河北中醫(yī)藥大學(xué)

王 鋼 陳 虎 張夢牽 王 娜 張玉卓△ 劉曉冉△ 裴 林△ 郭姣姣△(石家莊 050200)

提要 目的：探討小柴胡湯加減對非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者的腸道菌群影響以及臨床療效觀察。方法：共納入2016年1月至2018年12月期間在河北省中醫(yī)藥科學(xué)院附屬醫(yī)院治療的120例NAFLD病人。隨機(jī)分成益生菌組、中藥組和西藥組，每組40例。中藥組服用小柴胡湯加減，1劑/d，2次/d；西藥組予患者易善復(fù)膠囊，3次/d，2粒/次；益生菌組予患者雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片，3次/d，4片/次；3組治療時間均為12 w。結(jié)果：治療后通過彩超評估顯示，中藥組有效率83.78%，高于西藥組有效率81.58%(P>0.05)，西藥組有效率81.58%高于益生菌組77.14%(P>0.05)。治療后3組患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等生化指標(biāo)均降低，且中藥組低于益生菌組(P<0.05)。治療后3組患者總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)均降低，TC中藥組低于西藥組(P<0.05)。雙歧桿菌、乳桿菌等有益菌群均升高，且中藥組高于西藥組(P<0.05)；腸桿菌與腸球菌等有害菌群均降低，且中藥組低于西藥組(P<0.05)。結(jié)論：小柴胡湯加減通過降低肝功能的損傷和改善腸道菌群，提高腸道中的有益菌、降低腸道中有害菌數(shù)量的途徑來防治NAFLD。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是肝小葉肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積的病變主體，不伴過量飲酒史的一種臨床綜合征[1]。研究數(shù)據(jù)表明NAFLD在過去40年里，以25%的全球成年人發(fā)病率成為臨床最常見的慢性肝病，并且患病人數(shù)逐年增長[2]。NAFLD不僅會影響患者的肝膽系統(tǒng)，還會參與胰島素抵抗、脂肪栓塞、血脂異常、動脈粥樣硬化和血液系統(tǒng)疾患有關(guān)。NAFLD也可以看作是代謝綜合征在肝臟中的重要表現(xiàn)[3]。同時，NAFLD目前是世界范圍內(nèi)肝臟相關(guān)死亡中增長最快的原因之一[4]，并正在成為終末期肝病、原發(fā)性肝癌等肝病的重要原因。因此，我們急需探尋本病的治療方式，以及闡明其發(fā)病機(jī)制。遺憾的是，該病的致病機(jī)理并不清楚，目前認(rèn)為其與胰島素抵抗、脂肪代謝異常、腸道菌群紊亂、遺傳等均有關(guān)系[5]。

小柴胡湯是《傷寒論》中“和解少陽”的首方，有調(diào)中樞、解郁結(jié)、行氣機(jī)、通三焦的作用。具有疏肝利膽、健脾和胃等功效。方中柴胡性平，味苦、微辛，具有疏肝解郁的作用，并配以苦寒黃芩，能夠清瀉少陽之熱，與柴胡一清一泄，一升一散，以和解少陽。小柴胡湯的現(xiàn)代藥理學(xué)試驗(yàn)研究表明，小柴胡湯有疏肝護(hù)肝、防治慢性肝臟損害的功效[6]。能夠降低NAFLD模型大鼠血清中天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和總膽固醇(TC)濃度，進(jìn)而達(dá)到治療效果[7]。隨著研究的不斷深入，有大量的實(shí)驗(yàn)可以證明小柴胡湯對NAFLD有治療作用，但作用機(jī)制尚不明確[8]。其作用機(jī)制主要涉及免疫調(diào)節(jié)、代謝調(diào)節(jié)和氧化應(yīng)激調(diào)節(jié)等方面[7]。因此，我們通過選取與肝臟關(guān)系密切指標(biāo)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、ALT、AST，以及血脂指標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、TC進(jìn)行研究，通過B超觀察脂肪肝的變化。

隨著對腸道菌群的不斷研究，發(fā)現(xiàn)了腸道菌群功能紊亂與代謝性疾病問題關(guān)系密切。腸道菌群紊亂能夠促進(jìn)脂肪酸合成和單糖吸收，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞內(nèi)三酰甘油累積，引起脂肪代謝異常等相關(guān)癥狀[9]。腸道微生物的失衡會干擾營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，導(dǎo)致胃腸屏障功能明顯變化，引起機(jī)體免疫應(yīng)答出現(xiàn)紊亂，除此之外還可能引發(fā)并發(fā)癥如內(nèi)毒素血癥等[10]。腸道菌群紊亂通過增加腸道對細(xì)菌產(chǎn)物的滲透性，促進(jìn)能量吸收，加重胰島素抵抗(IR)，促進(jìn)肌體腸道細(xì)菌移位與肝臟炎癥的發(fā)生，而IR與肝臟炎癥也是NAFLD的重要誘因[11]。因此，腸道菌群紊亂通過多種途徑直接或間接的參與著NAFLD的發(fā)生。通過對NAFLD患者的分析，患者出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)的現(xiàn)象，例如乳球菌屬、腸桿菌屬、糞腸球菌屬、韋榮球菌屬等部分菌株均豐度增長，乳桿菌屬、羅氏菌屬、雙歧桿菌屬等部分細(xì)菌屬下調(diào)等[12]。其中，腸桿菌和腸球菌是導(dǎo)致感染的重要因素，而乳桿菌和雙歧桿菌能夠通過調(diào)節(jié)腸道屏障功能和抗炎反應(yīng)來減輕NAFLD的病理變化[13]。因此，我們從中選取了腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌、乳桿菌這4種與NAFLD聯(lián)系密切且具有代表性的菌屬，將通過采用高通量測序技術(shù)進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用單中心、隨機(jī)、單盲、平行對照的臨床試驗(yàn)方法。選取河北省中醫(yī)藥科學(xué)院附屬醫(yī)院2016年1月至2018年12月120名NAFLD患者。利用SPSS 22.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，將受試者按照隨機(jī)數(shù)大小進(jìn)行排序，以1∶1∶1的比例，隨機(jī)分成中藥組、益生菌組、西藥組，每組人數(shù)為40。其3組基線數(shù)據(jù)如下：中藥組：男26例、女14例，年齡(36.49±8.32)歲；益生菌組：男29例、女11例，年齡(37.35±7.56)歲；西藥組：男27例、女13例，年齡(38.39±9.65)歲。臨床試驗(yàn)階段中藥組脫落3例，實(shí)際完成37例；益生菌組脫落5例，實(shí)際完成35例；西藥組脫落2例，實(shí)際完成38例。3組一般資料及治療前各項(xiàng)觀察指標(biāo)經(jīng)對比分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《非酒精性脂肪性肝病診療指南2010年(修訂版)》。無飲酒史或飲酒折合乙醇量<140 g/w(女性<70 g/w)；肝臟彩超表現(xiàn)符合脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～65周歲之間；除外可能引起脂肪肝的特殊情況[14]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 本試驗(yàn)按照《赫爾辛基宣言》的要求，所有受試者均已簽署了河北省中醫(yī)藥科學(xué)院附屬醫(yī)院的臨床試驗(yàn)知情同意書，并且經(jīng)過醫(yī)德委員會批準(zhǔn)(倫理編號：2016008)；患者年齡段在18～65周歲；符合西醫(yī)NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡在18周歲以下或65周歲以上；(2)近期計劃懷孕或正在懷孕、哺乳的婦女；(3)具有酒精性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、藥物性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃?、病毒性肝炎、自體免疫性肝病等特殊性疾?。?4)有嚴(yán)重原發(fā)病，心、腦、腎、肺等重要器官功能障礙者；(5)由于其它情況，如糖尿病、高血壓等，需要長時間服用藥物的病人；(6)患有嚴(yán)重精神病或有自殺性行為的病人。

1.5 治療方法 (1)中藥組：給予患者小柴胡湯加減治療?；咎幏剑罕辈窈⒋髼椄?2 g ，姜半夏、生姜、人參各6 g，黃芩5 g，炙甘草3 g。中藥由本院中藥房提供，生產(chǎn)批號160040701。每劑共煎取300 mL。每日1劑，每劑分早晚各1次服用。(2)西藥組：給予患者易善復(fù)膠囊(賽諾菲安萬特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059010)，3次/d，2粒/次。(3)益生菌組：給予患者雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字S19980004)，3次/d，4片/次。3組患者的治療時間均為12 w。

1.6 檢測指標(biāo) (1)血液指標(biāo)：LDL-C、TG、TC、GGT、ALT、AST。(2)糞便菌群：從大便標(biāo)本中獲得，并通過高通量測序技術(shù)完成測定。(3)脂肪肝檢測：采用肝膽彩超(Siemens公司)檢測肝臟脂肪病變。治療前及治療結(jié)束后，分別測定上述各項(xiàng)指標(biāo)1次。

1.7 NAFLD的療效評估 彩超評估方法依據(jù)2011年《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[15]提出，B超復(fù)查脂肪肝特征全部消失則視為治愈；脂肪肝B超病情分級減少2級(如重度變?yōu)檩p度)視為顯效；病情分級減少1級(如由重度變?yōu)橹卸?視為有效；達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)者則視為無效。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效情況 通過彩超評估方法，中藥組有效率83.78%；西藥組有效性率81.58%；益生菌組有效率77.14%。中藥組總有效率優(yōu)于西藥組，西藥組優(yōu)于益生菌組，3組間有效率均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組患者治療前后效果比較 [例(%)]

2.2 3組患者生化指標(biāo)比較 治療后3組ALT與AST水平均下降，且中藥組低于西藥組，西藥組低于益生菌組(P<0.05)。治療后3組GGT水平均下降，中藥組小于西藥組，西藥組小于益生菌組，3組之間均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。3組治療前后生化指標(biāo)變化。詳見表2。

表2 3組患者治療前后ALT、AST、GGT水平

2.3 3組患者血脂比較 治療后3組TC水平均下降，且中藥組低于西藥組(P<0.05)，西藥組低于益生菌組(P<0.05)。TG與LDL-C水平均下降，3組之間均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組治療前后血脂水平變化。詳見表3。

表3 3組患者治療前后TG、TC、LDL-C水平 (mmol·

2.4 3組患者腸道菌群比較 治療后3組雙歧桿菌、乳桿菌水平均上升，益生菌組高于中藥組，中藥組高于西藥組(P<0.05)。治療后3組腸球菌水平均下降，中藥組低于益生菌組，益生菌組低于西藥組(P<0.05)。治療后3組腸桿菌水平均下降，且中藥組低于益生菌組(P<0.05)，益生菌組低于西藥組(P<0.05)。3組治療前后腸道菌群變化。詳見表4。

表4 3組患者治療前后腸道菌群雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸桿菌、腸球菌水平

3 討論

肝臟是人體最主要的脂質(zhì)代謝器官，當(dāng)其脂肪合成與代謝失衡，或轉(zhuǎn)運(yùn)受阻時將導(dǎo)致脂肪過度堆積，最終導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生。目前，臨床上常給予降脂保肝藥治療，但降脂藥易引起肝損害等不良反應(yīng)。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對肝病有著獨(dú)特的看法，把非酒精性脂肪肝病稱為“肝癖”，并指出其多由飲食、情志所傷。其根本病機(jī)為少陽樞機(jī)不利，肝疏泄異常，導(dǎo)致痰濁聚于肝臟，久而痰濕瘀互結(jié)、瘀阻肝絡(luò)日久，形成“瘀、痰、脂、食、氣”五種病理改變?！堆C論·臟腑病機(jī)論》謂：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！币虼吮静〉闹委煈?yīng)予“消導(dǎo)行滯，疏肝解郁”[16]。小柴胡湯通過和解少陽、通暢氣機(jī)、化解痰濁來增強(qiáng)肝臟疏泄能力治療NAFLD，還可以通過降血脂的同時，降低肝臟指數(shù)及減輕其肝脂肪變的作用治療本病[17]。但這不是小柴胡湯加減治療NAFLD的唯一作用途徑。

隨著不斷深入的研究腸道菌群，發(fā)現(xiàn)當(dāng)腸黏膜通透性下降時，將會通過引起腸道微生態(tài)系統(tǒng)的失調(diào)以及肝臟代謝功能異常，從而會產(chǎn)生大量的內(nèi)源性毒素，這也是NAFLD的主要原因[18]。人體腸道微生物區(qū)系(GM)是由數(shù)以萬億計的病毒、微生物、真菌、古生菌和原生生物所構(gòu)成的多樣性細(xì)菌種群。正常生理狀態(tài)下的GM與人類宿主接觸，交換信號分子和底物，調(diào)節(jié)宿主腸道穩(wěn)態(tài)和免疫反應(yīng)[19]。腸道屏障是由腸道微生物區(qū)系、腸黏膜、腸上皮細(xì)胞層和周圍血管組成的，其中腸道微生物區(qū)系是腸道屏障的重要組成部分[20]。NAFLD患者的腸道內(nèi)皮屏障功能失調(diào)，其腸道滲透性和腸道微生物群落的代謝產(chǎn)物以及細(xì)菌成分會呈多樣式增長[21]。通過腸肝軸中的膽道系統(tǒng)及門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入宿主肝細(xì)胞增多引起肝細(xì)胞上的天然免疫系統(tǒng)如免疫細(xì)胞(枯否細(xì)胞)對抗腸源性有害物質(zhì)，引發(fā)免疫細(xì)胞過度激活導(dǎo)致更嚴(yán)重的纖維化和肝炎[22]。同時，腸道微生物可通過調(diào)控脂肪酸合成和單糖攝取，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞內(nèi)三酰甘油堆積，引起脂肪代謝異常，以及加重胰島素抵抗等多種途徑直接或間接的參與著NAFLD的發(fā)生。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯加減組和西藥組在降低肝功能損傷以及血脂水平方面優(yōu)于益生菌組。NAFLD患者經(jīng)小柴胡湯加減治療后腸道有益菌總量上升，能有效提高患者腸道菌群結(jié)構(gòu)，降低有害細(xì)菌總量，通過穩(wěn)定腸道內(nèi)菌群結(jié)構(gòu)與數(shù)量恢復(fù)腸道屏障。因此，通過本實(shí)驗(yàn)研究可以表明，小柴胡湯加減可以通過改善腸道菌群，減少肝臟功能損傷以及降低血脂的途徑治療NAFLD。

綜上所述，肝功能損傷和腸道菌群失調(diào)對NAFLD的發(fā)生具有重要作用，并非是其唯一機(jī)制。小柴胡湯，一方面通過提高腸道中的有益菌屬、降低腸道中的有害菌屬，改善腸道菌群，另一方面通過減少肝功能的損傷，降低血脂等多途徑來治療NAFLD。因此，小柴胡湯加減治療NAFLD的機(jī)制還需要深一步挖掘，同時本實(shí)驗(yàn)也有很多不完善之處。