yíng)養(yǎng)藥物問題處方的第一道防線，駐科藥師可以成為營(yíng)養(yǎng)藥師跟臨床診療團(tuán)隊(duì)的橋梁，使臨床科室與營(yíng)養(yǎng)藥師更好地溝通營(yíng)養(yǎng)藥物問題處方開具的原因并解決。因此，“藥師聯(lián)動(dòng)”可進(jìn)一步完善我院的臨床藥學(xué)專科協(xié)作模式，切實(shí)提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和效率。

3.2 肝癌患者營(yíng)養(yǎng)支持治療原則

肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療目的是通過恰當(dāng)有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)或其他治療的耐受能力，減少治療過程中并發(fā)癥。因此入院對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查尤為重要，該患者NRS2002評(píng)分5分，為重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，可在術(shù)前給予7～14 d營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)后行手術(shù)治療[2]。該患者術(shù)后才開始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，啟動(dòng)時(shí)機(jī)過晚。而且肝切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療提倡“先腸內(nèi)、后腸外、腸內(nèi)不足腸外補(bǔ)”，因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)腸道屏障功能，防止腸道細(xì)菌易位[3]。該患者術(shù)后立即啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)支持方式欠合理，術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)食水，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需求時(shí)再通過腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

3.3 肝癌患者術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整分析

3.3.1 脂肪乳的用量和品種調(diào)整 該患者術(shù)后第1日復(fù)查膽紅素較高，但給予的初始腸外營(yíng)養(yǎng)方案中包含三種脂肪乳，分別為：ω-3魚油脂肪乳100 mL、20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳500 mL、脂肪乳氨基酸（18）250 mL＋750 mL，脂肪乳用量高達(dá)160 g [2.54 g/（kg·d）]。審方藥師發(fā)現(xiàn)該醫(yī)囑中脂肪乳用量過大，遂聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)藥師查看病歷協(xié)助審核醫(yī)囑。營(yíng)養(yǎng)藥師查看后發(fā)現(xiàn)該處方糖脂比0.61∶1，而且其中脂肪乳氨基酸（18）含有的是長(zhǎng)鏈脂肪乳。營(yíng)養(yǎng)藥師認(rèn)為含長(zhǎng)鏈和中鏈的混合乳劑比單純長(zhǎng)鏈的乳劑對(duì)患者血脂代謝與膽紅素水平的影響更小。但仍要注意控制脂肪乳劑用量一般不超過1 g/（kg·d）[4]。指南[5]中也明確指出，長(zhǎng)鏈脂肪乳的長(zhǎng)期輸注可能導(dǎo)致肝損傷和膽汁淤積，建議終末期肝病患者應(yīng)用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳。因此，營(yíng)養(yǎng)藥師將意見反饋給駐科藥師，聯(lián)系臨床醫(yī)師建議調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)方案。調(diào)整后的方案2脂肪由160 g減少為60 g [0.95 g/（kg·d）]，且未再使用含有長(zhǎng)鏈脂肪乳的品種。更換方案2 d后復(fù)查肝功能示：總膽紅素114.1 μmol·L-1↑，直接膽紅素52.0 μmol·L-1↑，間接膽紅素62.1 μmol·L-1↑，ALT 352.6 U·L-1↑，AST 145.1 U·L-1↑，各項(xiàng)指標(biāo)均較前明顯好轉(zhuǎn)。患者調(diào)整為方案3使用4 d后停用腸外營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)流質(zhì)飲食?；颊叱鲈呵坝?月14日復(fù)查肝功能示：總膽紅素68.5 μmol·L-1↑，直接膽紅素30.8 μmol·L-1↑，間接膽紅素37.7 μmol·L-1↑，ALT 36.5 U·L-1，AST 33.8 U·L-1，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。

魚油脂肪乳劑是臨床上一種常用的治療型脂肪乳劑，主要生理作用是調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)和減輕免疫抑制[6]。國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)魚油脂肪乳劑作為腸外營(yíng)養(yǎng)中的重要組成部分，可改善外科和重癥等患者的臨床結(jié)局[7-8]。還有研究表明，與大豆油比較，魚油脂肪乳劑具有更好的肝臟保護(hù)作用，手術(shù)患者腸外營(yíng)養(yǎng)中添加魚油脂肪乳劑可顯著改善肝功能[9]。多項(xiàng)研究表明魚油脂肪乳劑有逆轉(zhuǎn)膽汁淤積的功效[10]，所以藥師團(tuán)隊(duì)認(rèn)為該患者可以繼續(xù)使用魚油脂肪乳搭配中/長(zhǎng)鏈脂肪乳供能。

3.3.2 氨基酸的用量和品種調(diào)整 該患者術(shù)后第1日復(fù)查白蛋白較低、轉(zhuǎn)氨酶較高。給予初始腸外營(yíng)養(yǎng)方案中包含平衡氨基酸37.5 g和丙氨酰谷氨酰胺10 g，提供氨基酸僅0.75 g/（kg·d），遠(yuǎn)低于指南推薦的穩(wěn)定期肝癌患者建議的蛋白質(zhì)攝入1.2～1.5 g/（kg·d）[1]。因此營(yíng)養(yǎng)藥師將意見反饋給駐科藥師，聯(lián)系臨床醫(yī)師建議增加氨基酸的用量。更改后的方案2使用復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液750 mL 和丙氨酰谷氨酰胺10 g，增加氨基酸的用量到110.5 g [1.75 g/（kg·d）]。營(yíng)養(yǎng)藥師認(rèn)為首先氨基酸的用量超過了推薦的1.5 g/（kg·d）的上限，存在氨基酸用量過多導(dǎo)致熱氮比偏低的問題。其次復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液中已含有谷氨酰胺，但是谷氨酰胺占氨基酸總量不應(yīng)超過20%，所以谷氨酰胺占比偏大。此外，以富含支鏈氨基酸（BCAA）的復(fù)方氨基酸制劑作為氮源，將有助于減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)，調(diào)整血漿支鏈氨基酸/芳香氨基酸（BCAA/AAA）比例，防止肝性腦病[4]。因此，營(yíng)養(yǎng)藥師建議適當(dāng)減少氨基酸用量，并更換氨基酸品種。3月31日臨床考慮患者總蛋白等指標(biāo)較低，采納部分意見，方案3更改為10%復(fù)方氨基酸注射液（20AA）1000 mL 和丙氨酰谷氨酰胺10 g。更換方案4 d后停用腸外營(yíng)養(yǎng)，4月3日復(fù)查總蛋白62.8 g·L-1↓，白蛋白33.7 g·L-1↓，前白蛋白85.7 mg·L-1↓，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較前有所好轉(zhuǎn)。復(fù)查肝功能示：ALT 170.5 U·L-1↑，AST 77.8 U·L-1↑，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)?；颊?月3日停用腸外營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)流質(zhì)飲食。患者出院前于4月14日復(fù)查總蛋白63.0 g·L-1↓，前白蛋白100.6 mg·L-1↓，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較前有所好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能各項(xiàng)指標(biāo)也進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

肝切除術(shù)是肝癌最主要的根治性治療手段，其手術(shù)死亡率雖已下降至5%以下，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然高達(dá)15%～50%，如何進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是目前亟待解決的臨床問題[11]。部分患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肝損傷。因此，應(yīng)高度重視肝切除術(shù)后肝功能的監(jiān)測(cè)和護(hù)肝治療。除了根據(jù)病因進(jìn)行腫瘤規(guī)范化治療，營(yíng)養(yǎng)支持也至關(guān)重要。肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)50%～90%[1]。肝損傷及功能下降導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以及維生素和微量元素等代謝異常。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)代謝異常進(jìn)一步加重肝損傷，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。因此，藥師應(yīng)重視會(huì)影響該類患者預(yù)后的營(yíng)養(yǎng)藥物選擇、用法用量以及輸液速度等?！八帋熉?lián)動(dòng)”模式可取長(zhǎng)補(bǔ)短，既發(fā)揮了營(yíng)養(yǎng)藥師有系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí)的優(yōu)勢(shì)，又運(yùn)用了駐科藥師可以及時(shí)監(jiān)護(hù)患者和跟臨床醫(yī)師溝通的“橋梁”作用和審方藥師的“第一道防線”作用，進(jìn)一步保證營(yíng)養(yǎng)用藥的安全性及有效性，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。