嚴秀敏，洪麗溶，黃穎，鄭慧君，林營，吳一花

福建省立醫(yī)院 （福建福州 350001）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）屬于急性胰腺炎中的一個特殊類型，其病死率高達30%[1]。由于SAP 患者長期處于高代謝、營養(yǎng)代謝紊亂中，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良等情況，對治療及預后造成消極影響[2]。因此，臨床對SAP 患者常進行營養(yǎng)管理。研究顯示，對SAP 患者進行超早期營養(yǎng)管理能有效提升營養(yǎng)物質(zhì)的攝取及吸收，顯著減少并發(fā)癥，改善預后[3]。但SAP 患者病情危重，救治反應時間短，可伴有多器官功能障礙，臨床護理干預時需快速而準確地評估患者病情變化，挽救患者生命。因此，給予營養(yǎng)支持的同時進行風險評估，對促進患者康復極為重要。改良早期預警評分（modified early warning scores，MEWS）是一種評估系統(tǒng)，臨床主要用于病情及預后的評估，其對急、危重病情嚴重程度及預后評估具有較高的靈敏度及特異度[4]。有研究指出，在MEWS 基礎上結(jié)合護理干預，可將醫(yī)、護、患進行有效聯(lián)合，利于患者病情的恢復[5]。基于此，本研究旨在探討基于MEWS 指導下醫(yī)護患協(xié)同干預聯(lián)合超早期階梯式協(xié)同營養(yǎng)管理對SAP 患者的干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2023年1月我院收治的80例SAP 患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，每組40 例。對照組男26 例，女14 例；年齡24～55 歲，平均（42.15±2.19）歲；病程2～13 d，平均（5.22±1.32）d；疾病類型：酒精性胰腺炎10 例，高脂血癥性胰腺炎11 例，暴飲暴食性胰腺炎12 例，膽緣性胰腺炎7 例。觀察組男27 例，女13 例；年齡25～56 歲，平均（43.25±2.47）歲；病程2～14 d，平均（5.13±0.78）d；疾病類型：酒精性胰腺炎9 例，高脂血癥性胰腺炎12 例，暴飲暴食性胰腺炎11 例，膽緣性胰腺炎8 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：符合急性胰腺炎的診斷標準[6]；經(jīng)影像學檢查診斷為重癥患者；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：合并其他消化道炎癥；合并消化系統(tǒng)癌癥；合并凝血功能障礙。

1.2 方法

對照組給予超早期階梯式協(xié)同營養(yǎng)管理。（1）生命體征監(jiān)測：嚴密觀察患者體溫、心率、血壓、脈搏、呼吸、尿量、神志等，并做好記錄。注意患者腹痛時間、位置，并將其上報醫(yī)師。（2）基礎護理：保證患者全身清潔，避免臥床導致的壓瘡現(xiàn)象。（3）心理護理：關注患者情緒變化，對存在不良情緒患者予心理疏導。（4）營養(yǎng)支持：對患者進行超早期階梯式協(xié)同營養(yǎng)管理。協(xié)同管理指腸內(nèi)腸外管理協(xié)同合作?；颊呷朐汉罅⒓唇o予腸外營養(yǎng)支持，為期3 d，主要采用深靜脈置管的方式。護理人員與醫(yī)師結(jié)合患者體質(zhì)量、病情嚴重程度及生理需求，給予蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)?？刂蒲菙z入為4.8 ～11.1 mmol/L，熱量攝入為146.4 ～167.4 kj，熱氮比例418.4 ～627.6 kg/g。第4 天采用鼻腸管給予患者階梯式腸內(nèi)營養(yǎng)支持，輸入等滲鹽水200～500 ml；利第5 天輸注半量百普500～1 000 ml，第6 天輸注全量白普利1 500 ～2 000 ml，持續(xù)干預2 周后再以階梯式減量，直至胃腸道功能恢復，正常經(jīng)口進食。

觀察組在對照組基礎上給予基于MEWS 指導下醫(yī)護患協(xié)同干預。（1）評估：患者入院后由責任護士采用MEWS 進行病情評估，評估結(jié)果為0 分、1～3 分、4～5 分及6 分以上患者。（2）營養(yǎng)管理：給予患者超早期階梯式協(xié)同營養(yǎng)管理。具體操作同對照組。（3）生命體征監(jiān)測：0 分患者，生命體征監(jiān)測6～12 h/次；1～3 分患者，生命體征監(jiān)測4 h/次；4～5 分患者，生命體征監(jiān)測30 min/次；6 分以上患者納入急診患者，生命體征監(jiān)測15 min/次。（4）用藥安全：醫(yī)護人員根據(jù)患者評估結(jié)果合理使用抗生素、抑制酶劑。（5）并發(fā)癥預防：根據(jù)評分情況對患者進行不同的并發(fā)癥預防措施。0～3 分：給予早期吸氧或呼吸支持，藥物治療包括擴張血管類藥物及激素藥物，且加強胃液監(jiān)測，保證胃腸持續(xù)負壓；4 分以上：提高查房頻率，并將病情的防控、治療時間、用藥情況等告知患者，醫(yī)、護一同查房，及時關心患者，提高其治療信心。（6）康復訓練：囑患者早期進行康復訓練，指導家屬幫助其翻身，穿衣、站立等。

兩組均干預2 周。

1.3 觀察指標

（1）病情嚴重程度：干預前及干預2 周后采用急性胰腺炎分級（Balthazar CT）評分及急性生理學和長期健康評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ） 評 分評估患者的病情嚴重程度。其中Balthazar CT 評分主要是依照CT 影響對患者的分級進行評分，共5 個等級，其中A 級為胰腺正常（0 分），B級為胰腺局限性滲出腫大（1 分），C 級為胰腺實質(zhì)異常伴有輕度胰腺周圍炎癥改變（2 分），D 級為1 處積液、蜂窩織炎，通常位于腎前間隙（3 分），E 級為2 處或2 處以上區(qū)胰周積液，或胰腺內(nèi)、胰周炎癥內(nèi)積氣（4 分）。APACHE Ⅱ評分包括急性生理學、年齡及慢性健康狀態(tài)，總分75 分，分數(shù)越高代表患者病情越嚴重。（2）癥狀緩解時間：記錄兩組癥狀緩解時間，包括腹痛及腹脹緩解時間、排氣時間、腸鳴音恢復時間。（3）營養(yǎng)指標：干預前及干預2 周后抽取患者清晨靜脈血并進行檢測。采用邁瑞B(yǎng)S-2800M 全自動生化分析儀測定前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB），采用迪瑞B(yǎng)F-6900CRP血液分析儀測定血紅蛋白（hemoglobin，Hb）。（4）不良反應：記錄兩組干預2 周期間出現(xiàn)的誤吸、腹痛、反流等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病情嚴重程度比較

干預后，觀察組Balthazar CT 評分及APACHE Ⅱ評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病情嚴重程度比較（分，±s）

表1 兩組病情嚴重程度比較（分，±s）

注：與干預前組內(nèi)比較，aP＜0.05；Balthazar CT 急性胰腺炎分級，APACHE Ⅱ為急性生理學和長期健康評價Ⅱ

組別 例數(shù) Balthazar CT 評分 APACHE Ⅱ評分干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 40 3.23±0.48 2.02±0.32a 21.88±5.54 11.06±4.23a對照組 40 3.21±0.32 2.68±0.25a 21.83±4.55 14.42±3.34a t 0.219 10.279 0.044 3.943 p 0.827 ＜0.001 0.965 ＜0.001

2.2 兩組癥狀緩解時間比較

觀察組癥狀緩解時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組癥狀緩解時間比較（d，±s）

表2 兩組癥狀緩解時間比較（d，±s）

腸鳴音恢復時間觀察組 40 2.16±0.45 3.85±0.56 4.12±0.58 1.53±0.20對照組 40 3.98±0.55 4.68±0.57 5.61±0.61 1.78±0.21 t 16.198 6.569 11.196 5.452 p＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 腹痛緩解時間腹脹緩解時間排氣時間

2.3 兩組營養(yǎng)指標比較

干預后，觀察組Hb、PA、ALB 指標高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組營養(yǎng)指標比較 （g/L，±s）

表3 兩組營養(yǎng)指標比較 （g/L，±s）

注：與干預前組內(nèi)比較，aP＜0.05；Hb 為血紅蛋白，PA 為前白蛋白，ALB 為白蛋白

組別 例數(shù) Hb PA干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 40 130.21±21.20 112.32±12.34a 122.24±15.34 252.31±15.34a對照組 40 130.22±20.33 96.35±12.35a 122.36±15.31 202.35±13.24a t 0.002 5.860 0.035 15.593 P 0.998 ＜0.001 0.972 ＜0.001組別 例數(shù) ALB干預前 干預后觀察組 40 30.21±2.31 42.25±2.34a對照組 40 30.25±2.32 35.69±2.32a t 0.077 12.591 P 0.939 ＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較[例（n）]

3 討論

SAP 作為臨床常見的重癥急腹癥，發(fā)病率及死亡率均較高，且SAP 患者長期處于高分解代謝狀態(tài)，導致營養(yǎng)儲備在短時間內(nèi)被消耗殆盡，身體出現(xiàn)營養(yǎng)惡化和負氮失衡，嚴重威脅患者生命安全[7]?；诖?，臨床對SAP 患者進行早期營養(yǎng)支持，以緩解患者病情。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，SAP 起病急、救治時間短，僅對其進行營養(yǎng)支持效果較差。相關研究發(fā)現(xiàn)，對SAP 患者給予營養(yǎng)支持的同時，短時間內(nèi)進行準確、及時的評估并及時給予科學的治療和護理，能夠有效降低患者的病死率，改善預后[8]。因此，SAP 患者在短時間接受最有效的治療及護理十分重要。MEWS 是一種常見的預后評估系統(tǒng)，被廣泛應用于ICU 患者中，其評分能夠及時獲取患者的意識、心率等生理指標，準確判斷患者的疾病嚴重程度，提供有效的治療及護理依據(jù)，促進患者康復[9]。

本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組Balthazar CT 評分及APACHE Ⅱ評分低于對照組，觀察組患者癥狀緩解時間短于對照組（P＜0.05）。說明應用基于MEWS 指導下醫(yī)護患協(xié)同干預聯(lián)合超早期階梯式協(xié)同營養(yǎng)管理可有效緩解SAP 患者病情，縮短癥狀緩解時間。分析原因為，SAP 患者入院后立即由責任護士進行評估，并針對不同評分患者給予不同時間的監(jiān)測，對不同病情嚴重程度的患者給予心理、營養(yǎng)、生命體征檢測等，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，更具有針對性，能為患者的救治贏得更多時間?；贛EWS 評分進行護理干預，并指導患者進行早期的康復鍛煉，可促進患者體能恢復，加快康復進程，改善預后。本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組Hb、PA、ALB 水平高于對照組（P＜0.05）。說明應用基于MEWS 指導下醫(yī)護患協(xié)同干預聯(lián)合超早期階梯式協(xié)同營養(yǎng)管理可有效改善SAP 患者營養(yǎng)狀況。分析原因為，SAP 患者進行超早期階梯式協(xié)同營養(yǎng)管理，可將腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持相結(jié)合，提高腸道血流量，從而促進腸道吸收功能恢復，提高機體免疫力，降低高分解代謝，提高營養(yǎng)水平[10]?；贛EWS 指導下醫(yī)護患協(xié)同干預聯(lián)合超早期階梯式協(xié)同營養(yǎng)管理關注患者病情及心理狀態(tài)，除營養(yǎng)支持外給予患者規(guī)范化的飲食指導，并對其進行心理干預，可提高治療信心，從而提升治療依從性，改善護理效果及營養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明應用基于MEWS 指導下醫(yī)護患協(xié)同干預聯(lián)合超早期階梯式協(xié)同營養(yǎng)管理可減少SAP 患者并發(fā)癥發(fā)生，但本研究中兩組對比差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究樣本量較小有關。分析原因為，給予SAP 患者超早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持，能改善因水電解質(zhì)平衡紊亂、營養(yǎng)障礙為患者預后帶來的不良影響；同時，給予階梯式營養(yǎng)支持具有可控性?；贛EWS 指導下醫(yī)護患協(xié)同干預可對SAP 患者進行評分分級，制定針對性的護理措施，有利于預防并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，SAP 患者應用基于MEWS 指導下醫(yī)護患協(xié)同干預聯(lián)合超早期階梯式協(xié)同營養(yǎng)管理，可有效緩解病情，縮短癥狀緩解時間，改善營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。