岑霞，饒瑩，李英芝

江西省九江市柴桑區(qū)中醫(yī)院 （江西九江 332100）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是臨床治療膽囊疾病的重要手段，具有損傷較小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。然而，該手術(shù)屬于應(yīng)激源，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理或（和）生理應(yīng)激，進(jìn)而對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。因此，在圍手術(shù)期予以患者積極有效的護(hù)理干預(yù)，可降低創(chuàng)傷應(yīng)激程度，對(duì)促進(jìn)LC 患者術(shù)后康復(fù)具有極其重要的意義。常規(guī)護(hù)理重視對(duì)疾病本身的護(hù)理，而忽視了患者心理、家庭及社會(huì)支持等因素對(duì)疾病康復(fù)的影響作用，護(hù)理效果并不理想。多維危機(jī)控制護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，主要是通過(guò)對(duì)患者生理、心理、并發(fā)癥與家庭危機(jī)等實(shí)施干預(yù)提升護(hù)理，具有全面性的特點(diǎn)，其效果已在多種外科手術(shù)中獲得證實(shí)[2]。遠(yuǎn)紅外線治療儀屬于康復(fù)理療儀器，主要是通過(guò)熱效應(yīng)及非熱效應(yīng)加快血液循環(huán)與新陳代謝，有助于加快疾病的康復(fù)[3]。目前，臨床關(guān)于遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合多維危機(jī)控制護(hù)理的研究報(bào)道較少。鑒于此，本研究旨在探討遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合多維危機(jī)控制護(hù)理對(duì)LC 患者康復(fù)進(jìn)程及術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年12 月我院收治的60 例LC 患者，以電腦編號(hào)隨機(jī)法將其分為觀察組及對(duì)照組，每組30 例。觀察組男19 例，女11 例；年齡27～58 歲，平均（40.93±7.38）歲；病程1～5 年，平均（2.71±0.34）年。對(duì)照組男18 例，女12 例；年齡25～59 歲，平均（41.02±7.40）歲；病程1～5 年，平均（2.73±0.35）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔押炌鈺?shū)，該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)：2023-01 號(hào)）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均行LC 治療；年齡＞18 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志異常；合并心理疾?。话橛兄卮蟾腥?、免疫性疾病或惡性病變；凝血系統(tǒng)異常；心、腎、肺等臟器功能?chē)?yán)重受損。

1.2 方法

對(duì)照組開(kāi)展多維危機(jī)控制護(hù)理。（1）心理危機(jī)干預(yù)：積極主動(dòng)與患者交流，了解其心理狀況，并予以針對(duì)性心理疏導(dǎo)及足夠的支持和鼓勵(lì)；解答患者疑惑，并與其分享既往成功案例，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）手術(shù)危機(jī)干預(yù)：術(shù)前，為患者詳細(xì)講解手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過(guò)程、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)等，幫助其正確認(rèn)識(shí)手術(shù)；術(shù)中，完善保暖干預(yù)，如調(diào)節(jié)室溫（22～26℃），適當(dāng)加溫腹腔沖洗液、補(bǔ)液等；術(shù)后，輕柔包扎切口，保證傷口包扎松緊適宜，針對(duì)無(wú)法耐受疼痛者遵醫(yī)囑予以止痛措施或藥物干預(yù)；術(shù)后2 h，指導(dǎo)患者開(kāi)始進(jìn)行床上活動(dòng)；術(shù)后6～8 h，協(xié)助患者開(kāi)始進(jìn)行下床活動(dòng)；術(shù)后1 d 內(nèi)予以流食，并逐漸過(guò)渡為正常飲食。（3）并發(fā)癥危機(jī)干預(yù)：每天定時(shí)觀察切口狀況，3 次/d 為宜，一旦發(fā)生敷料有滲出或（和）污染應(yīng)及時(shí)更換；嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則完成尿管置入，并定期維護(hù)尿道，告知患者多飲水；定時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背，并指導(dǎo)其掌握正確的咳嗽方式；維持病房環(huán)境的清潔衛(wèi)生，定時(shí)按摩腹部與雙下肢，并予以適量止吐藥物。（4）家庭與社會(huì)支持危機(jī)干預(yù)：針對(duì)患者家屬及其相關(guān)社會(huì)人員開(kāi)展健康宣教，告知術(shù)后注意事項(xiàng)及家庭、社會(huì)支持對(duì)患者病情康復(fù)的積極作用。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用遠(yuǎn)紅外線治療儀（重慶市國(guó)人醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：TDP-LI-2）干預(yù)。干預(yù)前，為患者講解治療儀的具體作用原理、操作方法和注意事項(xiàng)等。治療起始時(shí)間為術(shù)后第1 天。調(diào)整室溫，以22～24℃為宜，指導(dǎo)患者取平臥位，完全暴露照射部位。以神闕穴為中心，垂直照射，照射范圍直徑為15～20 cm，維持探頭與照射部位間距20～30 cm。輸出為220 VA，照射時(shí)長(zhǎng)設(shè)置為30 min，溫度以患者耐受為宜，1 次/d。

兩組均干預(yù)3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）康復(fù)進(jìn)程：評(píng)估指標(biāo)包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及住院天數(shù)。（2）術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激：干預(yù)前及干預(yù)3 d 后分別抽取患者晨起進(jìn)食前靜脈血3 ml，以離心半徑10 cm、3 000 r/min 離心10 min，取血清，以雙克隆抗體法檢測(cè)降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，以放射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）及促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平。（3）應(yīng)對(duì)方式：干預(yù)前及干預(yù)3 d 后借助醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷（medical coping questionnaire，MCMQ）[5]評(píng)估患者應(yīng)對(duì)方式，涵蓋面對(duì)、回避及屈服3 個(gè)維度，得分越高預(yù)示更傾向于該種應(yīng)對(duì)方式。（4）社會(huì)支持及生活質(zhì)量：干預(yù)前及干預(yù)3 d 后采用社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS）[6]評(píng)估患者社會(huì)支持情況，總分70 分，得分高表明社會(huì)支持程度高。干預(yù)前及干預(yù)3 d 后以消化病生存質(zhì)量指數(shù)（gastrointestinal quality of life index，GLQI）[7]評(píng)估患者生活質(zhì)量，總分144 分，評(píng)分高表明生活質(zhì)量佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)比較

觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)比較（±s）

住院天數(shù)（d）觀察組 30 20.03±2.76 1.40±0.31 4.21±0.32 5.49±0.78對(duì)照組 30 23.47±2.98 2.15±0.46 5.35±0.50 6.67±0.91 t 4.649 7.406 10.518 5.392 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）切口愈合時(shí)間（d）

2.2 兩組術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

干預(yù)3 d 后，兩組血清PCT、Cor、ACTH 水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；PCT 為降鈣素原，Cor為皮質(zhì)醇，ACTH 為促腎上腺皮質(zhì)激素

組別 例數(shù) PCT（ng/ml） Cor（ng/ml）干預(yù)前 干預(yù)3 d 后 干預(yù)前 干預(yù)3 d 后觀察組 30 76.52±12.30 34.10±4.20a 142.73±15.10 92.84±10.34a對(duì)照組 30 76.94±12.35 45.06±7.10a 143.12±14.60 101.67±12.37a t 0.132 7.277 0.102 3.000 P 0.896 ＜0.001 0.919 0.004組別 例數(shù) ACTH（pg/ml）干預(yù)前 干預(yù)3 d 后觀察組 30 50.74±1.42 37.45±0.84a對(duì)照組 30 51.23±1.45 42.07±1.05a t 1.322 18.819 P 0.191 ＜0.001

2.3 兩組應(yīng)對(duì)方式比較

干預(yù)3 d 后，兩組各項(xiàng)應(yīng)對(duì)方式評(píng)分較干預(yù)前均明顯改善，且觀察組面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，回避、屈服評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)對(duì)方式比較（分，±s）

表3 兩組應(yīng)對(duì)方式比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 面對(duì) 回避干預(yù)前 干預(yù)3 d 后 干預(yù)前 干預(yù)3 d 后觀察組 30 14.68±2.30 21.72±2.66a 20.61±3.25 14.20±1.75a對(duì)照組 30 14.72±2.40 18.65±2.51a 20.68±3.31 18.41±2.35a t 0.066 4.598 0.083 7.870 P 0.948 ＜0.001 0.934 ＜0.001組別 例數(shù) 屈服干預(yù)前 干預(yù)3 d 后觀察組 30 14.20±3.01 9.74±1.56a對(duì)照組 30 14.25±3.04 12.03±2.15a t 0.064 4.722 P 0.949 ＜0.001

2.4 兩組平均支持及生活質(zhì)量比較

干預(yù)3 d 后，兩組SSRS 及GLQI 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組SSRS 及GLQI 評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組SSRS 及GLQI 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；SSRS 為社會(huì)支持評(píng)定量表，GLQI 為消化病生存質(zhì)量指數(shù)

組別 例數(shù) SSRS 評(píng)分 GLQI 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)3 d 后 干預(yù)前 干預(yù)3 d 后觀察組 30 31.25±3.20 60.01±5.69a 52.30±5.60 134.05±12.31a對(duì)照組 30 31.34±3.25 48.25±4.19a 52.41±5.69 120.83±10.74a t 0.108 9.115 0.075 4.432 P 0.914 ＜0.001 0.940 ＜0.001

3 討論

隨著微創(chuàng)理念的普及與技術(shù)發(fā)展，LC 已成為多種膽囊疾病的主流外科治療方式。然而，LC 相關(guān)操作及術(shù)中麻醉等均可能對(duì)患者產(chǎn)生不同程度的刺激，從而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛及胃腸功能障礙等危機(jī)事件，進(jìn)而對(duì)術(shù)后康復(fù)造成負(fù)面影響[8]。同時(shí)，術(shù)后切口疼痛及排氣延遲等均會(huì)加重患者身心痛苦，不利于術(shù)后飲食和下床活動(dòng)，進(jìn)一步導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足，使機(jī)體免疫功能下降，增加感染、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延緩康復(fù)[9]。由此可見(jiàn)，應(yīng)加強(qiáng)LC 患者圍術(shù)期護(hù)理，以減輕手術(shù)對(duì)患者造成的負(fù)面影響。

多維危機(jī)控制護(hù)理是基于對(duì)LC 患者圍術(shù)期身心危機(jī)深度認(rèn)知建立的護(hù)理模式，主要是通過(guò)明確各類危機(jī)并予以控制干預(yù)，具有前瞻性、時(shí)效性及科學(xué)性的優(yōu)勢(shì)[10]。該護(hù)理模式通過(guò)心理干預(yù)有助于調(diào)節(jié)與控制患者心理危機(jī)，促使其積極參與治療與護(hù)理，改善應(yīng)對(duì)方式[11]。同時(shí)，該護(hù)理模式針對(duì)可能發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥予以干預(yù)，可積極預(yù)防并發(fā)癥；而對(duì)家庭與社會(huì)相關(guān)人員開(kāi)展健康宣教，有助于提升家庭與社會(huì)支持力度，進(jìn)而改善心理狀況，對(duì)術(shù)后康復(fù)起到積極促進(jìn)作用[12]。但單獨(dú)實(shí)施多維危機(jī)控制護(hù)理見(jiàn)效較慢，仍需輔以針對(duì)性干預(yù)手段。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組各項(xiàng)康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合多維危機(jī)控制護(hù)理可促進(jìn)LC 患者康復(fù)，與周?chē)?guó)芳[13]的研究結(jié)果相符。分析原因?yàn)椋h(yuǎn)紅外線治療儀通過(guò)對(duì)切口皮膚進(jìn)行照射，可促進(jìn)局部細(xì)胞分子運(yùn)動(dòng)，改善細(xì)胞分子活性，加速新陳代謝，進(jìn)而減輕切口疼痛感，有助于切口愈合。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3 d 后，兩組各項(xiàng)創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合多維危機(jī)控制護(hù)理可減輕LC 患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激。原因在于，遠(yuǎn)紅外線治療儀照射可升高切口局部溫度，促進(jìn)受損細(xì)胞恢復(fù)及再生，同時(shí)可提升吞噬細(xì)胞對(duì)炎性細(xì)胞的吞噬功能，進(jìn)一步起到抗炎作用，達(dá)到降低術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激的目的[14-15]。另外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 d 后，觀察組面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，回避、屈服評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），充分證實(shí)了遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合多維危機(jī)控制護(hù)理可有效改善LC 患者應(yīng)對(duì)方式。分析原因?yàn)?，神闕穴與人體腎、胃及脾等臟器功能密切相關(guān)，通過(guò)遠(yuǎn)紅外線治療儀照射該穴位，可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，改善患者胃腸功能，減輕不適癥狀對(duì)患者應(yīng)對(duì)方式造成的負(fù)面影響。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)3 d 后，兩組SSRS 及GLQI 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），表明遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合多維危機(jī)控制護(hù)理可提高LC 患者社會(huì)支持程度與生活質(zhì)量。究其原因，遠(yuǎn)紅外線治療儀與多維危機(jī)控制護(hù)理聯(lián)用具有協(xié)同增效的作用，有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合多維危機(jī)控制護(hù)理有助于LC 患者早日康復(fù)，降低術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激，改善患者應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持及生活質(zhì)量。