盧偉明

目前, 胸腔鏡肺癌切除術(shù)成為治療Ⅰ、Ⅱ期早期非小細(xì)胞肺癌的主要手段［1］, 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)速度快的優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用, 其中肺葉切除術(shù)已經(jīng)成為肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式, 但對(duì)健康肺組織亦會(huì)造成損傷, 而肺段切除術(shù)能夠減輕健康肺組織損傷程度, 保護(hù)較多的肺組織, 在臨床逐漸得到應(yīng)用［2］, 并被中國(guó)原發(fā)肺癌診療指南推薦作為身體狀況較差患者的首選手術(shù)方式, 但早期肺癌行胸腔鏡肺段切除術(shù)能否獲得與肺葉切除術(shù)同等的腫瘤學(xué)療效仍未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)［3］。本研究旨在探討單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)對(duì)老年Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016 年1 月～2020 年6 月惠安縣醫(yī)院收治的142 例老年Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者隨機(jī)分為肺段切除組和肺葉切除組, 每組71 例。肺段切除組中男32 例、女39 例；年齡：<75 歲31 例、≥75 歲40 例；腫瘤長(zhǎng)徑：≤20 mm 42 例、>20 mm 29 例；TNM 分期：ⅠA 期59 例、ⅠB 期12 例。肺葉切除組中男34 例、女37 例；年齡：<75 歲31 例、≥75 歲40 例；腫瘤長(zhǎng)徑：≤20 mm 41 例、>20 mm 30 例；TNM 分期：ⅠA 期58 例、ⅠB 期13 例。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)病理檢查確診；②T 分期：T1a～T2a；③病理分期：ⅠA～ⅠB；④手術(shù)方式采用胸腔鏡下解剖性肺葉或肺段切除及淋巴結(jié)清掃；⑤患者知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①縱隔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②隨訪時(shí)間<1 年的患者；③術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸；④術(shù)后病理為良性疾病。

1.3 方法

1.3.1 肺段切除組 患者行單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)治療。患者采取靜脈復(fù)合全身麻醉, 在第4 或第5 肋間腋前線與腋中線做一切口, 作為胸腔鏡孔及操作孔,長(zhǎng)度為3～4 cm, 助手采用“同側(cè)、高位、單手、側(cè)身”姿態(tài)扶鏡, 術(shù)者在監(jiān)視器下用腔鏡器械先將肺段間的靜脈離斷, 使用絲線結(jié)扎縫合肺段動(dòng)靜脈, 使用直線切割縫合器處理肺段支氣管, 術(shù)畢常規(guī)放置胸引管1 根,待術(shù)后胸片復(fù)張良好, 無漏氣時(shí)拔出胸引管。常規(guī)系統(tǒng)清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。

1.3.2 肺葉切除組 患者行單孔胸腔鏡肺葉切除治療。肺葉切除具體順序：左肺上葉切除：左上肺靜脈、左肺上葉支氣管、左肺上葉動(dòng)脈；右肺上葉切除：右上肺靜脈、右肺上葉動(dòng)脈尖前干及后升支、右肺上葉支氣管；右肺中葉切除：中葉靜脈、中葉支氣管、中葉動(dòng)脈；雙肺下葉切除：下肺靜脈、下葉支氣管、下葉動(dòng)脈；肺裂最后處理。常規(guī)系統(tǒng)清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者均進(jìn)行隨訪, 隨訪時(shí)間截至2022 年1 月31 日或患者死亡。①比較兩組患者遠(yuǎn)期生存情況, 采用Kaplan-Meier 法計(jì)算3 年無病生存率、3 年總生存率及3 年復(fù)發(fā)率。②分析單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素。一般臨床資料、病理特征包括性別、年齡、吸煙史、腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤位置、脈管浸潤(rùn)、病理組織類型、T 分期、病理分期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示, 進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。采用Cox 風(fēng)險(xiǎn)比例模型進(jìn)行影響因素分析。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遠(yuǎn)期生存情況比較 隨訪至2022 年1 月31 日或患者死亡, 隨訪時(shí)間13～70 個(gè)月。肺葉切除組中位生存期為53 個(gè)月, 肺段切除組中位生存期為55 個(gè)月。兩組3 年無病生存率、3 年總生存率及3 年復(fù)發(fā)率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1, 圖1。

表1 兩組患者遠(yuǎn)期生存情況比較［n(%)］

圖1 兩組患者總生存時(shí)間比較

2.2 單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素分析單因素分析顯示：兩組脈管浸潤(rùn)、病理組織類型、T分期、病理分期比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；兩組性別、年齡、吸煙史、腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤位置比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Cox 多因素回歸分析顯示：脈管浸潤(rùn)［OR=1.788, 95%CI=(1.059, 3.017)］、非腺癌［OR=1.650, 95%CI=(1.180, 2.307)］、高T分期［OR=2.713,95%CI=(1.014, 7.256)］、 高 病 理 分 期［OR=2.578,95%CI=(1.143, 5.815)］是單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P<0.05)。見表2, 表3。

表2 單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的單因素分析(n, %)

表3 單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的Cox 多因素回歸分析

3 討論

理想的手術(shù)應(yīng)為既能遵守手術(shù)原則完全切除病變組織又能盡可能多的保留正常組織, 雖然肺葉切除仍是肺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法, 但隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步, 胸腔鏡肺段切除術(shù)被越來越多學(xué)者證實(shí)是安全可行的,較肺葉切除術(shù)能保存較多的正常肺組織, 可能是一種更合適的手術(shù)方式, 為此NCCN 指南推薦使用胸腔鏡手術(shù)作為早期非小細(xì)胞肺癌的根治性手術(shù), 具有更加廣闊的應(yīng)用前景［4］。單孔胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)雙孔、三孔、四孔胸腔鏡手術(shù)具有更大優(yōu)勢(shì), 創(chuàng)傷更小, 疼痛更輕, 且切口更加美觀, 一定程度上提高了患者的短期生活質(zhì)量。單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)是臨床經(jīng)常開展的兩種術(shù)式, 單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)較肺葉切除術(shù)能保存較多的正常肺組織, 更有利于保護(hù)肺功能, 可能是一種更合適的手術(shù)方式, 具有更加廣闊的應(yīng)用前景［5-8］。本研究比較兩種術(shù)式治療老年Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的相關(guān)指標(biāo), 探討單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素。研究結(jié)果顯示, 肺葉切除組、肺段切除組3 年無病發(fā)生存率、3 年總生存率、3 年復(fù)發(fā)率無明顯差異(P>0.05)。表明單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后情況相似, 因而, 對(duì)于老年Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌可優(yōu)選單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)作為根治性手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示, 單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)3 年無病發(fā)生存率、3 年總生存率相似, 表明術(shù)式不是遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素, 通過單因素分析及Cox多因素回歸分析顯示, 脈管浸潤(rùn)、非腺癌、高T 分期、高病理分期是單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。脈管浸潤(rùn)包括血管浸潤(rùn)和淋巴浸潤(rùn),對(duì)非小細(xì)胞肺癌預(yù)后的影響越來越受到關(guān)注, 研究認(rèn)為, 脈管浸潤(rùn)能夠?qū)ⅱ馎 期上調(diào)至ⅠB 期, 將ⅠB 期上調(diào)至ⅡA 期, 是影響ⅠA 期非小細(xì)胞肺癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 也是影響復(fù)發(fā)生存期和總生存期的重要因素［9-11］。本研究結(jié)果顯示, 脈管浸潤(rùn)是單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05), 因而, 術(shù)前評(píng)估腫瘤的病理性脈管浸潤(rùn)對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后具有重要價(jià)值。本組中腺癌患者的3 年生存率明顯高于非腺癌患者, 與羅汶鑫等［12］研究相符。本研究結(jié)果顯示,高T 分期患者的3 年生存率低于低T 分期患者, T1a期患者的3 年生存率明顯高于T2a 期, 病理分期越高,則3 年生存率越低, ⅠA 期的3 年生存率明顯高于ⅠB期, 提示單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)是治療老年Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌安全、可靠的術(shù)式, 其3 年生存率與T 分期、病理分期存在關(guān)系。

綜上所述, 單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)治療老年Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的遠(yuǎn)期生存情況與單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)相當(dāng), 脈管浸潤(rùn)、非腺癌、高T 分期、高病理分期是單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。