王妍妍 蘇湘芬 聶岸柳
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科,廣州 510120
食管穿孔是一種外科急癥,異物導(dǎo)致食管穿孔發(fā)生率為12%,其中魚骨占54%。食管穿孔24 h 內(nèi)及時(shí)治療,病死率為10%~25%,但在臨床中診斷常被延遲,24 h 后因并發(fā)敗血癥、縱隔膿腫及多器官衰竭等,病死率高達(dá)40%~60%[1-3]。食管穿孔救治原則包括早期診斷、廣譜抗生素的應(yīng)用和營養(yǎng)支持等;合并縱隔膿腫常用的方法是開胸手術(shù)和頸部縱隔切開術(shù)[3-4]。縱隔膿腫胸外科切開引流對患者創(chuàng)傷較大,治療護(hù)理過程中存在病程長、縱隔引流不徹底、感染難以控制、術(shù)后營養(yǎng)不良等問題。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科于2022 年2 月收治1 例因魚刺卡喉食管穿孔伴食管縱隔瘺的患者,緊急行“胸骨左側(cè)半劈開+頸部膿腫切開+縱隔膿腫探查及置管引流+左鎖骨下靜脈縫扎止血術(shù)”,通過對患者人工氣道的管理、縱隔引流、營養(yǎng)支持和心理支持等護(hù)理措施,患者于2022 年5 月治愈出院?,F(xiàn)回顧分析本案例的臨床治療和護(hù)理,報(bào)道如下。
女,60 歲,診斷為食管縱隔瘺、重癥肺炎?;颊? 周前進(jìn)食魚片粥時(shí)不慎被魚刺卡傷喉部,于當(dāng)?shù)匦小昂礴R下魚骨取出術(shù)”,術(shù)后癥狀無明顯緩解,未予抗感染治療。1 d 前無明顯誘因下開始發(fā)熱,體溫最高達(dá)37.8 ℃,伴咳嗽咳痰,咳血絲痰,伴氣促、惡心、腹脹、左上腹痛。2022年2月14日收入廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,神志清,持續(xù)雙腔鼻導(dǎo)管低流量吸氧,生命體征平穩(wěn),血氧飽和度為0.97。胸部CT示左側(cè)頸根部-中上縱隔巨大病灶,擬食管來源病變。入院當(dāng)天患者突然病情變化,血氧飽和度下降至0.82,心率137次/min,立刻予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,靜脈推注40 mg甲強(qiáng)龍及20 mg速尿。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診及實(shí)驗(yàn)室檢查,患者氣促原因是嚴(yán)重肺部感染及縱隔膿腫壓迫氣管,診斷為重癥肺炎?;颊卟∏槲V兀?022 年2 月15 日在全身麻醉下緊急行“胸骨左側(cè)半劈開+頸部膿腫切開+縱隔膿腫探查及置管引流+左鎖骨下靜脈縫扎止血術(shù)”,術(shù)中診斷為食管縱隔瘺,出血2 000 ml,輸注B型Rh陽性紅細(xì)胞懸液6 U,留置2條縱隔引流管,術(shù)程順利?;颊哂捎谑中g(shù)創(chuàng)傷大、感染嚴(yán)重、持續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,術(shù)后轉(zhuǎn)入急診ICU進(jìn)一步治療。
2022 年2 月15 日,術(shù)后第1 天,患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài),鎮(zhèn)靜RASS 評分-2 分,血氧飽和度0.95。實(shí)驗(yàn)室檢查:超敏C 反應(yīng)蛋白156.98 mg/L,降鈣素原4.70 μg/L,乳酸3.85 mmol/L;動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.274,二氧化碳分壓68.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氧分壓84.7 mmHg,碳酸氫根濃度30.7 mmol/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.20×109/L;24 h出入量:入2 231 ml,出1 487 ml,凈平衡+744 ml。瘺口引流量250 ml。因縱隔膿腫及肺部感染,患者住院期間反復(fù)發(fā)熱,熱峰達(dá)39.5 ℃,予抗感染、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、液體管理、營養(yǎng)支持等治療。2022 年2月23日,術(shù)后第8天,患者彩超提示左肱靜脈、左小腿肌間靜脈血栓形成,予速碧林0.4 ml q12h 抗凝治療。2022 年3 月2 日,術(shù)后第15 天,患者檢查指標(biāo)提示伴有嚴(yán)重的感染征象(痰培養(yǎng)為白色假絲酵母菌,膿腔引流液培養(yǎng)為表皮葡萄球菌和瓊氏不動(dòng)桿菌),予美羅培南1 g Q8H、萬古霉素100 萬U Q12H、伏立康唑0.2 g Q12H 抗感染,胃腸減壓,縱隔引流管接水封瓶負(fù)壓引流,纖維支氣管鏡吸痰及營養(yǎng)支持等治療。2022 年3 月9 日,術(shù)后第22 天,予美藍(lán)經(jīng)膿腔引流管,靜脈推注約5 ml液體后可見胃管、氣管套管均有藍(lán)色沖洗液,患者存在食管縱隔瘺并氣管瘺,遵醫(yī)囑縱隔引流管暫停生理鹽水沖洗,持續(xù)負(fù)壓引流。2022年3月15日,術(shù)后第28 天,患者胸部CT 提示縱隔膿腫情況較前好轉(zhuǎn),但右肺感染實(shí)變較前明顯加重,肺部感染反復(fù),呈進(jìn)行性加重。2022 年4 月8 日,術(shù)后第52 天,患者白蛋白下降至34.9 g/L,血紅蛋白74 g/L,伴有脫皮、皮膚干燥,遵醫(yī)囑調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案。2022年4月14日,術(shù)后第58天,患者躁動(dòng)、譫妄,不配合治療,夜間睡眠質(zhì)量差,遵醫(yī)囑口服奧氮平片2.5~5.0 mg/d治療。2022 年4 月24 日復(fù)查胃鏡:食管瘺已閉合。2022 年4 月25 日患者拔除經(jīng)鼻氣管插管。2022 年5 月3 日患者拔除縱隔引流管;實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.90×109/L,中性粒細(xì)胞比率86.5%,淋巴細(xì)胞比率8.5%,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.11×1012/L,血紅蛋白121 g/L,血小板計(jì)數(shù)406×109/L。2022 年5 月7 日患者口服牛奶無不適,給予百普力胃腸營養(yǎng)+三升袋靜脈營養(yǎng),逐步過渡到飲食?;颊哂?022 年5 月11 日轉(zhuǎn)出ICU,2022 年5 月17 日輪椅出院。
本案例處理原則以切開排膿引流、使用敏感抗生素為主??v隔膿腫胸外科切開引流術(shù)涉及較廣的區(qū)域,鄰近有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)后可能對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及病理、生理系統(tǒng)造成不同程度的影響。同時(shí)術(shù)后留置縱隔引流管可加重患者疼痛、肺功能下降和活動(dòng)能力降低,但在治療食管瘺引發(fā)的縱隔膿腫中可起到關(guān)鍵作用??v隔引流管的管理直接影響患者術(shù)后康復(fù)和住院時(shí)間[5-6]。
1.1.保持術(shù)后傷口皮膚的清潔干燥 根據(jù)瘺口分泌物的多少確定每日換藥的次數(shù),分泌物較多時(shí)給予等滲鹽水沖洗。由于滲出液中含有消化酶,易對傷口周圍皮膚造成浸蝕,加強(qiáng)瘺口周圍皮膚的保護(hù),未破損的皮膚涂氧化鋅軟膏,皮膚破損處涂百多邦軟膏[7]。每日觀察并記錄患者皮膚術(shù)后傷口情況,保持皮膚清潔、干燥,增加患者舒適度。
1.2.保證引流管固定、通暢良好 防止縱隔引流管堵塞、滑脫、移位,引流袋置于切口出口平面下60 cm,尤其是在為患者翻身擦浴、變換體位時(shí),同時(shí)密切觀察引流液的量、顏色及性狀并及時(shí)記錄[7]。本例患者留置2根縱隔引流管,分別用于手術(shù)后接負(fù)壓吸引器引流膿液以及手術(shù)后進(jìn)行沖洗?;颊咝g(shù)后2 d 遵醫(yī)囑用生理鹽水20~50 ml/h 持續(xù)沖洗引流,必要時(shí)加用阿米卡星0.2 g+100 ml生理鹽水沖洗膿腔。術(shù)后當(dāng)晚患者出現(xiàn)全身廣泛皮下氣腫,暫停生理鹽水沖洗,接水封瓶持續(xù)負(fù)壓引流,好轉(zhuǎn)后仍予生理鹽水20~50 ml/h 持續(xù)沖洗。在負(fù)壓引流過程中保持負(fù)壓在0.02~0.03 MPa,同時(shí)監(jiān)測負(fù)壓引流有無不良反應(yīng),防止負(fù)壓過大導(dǎo)致患者胸悶、心率加快等不適。負(fù)壓大小調(diào)至能夠吸出引流液又不導(dǎo)致引流管側(cè)孔吸住周圍組織而影響引流。每天檢查引流管的置入部位,評估引流管置入部位是否有空氣滲入(皮下氣腫),傷口敷料是否有污染、滲血、感染及皮膚過敏現(xiàn)象,定期監(jiān)測有無水柱擺動(dòng)和/或氣泡溢出。拔除縱隔引流指征:無明顯膿液引出,24 h 負(fù)壓引流膿液量在100 ml 以下,引流液體的性質(zhì)清淡、色澤較淺,胃鏡示食管瘺口愈合。在拔除縱隔引流管時(shí)向患者解釋,循序漸進(jìn),保持充分引流,選擇在呼氣末拔除,防止拔管后發(fā)生氣胸[8]。
2.1.防止非計(jì)劃拔管 ⑴開展系統(tǒng)培訓(xùn),規(guī)范人工氣道的固定方式:人工氣道建立后,動(dòng)態(tài)評估氣管插管的深度,并記錄氣管插管齊門齒的刻度,每班檢測患者氣管導(dǎo)管的氣囊壓力,防止導(dǎo)管移位或滑脫。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦,將導(dǎo)管氣囊壓力保持在25~30 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)[9],這可有效防脫管、防漏氣?;颊叱跗诮?jīng)口氣管插管,同時(shí)采用外固定方法固定:先用3M 綢膠布初步固定氣管插管,再用一條3M 綢膠布對氣管插管進(jìn)行蝶形固定[10],最后用一條寬1.5 cm、長70.0~80.0 cm 的白色棉質(zhì)編帶,打一反“∞”形雙環(huán)套結(jié)固定在氣管插管上,繞氣管插管1 圈經(jīng)嘴角沿耳垂下方在側(cè)頸部打活結(jié)固定,松緊以能容1 個(gè)手指為宜。后期由于患者病情重、病程長,人工氣道由經(jīng)口氣管插管改為留置時(shí)間較長的經(jīng)鼻氣管插管,提高了患者的舒適度。⑵評估患者疼痛、鎮(zhèn)靜情況,維持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài):根據(jù)患者的神志情況選用數(shù)字評價(jià)量表(Numerical Rating Scale,NRS)和疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale,BPS)評估工具。每班評估1次或需要時(shí)進(jìn)行評估,疼痛評估的目標(biāo)是NRS≤4 分、BPS≤6 分。應(yīng)用Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)對患者躁動(dòng)鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評分,每4.0 h 評估1次,鎮(zhèn)靜的目標(biāo)是淺鎮(zhèn)靜,即RASS 評分白天控制在-2~0 分,夜間控制在-3~-1 分,保證患者處于適宜的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[11-12]。實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過程中需密切監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能變化,防止因鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致的人機(jī)對抗、心率過快、血壓過高等不良反應(yīng),依據(jù)患者鎮(zhèn)靜RASS 評分和循環(huán)、呼吸情況遵醫(yī)囑調(diào)整給藥劑量及速度。
2.2.保持患者氣道通暢 抬高患者床頭35°~40°,以按需吸痰為基本原則,注意無菌操作。使用封閉式吸痰管吸痰,吸痰管進(jìn)入氣道有阻力時(shí)后退1~2 cm,旋轉(zhuǎn)外提吸取痰液。根據(jù)痰液性質(zhì)、量調(diào)節(jié)主動(dòng)濕化溫度,保持在37 ℃左右,及時(shí)添加濕化液、傾倒冷凝水,保證呼吸機(jī)管路的密閉性,保證有效通氣。研究顯示,安全、有效的吸痰負(fù)壓應(yīng)該是能夠達(dá)到吸痰效果的最小壓力(-120~-80 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)[13-14]。協(xié)助醫(yī)生每天進(jìn)行氣管插管床旁纖維支氣管鏡吸痰術(shù),必要時(shí)每天2次。
2.3.做好患者口腔護(hù)理 該患者因行氣管插管及食管瘺不能經(jīng)口進(jìn)食,口腔黏膜極易干燥,其自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱,會(huì)使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖,呼吸道病原菌容易通過食管瘺進(jìn)入縱隔或肺部導(dǎo)致感染加劇,增加死亡危險(xiǎn)[15]。因此,做好口腔護(hù)理非常關(guān)鍵。研究顯示,使用牙刷刷洗法可有效減少口咽部細(xì)菌定殖,同時(shí)口腔沖洗聯(lián)合其他方式的護(hù)理也可顯著預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12,16]。目前,臨床口腔護(hù)理多采用口腔沖洗聯(lián)合擦拭法。針對該患者經(jīng)口氣管插管期間口腔護(hù)理采用沖洗法和擦拭法(根據(jù)患者口腔pH 值選擇沖洗液,沖洗液為0.9%生理鹽水、1%~3%雙氧水、2%碳酸氫鈉等),每間隔6.0 h 1 次[15-16]。后期患者更換經(jīng)鼻氣管插管后,口腔護(hù)理采用小頭、軟毛成人牙刷對患者的牙齒、牙齦及舌頭進(jìn)行輕柔刷洗(口腔護(hù)理溶液選擇0.9%的生理鹽水),每8.0 h 1次。
腸內(nèi)營養(yǎng)支持是維持食管破裂患者生命不可或缺的重要措施,不僅能保證患者早期獲得營養(yǎng)補(bǔ)充,還可以保護(hù)腸黏膜功能,調(diào)整腸內(nèi)環(huán)境,維護(hù)腸黏膜屏障[17]。本病例采用內(nèi)科保守治療,由于胃液反流或口腔分泌物下行可通過食管瘺進(jìn)入縱隔,可進(jìn)一步加重感染,需持續(xù)胃腸減壓。該患者2022 年4 月8 日白蛋白34.9 g/L,血紅蛋白74 g/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白1.1 g/L,皮膚干燥、脫皮、松弛、水電解質(zhì)紊亂。由于食管缺乏漿膜層、裂口愈合較慢、長時(shí)間禁食禁水,除靜脈營養(yǎng)外,仍需給予患者留置鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[13]。
3.1.防止堵塞管道 抬高患者床頭30°~45°,防止患者反流及誤吸。使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵及加熱器,加熱器溫度控制為38~40 ℃。開始時(shí)管飼速度10 ml/h,患者無不耐受時(shí)再逐漸增加管飼速度至55 ml/h。每次輸注完后用溫開水20~30 ml沖洗鼻腸管,以免食物殘留在腔內(nèi),腐爛變質(zhì),阻塞管腔,增加感染機(jī)會(huì)。若出現(xiàn)堵塞情況,使用低壓沖洗或負(fù)壓抽吸,同時(shí)控制營養(yǎng)液輸注的劑量、速度、時(shí)間,改善患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果[10,18]。
3.2.監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受性 正確、全面地評估患者是否腹脹是確保腸內(nèi)營養(yǎng)順利實(shí)施的關(guān)鍵。臨床采用間接膀胱測壓法,使腹內(nèi)壓處于5~7 mmHg[17]。管床護(hù)士每日早晨8:00 在患者呼氣末測量腹圍。治療期間患者發(fā)生腹脹,立刻減少、減慢患者腸內(nèi)營養(yǎng)速度,抬高床頭30°~45°,行肛門排氣,按摩腹部,每日2 次,同時(shí)服用益生菌和西甲硅油乳劑。治療后第2天患者腹脹好轉(zhuǎn)。
3.3.營養(yǎng)篩查 營養(yǎng)篩查是規(guī)范化營養(yǎng)支持療法的第一步,針對該患者營養(yǎng)狀況,給予以下治療方案。⑴營養(yǎng)供給目標(biāo):每日能量1 500~1 800 kcal,蛋白質(zhì)90 g。⑵瑞先1 000~1 200 ml qd+乳清蛋白粉10 g,3 次/d,其中瑞先經(jīng)鼻腸管通過喂養(yǎng)泵緩慢輸注喂養(yǎng),喂養(yǎng)泵恒溫加熱37~40 ℃。乳清蛋白粉10 g+溫開水沖調(diào)至50 ml經(jīng)鼻胃腸管緩慢推注喂養(yǎng)。使患者血糖控制在10 mmol/L 左右,同時(shí)監(jiān)測患者相關(guān)生化指標(biāo),根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案[14]。經(jīng)綜合治療后(2022 年4 月8 日—5 月3 日),患者血紅蛋白由74 g/L升高至121 g/L。
急診監(jiān)護(hù)室由于其環(huán)境、儀器設(shè)施及管理要求的特殊性和患者自身疾病的嚴(yán)重性,均可導(dǎo)致患者在接受藥物治療的同時(shí)存在嚴(yán)重的生理和心理問題。該患者病程長,治療期間聯(lián)合使用抗生素、大劑量甲潑尼龍、阿托品、力月西鎮(zhèn)靜藥物也可導(dǎo)致精神異常。術(shù)后第58 天,患者躁動(dòng)、譫妄,睡眠質(zhì)量差、情緒低落,不配合治療。由于該患者既往體健,1 個(gè)月前失去老伴,管床護(hù)士采用中文版病人健康問卷-9(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)[19]評估,患者為中度抑郁(得分為12 分);中文版廣泛性焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder 7-Item Scale,GAD-7)[20]評估,患者為中度焦慮(得分為14 分)。在藥物治療的同時(shí),護(hù)理組長積極與患者及患者家屬溝通,獲得患者家屬的支持,實(shí)施非藥物干預(yù)具體措施如下:⑴與患者制訂睡眠計(jì)劃,告知僅中午可午休30~60 min;⑵加強(qiáng)與患者的溝通交流,給患者筆和紙張,鼓勵(lì)患者表達(dá)自我情感,努力滿足患者合理需求;⑶保護(hù)患者的自尊,在做生活護(hù)理時(shí),營造私密環(huán)境后再幫患者擦浴、消毒會(huì)陰、翻身、拍背等;⑷指導(dǎo)家屬(患者女兒)采用家鄉(xiāng)方言錄制了30 s的語音視頻,提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心,由管床護(hù)士每隔2.0~4.0 h 播放給患者觀看,同時(shí)建議家屬購買收音機(jī)給患者收聽音頻;⑸夜間調(diào)整各種搶救儀器的報(bào)警音量,集中為病區(qū)患者做治療,促進(jìn)患者夜間不間斷睡眠,盡量使患者保持1.0~2.0 h不受干擾的睡眠,為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境[21]。治療期間遵醫(yī)囑用藥(奧氮平2.5 mg QD、5.0 mg QN),必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物,延長患者夜間睡眠時(shí)間。該患者在后期停用輔助睡眠藥物,夜間睡眠時(shí)間長達(dá)6.5 h?;颊咝g(shù)后第69 天,管床護(hù)士用PHQ-9 和GAD-7 評估患者心理狀況,結(jié)果顯示患者焦慮、抑郁癥狀消失,PHQ-9 評估得分為3 分,GAD-7 評估得分為3分。
該患者魚刺卡喉導(dǎo)致食管縱隔瘺,獲得成功救治。主要通過循證護(hù)理實(shí)踐,分析患者目前存在的主要問題,護(hù)理人員針對性采取管理患者人工氣道、放置縱隔引流管進(jìn)行有效引流、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理等具體護(hù)理措施,使患者治愈出院。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
作者貢獻(xiàn)聲明王妍妍:采集數(shù)據(jù),起草文章,對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱;蘇湘芬:對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱,指導(dǎo),支持性貢獻(xiàn);聶岸柳:對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱,行政、技術(shù)或材料支持