蔡唯甦，韓衛(wèi)衛(wèi)，巢益群（通信作者）

江蘇省常州市腫瘤醫(yī)院 （江蘇常州 213000）

腹部臟器損傷在急腹癥中較常見，其中以閉合性腹部損傷為主，臨床表現(xiàn)為體表無(wú)明顯傷口或輕度擦傷，而腹腔內(nèi)重要臟器、血管、膽道和泌尿道等嚴(yán)重受損[1-2]。腹部臟器損傷通常與生產(chǎn)、交通事故及日常生活中的各種意外事件相關(guān)[3]?；颊叩呐R床癥狀為惡心、嘔吐、持續(xù)性腹痛、休克等[4]，損傷較為嚴(yán)重者存在隱匿性出血等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全[5]。治療過程中，因搬動(dòng)患者可能引起二次傷害，因此臨床醫(yī)師建議減少搬動(dòng)次數(shù)[6]，且采用簡(jiǎn)單有效的檢查方式快速確定出血位置[7]。腹部閉合傷的診斷方法包括臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，均存在一定的局限性[8]。而超聲檢查可在床旁進(jìn)行，無(wú)需移動(dòng)患者，具有較大的優(yōu)勢(shì)[9]。本研究選取2020 年1 月至2023 年2 月就診于常州市腫瘤醫(yī)院急診科的112 例腹部閉合傷患者為研究對(duì)象，旨在分析急診床旁超聲診斷腹部閉合傷患者的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2023 年2 月就診于我院急診科的112 例腹部閉合傷患者為研究對(duì)象，所有患者均接受急診床旁超聲檢查。其中男67 例，女45 例；年齡23～68 歲，平均（45.51±4.21）歲；損傷原因：交通傷76 例，高處墜落傷11 例，鈍器傷13 例，摔傷12 例。所有患者均在入院后0.5～72.0 h 接受急診床旁超聲檢查。臨床表現(xiàn)為神志不清10 例，失血性休克31 例，腹膜刺激征32 例，腹痛39 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、臨床檢查和治療證實(shí)為腹部閉合傷；腸鳴音變?nèi)趸蛳?；出現(xiàn)腹膜刺激征；無(wú)凝血功能異常；腹部有明顯外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有免疫系統(tǒng)疾病；無(wú)腹膜穿刺陽(yáng)性；伴有惡性腫瘤；伴有代謝性疾?。恢型就顺鲅芯?；依從性較差。

1.2 方法

檢查前詳細(xì)了解患者病情，檢查時(shí)囑患者仰臥位、側(cè)臥位，患者檢查前需要保持膀胱充盈，先從右側(cè)腹部進(jìn)行急診床旁超聲（深圳百勝醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：Esaote Mylab Gamma）檢查，對(duì)患者的肝、脾、胰臟器進(jìn)行詳細(xì)的檢查，包括包膜大小、腹腔中是否存在積液，肝脾胰的形態(tài)、位置和大小、實(shí)質(zhì)性回聲，臟腑器官的輪廓是否清晰，還需要仔細(xì)觀察臟器周圍雙側(cè)髂窩三角、小網(wǎng)膜囊及盆腔。若患者的臟器存在實(shí)質(zhì)性損傷，則應(yīng)進(jìn)行多切面動(dòng)態(tài)加壓探查，不能確診的應(yīng)給予多次檢查，以確定具體受傷部位及范圍。需注意的是，在檢查過程中應(yīng)避免搬動(dòng)患者，以防再次受傷。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以臨床診斷結(jié)果（綜合臨床檢查及CT、MRI 結(jié)果）為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估急診床旁超聲的診斷效能：靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)），特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)），準(zhǔn)確度=真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值= 真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)），陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）。（2）不同治療方法的患者急診床旁超聲診斷比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診床旁超聲診斷結(jié)果

臨床診斷結(jié)果顯示，112 例疑似腹部閉合傷（肝脾胰損傷）患者中確診102 例，其中肝損傷32 例，脾損傷67 例，胰損傷3 例，其他損傷10 例。急診床旁超聲檢查結(jié)果與臨床診斷結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 臨床診斷及急診床旁超聲診斷結(jié)果

2.2 急診床旁超聲診斷效能

以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，急診床旁超聲診斷腹部閉合傷的靈敏度為93.14%、特異度為80.00%、準(zhǔn)確度為91.96%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.94%、陰性預(yù)測(cè)值為53.33%，見表2。

表2 急診床旁超聲診斷腹部閉合傷的陽(yáng)性檢出率（例）

2.3 不同治療方法的患者急診床旁超聲診斷比較

保守治療和手術(shù)治療后，急診床旁超聲診斷肝脾胰腺臟損傷的檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；保守治療的急診床旁超聲診斷漏診例數(shù)高于手術(shù)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同治療方法患者的急診床旁超聲診斷結(jié)果比較（例）

3 討論

腹部閉合性損傷是常見的外科損傷性疾病，具有變化快、病情嚴(yán)重且復(fù)雜的特點(diǎn)，依據(jù)患者的病情分為實(shí)質(zhì)性臟器損害和空腔性臟器受損兩類，前者是指肝、腎和脾器官的損害，后者涉及膀胱和腸道受損，患者的臨床癥狀常伴隨胸外傷、腦外傷和骨折等情況，使確診變得更加困難[10-12]。同時(shí)，該病臨床表現(xiàn)缺乏顯著的特異性，易掩蓋腹腔內(nèi)臟器損傷的特征，導(dǎo)致漏診和誤診，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。因此，及早確診并制定治療方案是提升腹部閉合性損傷患者生存率的關(guān)鍵。臨床用于診斷腹部閉合性損傷的手段包括CT 掃描、腹腔穿刺和超聲等。CT檢查雖有助于明確損傷情況，但具有輻射性，可對(duì)患者機(jī)體功能造成嚴(yán)重?fù)p傷。另外，CT 檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，需患者保持安靜，對(duì)腹腔閉合性損傷患者的診斷效果并不理想[13]。腹腔穿刺在確定患者受傷部位和程度方面存在困難，所以并不適用于腹部閉合性損傷患者[14]。超聲具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性和床旁操作等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的診斷率較高[15]。

本研究結(jié)果顯示，急診床旁超聲對(duì)肝損傷的診斷符合率為90.63%，對(duì)脾損傷的診斷符合率為94.03%，對(duì)胰損傷的診斷符合率為100.00%，對(duì)腹腔閉合性損傷的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.14%、80.00%、91.96%、97.94%、53.33%，提示急診床旁超聲可有效提升診斷效果，評(píng)估腹腔臟器損傷類型。究其原因，患者肝脾胰受傷時(shí)圖像特征表現(xiàn)為受損臟器部位可能呈現(xiàn)不同程度的腫大或形狀改變；可檢測(cè)到不規(guī)則的低回聲或無(wú)回聲；觀察到腹腔積液的存在；若發(fā)生出血，則可檢測(cè)到不規(guī)則的低回聲；實(shí)質(zhì)邊界破裂，可出現(xiàn)邊界清晰的梭狀非回聲[16]。此外，在急診床旁超聲檢查中，有3 例肝損傷及4 例脾損傷漏診。分析原因?yàn)椋颊咭虿∏榫o急，未進(jìn)行腸道檢查前準(zhǔn)備，使受傷部位臟器受到腸道氣體的干擾；且患者由于受傷而體位受限，無(wú)法進(jìn)行檢查；肝右后葉隔面和脾臟上方受到肺下緣氣體的影響，易漏診較小、較淺的破裂，因此檢查時(shí)應(yīng)該對(duì)該部位進(jìn)行多方位掃描，以減少漏診[17]。本研究未發(fā)生胰腺損傷漏診情況，可能與檢測(cè)樣本量少有關(guān)。在解剖生理學(xué)中，胰腺作為一個(gè)重要的消化腺器官，其位置與腹腔內(nèi)氣體的相互影響易被忽視。胰腺位于腹腔深部，臨近胃、十二指腸及脾臟，其生理解剖位置在整個(gè)消化系統(tǒng)中扮演著重要角色。然而，考慮其功能和解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，時(shí)常被忽略的是腹腔內(nèi)氣體對(duì)胰腺的影響。腹腔內(nèi)氣體不僅直接影響胰腺的解剖可視性，還可能在手術(shù)等臨床操作中產(chǎn)生潛在的干擾。因此，深入理解胰腺的生理解剖位置及腹腔內(nèi)氣體的相互作用，對(duì)于提高相關(guān)手術(shù)的安全性和有效性具有重要的臨床意義。在未來(lái)的研究中，應(yīng)更加深入地探討胰腺與腹腔內(nèi)環(huán)境的關(guān)系，以全面認(rèn)識(shí)其在機(jī)體生理和病理狀態(tài)下的功能特點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供更科學(xué)的依據(jù)[18]，所以，操作者需要對(duì)腹腔閉合性損傷患者進(jìn)行反復(fù)檢查，減少漏診的發(fā)生。黃燕龍等[19]選取120 例腹腔閉合性損傷患者進(jìn)行急診床旁超聲檢查，以臨床檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，對(duì)肝損傷的診斷符合率為93.33%，脾損傷為97.82%，胰損傷為100%，診斷的準(zhǔn)確率為91.36%，與本研究結(jié)果相似，證實(shí)急診床旁超聲在腹部閉合性損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果還顯示，保守治療患者的急診床旁超聲診斷漏診率較高。在急診床旁超聲診斷時(shí)，由于損傷創(chuàng)口較小、肝脾損傷受到肺氣的干擾，以及超聲診斷受到檢查位置、醫(yī)師操作技能和超聲儀分辨率等多方面因素影響，導(dǎo)致漏診率較高。因此，在制定治療方案時(shí)，需要根據(jù)患者的臨床實(shí)際情況綜合考慮，采取合理的治療方法和超聲診斷手段。在應(yīng)用超聲診斷時(shí)，應(yīng)注意提高醫(yī)師的操作技能，確保檢查的準(zhǔn)確性和可靠性，以降低漏診率，為患者提供更有效的治療服務(wù)。

綜上所述，腹腔閉合性損傷患者進(jìn)行床旁超聲檢查，可有效確診出血部位，確定實(shí)質(zhì)性臟器受損的類型，并可用于指導(dǎo)治療，監(jiān)測(cè)病情，評(píng)估療效。