吳麗華，葉挺華，潘新靈，洪 俐，施云珍

1. 東陽(yáng)市人民醫(yī)院感染科，浙江 東陽(yáng) 322100

2. 東陽(yáng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 東陽(yáng) 322100

3. 東陽(yáng)市人民醫(yī)院生物實(shí)驗(yàn)室，浙江 東陽(yáng) 322100

伊麗莎白金菌是一種革蘭陰性非發(fā)酵芽孢桿菌，可以形成生物膜，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播［1-3］。該病菌是一種機(jī)會(huì)致病菌，感染者多為免疫缺陷患者，目前文獻(xiàn)報(bào)道較多的致病菌株主要為腦膜膿毒性伊麗莎白金菌（e.meningoseptica）、按蚊伊麗莎白金菌（e.a anopheli）。伊麗莎白金菌感染的臨床表現(xiàn)多樣，以敗血癥、肺炎、腦膜炎最常見。近年來，由于廣譜抗菌藥物的使用，多藥耐藥伊麗莎白金菌的感染率呈上升趨勢(shì)，給臨床診治帶來困難。東陽(yáng)市人民醫(yī)院于2022年收治一例有胃癌手術(shù)史的老年男性，因發(fā)熱伴精神癥狀入院，血培養(yǎng)報(bào)告腦膜膿毒性伊麗莎白金菌，經(jīng)頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)回顧分析該病例的相關(guān)情況，以供臨床參考。本研究通過東陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理學(xué)審查（2023-YX-399）。

1 病歷摘要

患者男性，82 歲，退休干部，因“發(fā)熱1 d”于2022年9月19日到東陽(yáng)市人民醫(yī)院就診?；颊哂谌朐呵? d 突發(fā)畏寒發(fā)熱，反應(yīng)遲鈍，呼之有點(diǎn)頭動(dòng)作，無言語(yǔ)，送至東陽(yáng)市人民醫(yī)院急診科。測(cè)體溫最高39.2 ℃；檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.37×109/L［正常值范圍：（3.5~9.5）×109/L］，中性粒細(xì)胞百分比89.5%（正常值范圍：40%~75%）；超敏C 反應(yīng)蛋白113.61 mg/L（正常值范圍：<5 mg/L），降鈣素原1.83 ng/mL（正常值范圍：<0.1 ng/mL）；顱腦CT 檢查提示兩側(cè)額頂葉腔隙性梗死灶，老年性腦改變。予“頭孢曲松靜脈滴注（2 g，每日一次）抗感染，對(duì)乙酰氨基酚口服、地塞米松靜脈注射退熱及補(bǔ)液”治療，患者神志轉(zhuǎn)清，但仍有發(fā)熱，體溫高峰持續(xù)上升，無法回憶起病初時(shí)的情況，急診擬“發(fā)熱待查”收住入院?；颊咂鸩∏耙粋€(gè)月左右因“胃惡性腫瘤”行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)”。既往有“高血壓、痛風(fēng)、慢性阻塞性肺病”病史多年。入院體檢：體溫39.4 ℃，神志清，精神軟，對(duì)答準(zhǔn)確，頸軟無抵抗，雙肺呼吸音低，雙下肺聞及濕啰音，心率128 次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹部手術(shù)疤痕愈合良好，腹肌軟，無壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢中度凹陷性浮腫，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。入院后予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注（2 g，8 h 一次）經(jīng)驗(yàn)性抗感染及補(bǔ)液支持等治療。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.9%；超敏C 反應(yīng)蛋白145.2 mg/L；降鈣素原2.54 ng/mL；兩瓶血需氧培養(yǎng)均報(bào)告腦膜膿毒性伊麗莎白金菌，血平板上可見灰白色、光滑、圓形、突起、邊緣整齊的菌落（圖1），藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲唑、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦敏感，對(duì)頭孢曲松和美羅培南耐藥，后經(jīng)16S rRNA測(cè)序比對(duì)進(jìn)一步確認(rèn)為腦膜膿毒性伊麗莎白金菌（圖2）?；颊咦≡浩陂g行腰椎穿刺，腦脊液無色澄清，測(cè)壓為80 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），腦脊液常規(guī)、生化、隱球菌抗原、腦脊液培養(yǎng)結(jié)果均正常，腦脊液抗酸桿菌結(jié)果陰性?；颊呷朐寒?dāng)天有發(fā)熱，此后體溫正常，無精神行為異常?；颊咦≡浩陂g予頭孢哌酮舒巴坦靜脈滴注抗感染治療共11 d，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，外周血超敏C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞百分比下降后出院，出院后口服左氧氟沙星片14 d。隨訪3 個(gè)月，患者體溫均正常，無精神行為異常。

圖1 腦膜膿毒性伊麗莎白金菌培養(yǎng)結(jié)果Figure 1 Blood culture of Elizabethkingia meningoseptica

圖2 16s rRNA 測(cè)序比對(duì)確認(rèn)為腦膜膿毒性伊麗莎白金菌Figure 2 16S rRNA sequencing results of Elizabethkingia meningo-septica

2 討 論

伊麗莎白菌屬是一種需氧、不發(fā)酵、過氧化氫酶陽(yáng)性、氧化酶陽(yáng)性、吲哚陽(yáng)性的革蘭陰性菌，廣泛分布于土壤、植物、淡水、食品、醫(yī)院環(huán)境、死水、內(nèi)陸濕地和河流中。由于具備生物膜形成能力，可以在水槽和水龍頭中定植，易導(dǎo)致醫(yī)院和社區(qū)感染［1-2，4］。近年來，隨著高效、廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，伊麗莎白菌感染的發(fā)病率逐年上升，多個(gè)國(guó)家和地區(qū)均報(bào)告了由該菌引起的醫(yī)院暴發(fā)感染［5］。既往文獻(xiàn)報(bào)道的大部分感染病例多在住院期間發(fā)生，其中超過85%的病例為有免疫抑制或有其他并發(fā)癥的患者，如老年人、新生兒，以及有呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病的患者［5-8］，文獻(xiàn)報(bào)道其病死率為11.0%~66.6%［4］。抗菌藥物的不當(dāng)使用是伊麗莎白菌感染最常見的危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素主要包括有中心靜脈導(dǎo)管等內(nèi)置物、中性粒細(xì)胞缺乏和休克等［4，9-10］。本例患者為老年男性，有胃惡性腫瘤病史，發(fā)病前一個(gè)月行胃癌根治術(shù)，是伊麗莎白菌感染的高危人群。由于長(zhǎng)期住院和頻繁檢查，有多種并發(fā)癥的癌癥患者出現(xiàn)腦膜膿毒性伊麗莎白金菌敗血癥呈上升趨勢(shì)，對(duì)這一類人群臨床醫(yī)生須提高警惕，加以重視。

伊麗莎白金菌感染的臨床表現(xiàn)多樣，以敗血癥、肺炎、腦膜炎最為常見，眼部感染、心內(nèi)膜炎、皮膚和軟組織感染、骨髓炎、腹腔感染、泌尿道感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染和手術(shù)部位感染也均有報(bào)道［1，10-11］。目前已有2019冠狀病毒病患者合并腦膜膿毒性伊麗莎白金菌感染的病例報(bào)告［12］。腦膜膿毒性伊麗莎白金菌感染患者最常見的臨床癥狀為發(fā)熱（83.3%），其次為意識(shí)改變（41.7%）；實(shí)驗(yàn)室檢查多表現(xiàn)為外周血C 反應(yīng)蛋白升高、中性粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞增多，大部分患者存在不同程度的肝功能異常［10］。本例患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱，同時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，無法回憶起病初的情況，但其腦脊液檢查結(jié)果正常、外周血白細(xì)胞正常、中性粒細(xì)胞百分比升高、C 反應(yīng)蛋白明顯升高、肝功能正常，癥狀不具有特異性。血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)診斷至關(guān)重要，因此發(fā)熱待查、懷疑有血流感染者需盡早采集血培養(yǎng)完善病原學(xué)檢查。

近年來，通過全基因組序列分析和MALDITOF MS等方法，將伊麗莎白金菌細(xì)分為8種，分別為腦膜膿毒性伊麗莎白金菌、E. miricola、按蚊伊麗莎白金菌、E. bruuniana、E. ursingii、E. occulta、E. argenteiflava sp. nov.和E. umeracha［1-2，10，13］。腦膜膿毒性伊麗莎白金菌是已知的8種伊麗莎白金菌中毒性最強(qiáng)的［10］，因其耐多藥表型和適應(yīng)各種環(huán)境的能力而被認(rèn)為是危重病患者的潛在重要威脅［11］。目前在臨床工作中，伊麗莎白菌屬的鑒定仍是一個(gè)相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。MALDI-TOF-MS可以識(shí)別腦膜膿毒性伊麗莎白金菌和按蚊伊麗莎白金菌這兩種細(xì)菌，但無法區(qū)分其余的物種。更精準(zhǔn)的分子測(cè)定方法是全基因組測(cè)序和管家基因測(cè)序［10］。此外，聚合酶鏈反應(yīng)可以作為一種快速和簡(jiǎn)單的替代方法來區(qū)分這些物種。本例患者經(jīng)質(zhì)譜系統(tǒng)和16S rRNA 測(cè)序比對(duì)結(jié)果鑒定為腦膜膿毒性伊麗莎白金菌，這對(duì)患者后續(xù)抗菌藥物治療方案的選擇具有重要價(jià)值。

實(shí)驗(yàn)室一般通過紙片擴(kuò)散法、濃度梯度法（E-test 試驗(yàn)）和稀釋法來確定菌株對(duì)抗菌藥物的敏感性。針對(duì)伊麗莎白金菌，國(guó)際上一般推薦微量肉湯稀釋法［14］，但目前尚無伊麗莎白金菌最低抑菌濃度的標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要參考的是美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所和/或歐洲抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)委員會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)［1］。拉曼光譜分析法可以快速、有效地鑒定細(xì)菌及其對(duì)抗菌藥物的敏感性，目前已成為鑒定細(xì)菌耐藥的新方法。隨著材料科學(xué)、納米技術(shù)和光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已有文獻(xiàn)報(bào)道多種類型的拉曼光譜研究用于檢測(cè)多種細(xì)菌的耐藥性表型，如SERS、離心分離法+拉曼光譜、磁珠技術(shù)+SERS、介電電泳+拉曼光譜、微流控SERS 芯片、拉曼鑷子（光鑷Optical Tweezers+拉曼光譜）、單細(xì)胞拉曼光譜等［15］。據(jù)文獻(xiàn)研究報(bào)道，單細(xì)胞拉曼-重水標(biāo)記可直接應(yīng)用于低至106CFU/mL 的伊麗莎白菌血培養(yǎng)標(biāo)本，從而用于伊麗莎白菌血流感染的臨床診斷。用單細(xì)胞拉曼-重水標(biāo)記法和傳統(tǒng)微量肉湯稀釋法檢測(cè)伊麗莎白金菌對(duì)7 種抗菌藥物（氨曲南、亞胺培南、替卡西林/克拉維酸、阿米卡星、妥布霉素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星）的敏感性，兩者結(jié)果一致，但單細(xì)胞拉曼-重水標(biāo)記法獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果僅需4 h左右，比微量肉湯稀釋法快4~5 倍［16］。研究還表明，單細(xì)胞拉曼-重水標(biāo)記法也可以推廣到腦脊液和其他體液中伊麗莎白菌的藥敏測(cè)試［16］。

伊麗莎白菌株通常對(duì)β-內(nèi)酰胺類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、多黏菌素和氨基糖苷類抗菌藥物耐藥。根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)，甲氧芐啶-磺胺甲唑、氟喹諾酮類、哌拉西林他唑巴坦、米諾環(huán)素是治療腦膜膿毒性伊麗莎白金菌感染的首選經(jīng)驗(yàn)性治療藥物［4，8，11，14］。菌株對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感性報(bào)道不一，最低甚至為6%~10%［17-18］。氟喹諾酮類藥物可作為首選，歸因于其藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特性，以及在腦脊液中可達(dá)到比較好的藥物濃度。然而，由于DNA回旋酶和/或拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ基因的突變，該細(xì)菌可能對(duì)喹諾酮類藥物產(chǎn)生抗藥性。研究顯示，相比左氧氟沙星敏感的患者，對(duì)左氧氟沙星耐藥的患者14 d內(nèi)病死率明顯升高，因此，早期評(píng)估菌株對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥情況對(duì)疾病防治具有重要意義［19］。雖然伊麗莎白金菌通常對(duì)四環(huán)素和多西環(huán)素耐藥，但對(duì)米諾環(huán)素較為敏感（60%~100%）［2］。由于伊麗莎白金菌的金屬β-內(nèi)酰胺酶基因攜帶率高，故大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物包括碳青霉烯類的體外活性較差。然而，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑顯著增加了伊麗莎白金菌對(duì)頭孢哌酮和哌拉西林的敏感性，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，伊麗莎白金菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦的敏感率均較高，分別為88.5%和86.5%［5］。本例患者經(jīng)臨床治療效果證實(shí)，菌株對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星均敏感。此外，由于使用單藥治療時(shí)可存在迅速出現(xiàn)耐藥性和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，因此許多文獻(xiàn)推薦選用聯(lián)合抗感染治療的方案，盡管這種聯(lián)合治療能否防止耐藥性的發(fā)展尚不清楚。最常用的聯(lián)合方案是哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合復(fù)方磺胺甲唑，其次是哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合氟喹諾酮類［1］。此外也有研究建議采用萬古霉素聯(lián)合米諾環(huán)素或氟喹諾酮類的治療方案［2］。

多重耐藥性使這種細(xì)菌引起的侵入性感染的管理更加復(fù)雜化。移植受者可能需要盡早移除植入物。早產(chǎn)兒、免疫功能低下、多次或長(zhǎng)時(shí)間住院、暴露于廣譜抗菌藥物的患者都具有感染的高風(fēng)險(xiǎn)，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。在感染暴發(fā)期間，應(yīng)優(yōu)先考慮對(duì)這些患者群體采取預(yù)防措施。另外，早期識(shí)別患者是定植還是感染，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員遵守手衛(wèi)生和良好的抗生素管理將有助于預(yù)防感染的傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

Conflict of InterestsThe authors declare that there is no conflict of interests

?The author(s) 2024. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)