王妍妍 蘇湘芬 聶岸柳

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，廣州 510120

食管穿孔是一種外科急癥，異物導(dǎo)致食管穿孔發(fā)生率為12%，其中魚骨占54%。食管穿孔24 h 內(nèi)及時(shí)治療，病死率為10%～25%，但在臨床中診斷常被延遲，24 h 后因并發(fā)敗血癥、縱隔膿腫及多器官衰竭等，病死率高達(dá)40%～60%［1-3］。食管穿孔救治原則包括早期診斷、廣譜抗生素的應(yīng)用和營養(yǎng)支持等；合并縱隔膿腫常用的方法是開胸手術(shù)和頸部縱隔切開術(shù)［3-4］。縱隔膿腫胸外科切開引流對患者創(chuàng)傷較大，治療護(hù)理過程中存在病程長、縱隔引流不徹底、感染難以控制、術(shù)后營養(yǎng)不良等問題。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科于2022 年2 月收治1 例因魚刺卡喉食管穿孔伴食管縱隔瘺的患者，緊急行“胸骨左側(cè)半劈開+頸部膿腫切開+縱隔膿腫探查及置管引流+左鎖骨下靜脈縫扎止血術(shù)”，通過對患者人工氣道的管理、縱隔引流、營養(yǎng)支持和心理支持等護(hù)理措施，患者于2022 年5 月治愈出院?，F(xiàn)回顧分析本案例的臨床治療和護(hù)理，報(bào)道如下。

病例資料

1.病史概述

女，60 歲，診斷為食管縱隔瘺、重癥肺炎?；颊? 周前進(jìn)食魚片粥時(shí)不慎被魚刺卡傷喉部，于當(dāng)?shù)匦小昂礴R下魚骨取出術(shù)”，術(shù)后癥狀無明顯緩解，未予抗感染治療。1 d 前無明顯誘因下開始發(fā)熱，體溫最高達(dá)37.8 ℃，伴咳嗽咳痰，咳血絲痰，伴氣促、惡心、腹脹、左上腹痛。2022年2月14日收入廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，神志清，持續(xù)雙腔鼻導(dǎo)管低流量吸氧，生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度為0.97。胸部CT示左側(cè)頸根部-中上縱隔巨大病灶，擬食管來源病變。入院當(dāng)天患者突然病情變化，血氧飽和度下降至0.82，心率137次/min，立刻予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，靜脈推注40 mg甲強(qiáng)龍及20 mg速尿。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診及實(shí)驗(yàn)室檢查，患者氣促原因是嚴(yán)重肺部感染及縱隔膿腫壓迫氣管，診斷為重癥肺炎?；颊卟∏槲Ｖ兀?022 年2 月15 日在全身麻醉下緊急行“胸骨左側(cè)半劈開+頸部膿腫切開+縱隔膿腫探查及置管引流+左鎖骨下靜脈縫扎止血術(shù)”，術(shù)中診斷為食管縱隔瘺，出血2 000 ml，輸注B型Rh陽性紅細(xì)胞懸液6 U，留置2條縱隔引流管，術(shù)程順利?；颊哂捎谑中g(shù)創(chuàng)傷大、感染嚴(yán)重、持續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)后轉(zhuǎn)入急診ICU進(jìn)一步治療。

2.病程演變

2022 年2 月15 日，術(shù)后第1 天，患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜RASS 評分-2 分，血氧飽和度0.95。實(shí)驗(yàn)室檢查：超敏C 反應(yīng)蛋白156.98 mg/L，降鈣素原4.70 μg/L，乳酸3.85 mmol/L；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.274，二氧化碳分壓68.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分壓84.7 mmHg，碳酸氫根濃度30.7 mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.20×109/L；24 h出入量：入2 231 ml，出1 487 ml，凈平衡+744 ml。瘺口引流量250 ml。因縱隔膿腫及肺部感染，患者住院期間反復(fù)發(fā)熱，熱峰達(dá)39.5 ℃，予抗感染、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、液體管理、營養(yǎng)支持等治療。2022 年2月23日，術(shù)后第8天，患者彩超提示左肱靜脈、左小腿肌間靜脈血栓形成，予速碧林0.4 ml q12h 抗凝治療。2022 年3 月2 日，術(shù)后第15 天，患者檢查指標(biāo)提示伴有嚴(yán)重的感染征象（痰培養(yǎng)為白色假絲酵母菌，膿腔引流液培養(yǎng)為表皮葡萄球菌和瓊氏不動(dòng)桿菌），予美羅培南1 g Q8H、萬古霉素100 萬U Q12H、伏立康唑0.2 g Q12H 抗感染，胃腸減壓，縱隔引流管接水封瓶負(fù)壓引流，纖維支氣管鏡吸痰及營養(yǎng)支持等治療。2022 年3 月9 日，術(shù)后第22 天，予美藍(lán)經(jīng)膿腔引流管，靜脈推注約5 ml液體后可見胃管、氣管套管均有藍(lán)色沖洗液，患者存在食管縱隔瘺并氣管瘺，遵醫(yī)囑縱隔引流管暫停生理鹽水沖洗，持續(xù)負(fù)壓引流。2022年3月15日，術(shù)后第28 天，患者胸部CT 提示縱隔膿腫情況較前好轉(zhuǎn)，但右肺感染實(shí)變較前明顯加重，肺部感染反復(fù)，呈進(jìn)行性加重。2022 年4 月8 日，術(shù)后第52 天，患者白蛋白下降至34.9 g/L，血紅蛋白74 g/L，伴有脫皮、皮膚干燥，遵醫(yī)囑調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案。2022年4月14日，術(shù)后第58天，患者躁動(dòng)、譫妄，不配合治療，夜間睡眠質(zhì)量差，遵醫(yī)囑口服奧氮平片2.5～5.0 mg/d治療。2022 年4 月24 日復(fù)查胃鏡：食管瘺已閉合。2022 年4 月25 日患者拔除經(jīng)鼻氣管插管。2022 年5 月3 日患者拔除縱隔引流管；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.90×109/L，中性粒細(xì)胞比率86.5%，淋巴細(xì)胞比率8.5%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.11×1012/L，血紅蛋白121 g/L，血小板計(jì)數(shù)406×109/L。2022 年5 月7 日患者口服牛奶無不適，給予百普力胃腸營養(yǎng)+三升袋靜脈營養(yǎng)，逐步過渡到飲食?；颊哂?022 年5 月11 日轉(zhuǎn)出ICU，2022 年5 月17 日輪椅出院。

護(hù) 理

1.加強(qiáng)縱隔引流管的護(hù)理，防脫管、防感染

本案例處理原則以切開排膿引流、使用敏感抗生素為主?？v隔膿腫胸外科切開引流術(shù)涉及較廣的區(qū)域，鄰近有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)后可能對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及病理、生理系統(tǒng)造成不同程度的影響。同時(shí)術(shù)后留置縱隔引流管可加重患者疼痛、肺功能下降和活動(dòng)能力降低，但在治療食管瘺引發(fā)的縱隔膿腫中可起到關(guān)鍵作用?？v隔引流管的管理直接影響患者術(shù)后康復(fù)和住院時(shí)間［5-6］。

1.1.保持術(shù)后傷口皮膚的清潔干燥 根據(jù)瘺口分泌物的多少確定每日換藥的次數(shù)，分泌物較多時(shí)給予等滲鹽水沖洗。由于滲出液中含有消化酶，易對傷口周圍皮膚造成浸蝕，加強(qiáng)瘺口周圍皮膚的保護(hù)，未破損的皮膚涂氧化鋅軟膏，皮膚破損處涂百多邦軟膏［7］。每日觀察并記錄患者皮膚術(shù)后傷口情況，保持皮膚清潔、干燥，增加患者舒適度。

1.2.保證引流管固定、通暢良好 防止縱隔引流管堵塞、滑脫、移位，引流袋置于切口出口平面下60 cm，尤其是在為患者翻身擦浴、變換體位時(shí)，同時(shí)密切觀察引流液的量、顏色及性狀并及時(shí)記錄［7］。本例患者留置2根縱隔引流管，分別用于手術(shù)后接負(fù)壓吸引器引流膿液以及手術(shù)后進(jìn)行沖洗?；颊咝g(shù)后2 d 遵醫(yī)囑用生理鹽水20～50 ml/h 持續(xù)沖洗引流，必要時(shí)加用阿米卡星0.2 g+100 ml生理鹽水沖洗膿腔。術(shù)后當(dāng)晚患者出現(xiàn)全身廣泛皮下氣腫，暫停生理鹽水沖洗，接水封瓶持續(xù)負(fù)壓引流，好轉(zhuǎn)后仍予生理鹽水20～50 ml/h 持續(xù)沖洗。在負(fù)壓引流過程中保持負(fù)壓在0.02～0.03 MPa，同時(shí)監(jiān)測負(fù)壓引流有無不良反應(yīng)，防止負(fù)壓過大導(dǎo)致患者胸悶、心率加快等不適。負(fù)壓大小調(diào)至能夠吸出引流液又不導(dǎo)致引流管側(cè)孔吸住周圍組織而影響引流。每天檢查引流管的置入部位，評估引流管置入部位是否有空氣滲入（皮下氣腫），傷口敷料是否有污染、滲血、感染及皮膚過敏現(xiàn)象，定期監(jiān)測有無水柱擺動(dòng)和/或氣泡溢出。拔除縱隔引流指征：無明顯膿液引出，24 h 負(fù)壓引流膿液量在100 ml 以下，引流液體的性質(zhì)清淡、色澤較淺，胃鏡示食管瘺口愈合。在拔除縱隔引流管時(shí)向患者解釋，循序漸進(jìn)，保持充分引流，選擇在呼氣末拔除，防止拔管后發(fā)生氣胸［8］。

2.做好人工氣道管理，保持患者有效通氣

2.1.防止非計(jì)劃拔管 ⑴開展系統(tǒng)培訓(xùn)，規(guī)范人工氣道的固定方式：人工氣道建立后，動(dòng)態(tài)評估氣管插管的深度，并記錄氣管插管齊門齒的刻度，每班檢測患者氣管導(dǎo)管的氣囊壓力，防止導(dǎo)管移位或滑脫。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦，將導(dǎo)管氣囊壓力保持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=98 Pa）［9］，這可有效防脫管、防漏氣?；颊叱跗诮?jīng)口氣管插管，同時(shí)采用外固定方法固定：先用3M 綢膠布初步固定氣管插管，再用一條3M 綢膠布對氣管插管進(jìn)行蝶形固定［10］，最后用一條寬1.5 cm、長70.0～80.0 cm 的白色棉質(zhì)編帶，打一反“∞”形雙環(huán)套結(jié)固定在氣管插管上，繞氣管插管1 圈經(jīng)嘴角沿耳垂下方在側(cè)頸部打活結(jié)固定，松緊以能容1 個(gè)手指為宜。后期由于患者病情重、病程長，人工氣道由經(jīng)口氣管插管改為留置時(shí)間較長的經(jīng)鼻氣管插管，提高了患者的舒適度。⑵評估患者疼痛、鎮(zhèn)靜情況，維持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)：根據(jù)患者的神志情況選用數(shù)字評價(jià)量表（Numerical Rating Scale，NRS）和疼痛行為量表（Behavioral Pain Scale，BPS）評估工具。每班評估1次或需要時(shí)進(jìn)行評估，疼痛評估的目標(biāo)是NRS≤4 分、BPS≤6 分。應(yīng)用Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）對患者躁動(dòng)鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評分，每4.0 h 評估1次，鎮(zhèn)靜的目標(biāo)是淺鎮(zhèn)靜，即RASS 評分白天控制在-2～0 分，夜間控制在-3～-1 分，保證患者處于適宜的鎮(zhèn)靜狀態(tài)［11-12］。實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過程中需密切監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能變化，防止因鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致的人機(jī)對抗、心率過快、血壓過高等不良反應(yīng)，依據(jù)患者鎮(zhèn)靜RASS 評分和循環(huán)、呼吸情況遵醫(yī)囑調(diào)整給藥劑量及速度。

2.2.保持患者氣道通暢 抬高患者床頭35°～40°，以按需吸痰為基本原則，注意無菌操作。使用封閉式吸痰管吸痰，吸痰管進(jìn)入氣道有阻力時(shí)后退1～2 cm，旋轉(zhuǎn)外提吸取痰液。根據(jù)痰液性質(zhì)、量調(diào)節(jié)主動(dòng)濕化溫度，保持在37 ℃左右，及時(shí)添加濕化液、傾倒冷凝水，保證呼吸機(jī)管路的密閉性，保證有效通氣。研究顯示，安全、有效的吸痰負(fù)壓應(yīng)該是能夠達(dá)到吸痰效果的最小壓力（-120～-80 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）［13-14］。協(xié)助醫(yī)生每天進(jìn)行氣管插管床旁纖維支氣管鏡吸痰術(shù)，必要時(shí)每天2次。

2.3.做好患者口腔護(hù)理 該患者因行氣管插管及食管瘺不能經(jīng)口進(jìn)食，口腔黏膜極易干燥，其自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，會(huì)使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖，呼吸道病原菌容易通過食管瘺進(jìn)入縱隔或肺部導(dǎo)致感染加劇，增加死亡危險(xiǎn)［15］。因此，做好口腔護(hù)理非常關(guān)鍵。研究顯示，使用牙刷刷洗法可有效減少口咽部細(xì)菌定殖，同時(shí)口腔沖洗聯(lián)合其他方式的護(hù)理也可顯著預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［12，16］。目前，臨床口腔護(hù)理多采用口腔沖洗聯(lián)合擦拭法。針對該患者經(jīng)口氣管插管期間口腔護(hù)理采用沖洗法和擦拭法（根據(jù)患者口腔pH 值選擇沖洗液，沖洗液為0.9%生理鹽水、1%～3%雙氧水、2%碳酸氫鈉等），每間隔6.0 h 1 次［15-16］。后期患者更換經(jīng)鼻氣管插管后，口腔護(hù)理采用小頭、軟毛成人牙刷對患者的牙齒、牙齦及舌頭進(jìn)行輕柔刷洗（口腔護(hù)理溶液選擇0.9%的生理鹽水），每8.0 h 1次。

3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)，提高患者調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、保護(hù)屏障功能

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是維持食管破裂患者生命不可或缺的重要措施，不僅能保證患者早期獲得營養(yǎng)補(bǔ)充，還可以保護(hù)腸黏膜功能，調(diào)整腸內(nèi)環(huán)境，維護(hù)腸黏膜屏障［17］。本病例采用內(nèi)科保守治療，由于胃液反流或口腔分泌物下行可通過食管瘺進(jìn)入縱隔，可進(jìn)一步加重感染，需持續(xù)胃腸減壓。該患者2022 年4 月8 日白蛋白34.9 g/L，血紅蛋白74 g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白1.1 g/L，皮膚干燥、脫皮、松弛、水電解質(zhì)紊亂。由于食管缺乏漿膜層、裂口愈合較慢、長時(shí)間禁食禁水，除靜脈營養(yǎng)外，仍需給予患者留置鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)［13］。

3.1.防止堵塞管道 抬高患者床頭30°～45°，防止患者反流及誤吸。使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵及加熱器，加熱器溫度控制為38～40 ℃。開始時(shí)管飼速度10 ml/h，患者無不耐受時(shí)再逐漸增加管飼速度至55 ml/h。每次輸注完后用溫開水20～30 ml沖洗鼻腸管，以免食物殘留在腔內(nèi)，腐爛變質(zhì)，阻塞管腔，增加感染機(jī)會(huì)。若出現(xiàn)堵塞情況，使用低壓沖洗或負(fù)壓抽吸，同時(shí)控制營養(yǎng)液輸注的劑量、速度、時(shí)間，改善患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果［10，18］。

3.2.監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受性 正確、全面地評估患者是否腹脹是確保腸內(nèi)營養(yǎng)順利實(shí)施的關(guān)鍵。臨床采用間接膀胱測壓法，使腹內(nèi)壓處于5～7 mmHg［17］。管床護(hù)士每日早晨8：00 在患者呼氣末測量腹圍。治療期間患者發(fā)生腹脹，立刻減少、減慢患者腸內(nèi)營養(yǎng)速度，抬高床頭30°～45°，行肛門排氣，按摩腹部，每日2 次，同時(shí)服用益生菌和西甲硅油乳劑。治療后第2天患者腹脹好轉(zhuǎn)。

3.3.營養(yǎng)篩查 營養(yǎng)篩查是規(guī)范化營養(yǎng)支持療法的第一步，針對該患者營養(yǎng)狀況，給予以下治療方案。⑴營養(yǎng)供給目標(biāo)：每日能量1 500～1 800 kcal，蛋白質(zhì)90 g。⑵瑞先1 000～1 200 ml qd+乳清蛋白粉10 g，3 次/d，其中瑞先經(jīng)鼻腸管通過喂養(yǎng)泵緩慢輸注喂養(yǎng)，喂養(yǎng)泵恒溫加熱37～40 ℃。乳清蛋白粉10 g+溫開水沖調(diào)至50 ml經(jīng)鼻胃腸管緩慢推注喂養(yǎng)。使患者血糖控制在10 mmol/L 左右，同時(shí)監(jiān)測患者相關(guān)生化指標(biāo)，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案［14］。經(jīng)綜合治療后（2022 年4 月8 日—5 月3 日），患者血紅蛋白由74 g/L升高至121 g/L。

4.獲得社會(huì)支持，加強(qiáng)患者心理護(hù)理

急診監(jiān)護(hù)室由于其環(huán)境、儀器設(shè)施及管理要求的特殊性和患者自身疾病的嚴(yán)重性，均可導(dǎo)致患者在接受藥物治療的同時(shí)存在嚴(yán)重的生理和心理問題。該患者病程長，治療期間聯(lián)合使用抗生素、大劑量甲潑尼龍、阿托品、力月西鎮(zhèn)靜藥物也可導(dǎo)致精神異常。術(shù)后第58 天，患者躁動(dòng)、譫妄，睡眠質(zhì)量差、情緒低落，不配合治療。由于該患者既往體健，1 個(gè)月前失去老伴，管床護(hù)士采用中文版病人健康問卷-9（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）［19］評估，患者為中度抑郁（得分為12 分）；中文版廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder 7-Item Scale，GAD-7）［20］評估，患者為中度焦慮（得分為14 分）。在藥物治療的同時(shí)，護(hù)理組長積極與患者及患者家屬溝通，獲得患者家屬的支持，實(shí)施非藥物干預(yù)具體措施如下：⑴與患者制訂睡眠計(jì)劃，告知僅中午可午休30～60 min；⑵加強(qiáng)與患者的溝通交流，給患者筆和紙張，鼓勵(lì)患者表達(dá)自我情感，努力滿足患者合理需求；⑶保護(hù)患者的自尊，在做生活護(hù)理時(shí)，營造私密環(huán)境后再幫患者擦浴、消毒會(huì)陰、翻身、拍背等；⑷指導(dǎo)家屬（患者女兒）采用家鄉(xiāng)方言錄制了30 s的語音視頻，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，由管床護(hù)士每隔2.0～4.0 h 播放給患者觀看，同時(shí)建議家屬購買收音機(jī)給患者收聽音頻；⑸夜間調(diào)整各種搶救儀器的報(bào)警音量，集中為病區(qū)患者做治療，促進(jìn)患者夜間不間斷睡眠，盡量使患者保持1.0～2.0 h不受干擾的睡眠，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境［21］。治療期間遵醫(yī)囑用藥（奧氮平2.5 mg QD、5.0 mg QN），必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物，延長患者夜間睡眠時(shí)間。該患者在后期停用輔助睡眠藥物，夜間睡眠時(shí)間長達(dá)6.5 h?；颊咝g(shù)后第69 天，管床護(hù)士用PHQ-9 和GAD-7 評估患者心理狀況，結(jié)果顯示患者焦慮、抑郁癥狀消失，PHQ-9 評估得分為3 分，GAD-7 評估得分為3分。

結(jié)語

該患者魚刺卡喉導(dǎo)致食管縱隔瘺，獲得成功救治。主要通過循證護(hù)理實(shí)踐，分析患者目前存在的主要問題，護(hù)理人員針對性采取管理患者人工氣道、放置縱隔引流管進(jìn)行有效引流、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理等具體護(hù)理措施，使患者治愈出院。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王妍妍：采集數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱；蘇湘芬：對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；聶岸柳：對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持