文｜吳佳男

石漢平首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤營養(yǎng)與代謝中心主任

三級(jí)診斷、四維度分析、五階梯治療、醫(yī)院-社區(qū)-家庭（H-C-H）分級(jí)管理，營養(yǎng)治療正為患者帶來更多療愈支持。

2023年10月27日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院（以下簡稱“世紀(jì)壇醫(yī)院”）腫瘤營養(yǎng)與代謝中心主任石漢平教授獲得中國食品科學(xué)技術(shù)學(xué)會(huì)“科技創(chuàng)新獎(jiǎng)—突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”。

“在國內(nèi)首先提出腫瘤營養(yǎng)療法，主編我國第一部《腫瘤營養(yǎng)學(xué)》專著并被寫入5部國家統(tǒng)編腫瘤學(xué)教材，牽頭制定營養(yǎng)治療指南30個(gè)、專家共識(shí)36個(gè)、國家標(biāo)準(zhǔn)4個(gè)，帶領(lǐng)28個(gè)省份149家醫(yī)院開展《常見惡性腫瘤營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究》，首次描繪我國腫瘤營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)發(fā)病圖譜，建成世界最大的腫瘤營養(yǎng)數(shù)據(jù)庫，基于現(xiàn)有營養(yǎng)診斷方法的局限，創(chuàng)新發(fā)明食欲溫度計(jì)、攝食量變化鏡像尺、簡易營養(yǎng)篩查工具AIWW及量化GLIM評(píng)分”。

這是頒獎(jiǎng)詞中提及的，石漢平近20余年間，在中國臨床營養(yǎng)方面所做出的積極探索和貢獻(xiàn)。

面對(duì)《中國醫(yī)院院長》雜志，石漢平對(duì)過往經(jīng)歷和業(yè)界的認(rèn)定表現(xiàn)得很淡然，他更希望在當(dāng)下和未來，集團(tuán)隊(duì)和業(yè)界人士之力，令現(xiàn)已成熟的“三級(jí)診斷、四維度分析、五階梯治療、分級(jí)管理”的腫瘤營養(yǎng)不良診療體系，在更多公立醫(yī)院中鋪開，繼而推廣至基層，挽救更多中晚期腫瘤患者，為其帶來應(yīng)有的尊嚴(yán)和希望。

每種成功都不是意外

“營養(yǎng)狀況是基本生命體征，營養(yǎng)治療是一線治療，營養(yǎng)是所有疾病康復(fù)的基礎(chǔ)、是人體自愈力的基石，營養(yǎng)不良是一種多器官多系統(tǒng)功能不全的綜合征?！毕嚓P(guān)論斷，并非近年所得，而是在石漢平腦海中積累了多年，切身實(shí)踐了多年。

“挫折是常態(tài)，成功是意外，努力要不懈”，這是世紀(jì)壇醫(yī)院官網(wǎng)上，石漢平簡介最后一欄顯示的“座右銘”。

石漢平于1984年畢業(yè)于武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，之后應(yīng)組織號(hào)召，投筆從戎，進(jìn)入長沙某工程兵學(xué)院，曾期待奔赴邊關(guān)“燃燒自我”，但這一“夢(mèng)想”最終并未實(shí)現(xiàn)。1987年，其進(jìn)入第二軍醫(yī)學(xué)大學(xué)，繼續(xù)學(xué)醫(yī)。在此過程中，碩博連讀，先后進(jìn)入第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院、中山大學(xué)第一醫(yī)院、北京航空總醫(yī)院工作。此間，還曾前往美國Johns Hopkins大學(xué)、Rutgers大學(xué)攻讀外科學(xué)博士后。

“2002年回國后，我發(fā)現(xiàn)國內(nèi)腫瘤患者越來越多，營養(yǎng)狀態(tài)特別差?！贝T士和博士階段，石漢平主攻能量代謝和炎癥介質(zhì)，在美國兩所大學(xué)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)研修過程中，重點(diǎn)攻堅(jiān)傷口愈合的精氨酸和休克淋巴液研究。這一階段的學(xué)習(xí)，為石漢平此后的腫瘤營養(yǎng)研究和醫(yī)院學(xué)科建設(shè)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

“針對(duì)腫瘤患者診療，從診斷開始，醫(yī)生就要考量患者營養(yǎng)狀態(tài)，這是現(xiàn)實(shí)的，同時(shí)也是不應(yīng)被忽視的問題?！痹谑瘽h平看來，中國腫瘤營養(yǎng)治療曾與國外有著一定的差距。首先，21世紀(jì)初，國外醫(yī)學(xué)教育體系中通常涵蓋的營養(yǎng)學(xué)課程在我國并未開展；第二，在政策層面，其他國家和地區(qū)的營養(yǎng)治療食品，早已實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)覆蓋；第三，在產(chǎn)品方面，我國“特醫(yī)”食品的種類還很匱乏，價(jià)格相較國外更高。

2002年，石漢平在國內(nèi)首次提出“腫瘤營養(yǎng)”概念；2009年，他牽頭成立了國內(nèi)第一個(gè)腫瘤營養(yǎng)學(xué)術(shù)組織——廣州抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)，全國首屆腫瘤營養(yǎng)培訓(xùn)班同時(shí)開班；2012年，石漢平和團(tuán)隊(duì)聯(lián)動(dòng)各方，將這一“地方”學(xué)術(shù)組織擴(kuò)大到全國范圍，成立了中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)；而在相關(guān)專著編撰上，石漢平著作的《腫瘤營養(yǎng)學(xué)》于2012年出版，成為全球第二本、中國第一本相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)書籍。

“團(tuán)隊(duì)之所以能實(shí)現(xiàn)行業(yè)深耕，和醫(yī)院管理者的遠(yuǎn)見卓識(shí)及大力支持密切相關(guān)?！?017年，石漢平來到世紀(jì)壇醫(yī)院，成為醫(yī)院普外四科、營養(yǎng)科主任暨腫瘤營養(yǎng)與代謝中心主任。在醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)的支持下，他和新團(tuán)隊(duì)針對(duì)腫瘤營養(yǎng)的臨床一線研究，很快躍升到新的高度，他先后創(chuàng)辦的《腫瘤代謝與營養(yǎng)》中文雜志、《腫瘤營養(yǎng)》及《精準(zhǔn)營養(yǎng)》英文雜志，迅速提升了世紀(jì)壇醫(yī)院包括腫瘤營養(yǎng)在內(nèi)的相關(guān)學(xué)科建設(shè)水平。

體系化

新型腫瘤營養(yǎng)不良診療體系在更多公立醫(yī)院中鋪開，繼而推廣至基層，可挽救更多中晚期腫瘤患者，為其帶來應(yīng)有的尊嚴(yán)和希望。

將研究成果惠及患者

2017年，石漢平在某腸道診療平臺(tái)上錄播了一個(gè)視頻，他旗幟鮮明地表示，腫瘤營養(yǎng)治療，不是可有可無的輔助治療，而是一線治療、基礎(chǔ)治療，呼吁“還營養(yǎng)為一線治療”。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，該視頻最終觀看人數(shù)超過500萬人次。

最初，針對(duì)他這一觀點(diǎn)，業(yè)界部分專家曾提出過“質(zhì)疑”。甚至有專家在會(huì)議上與其針鋒相對(duì)，“強(qiáng)化了營養(yǎng)，腫瘤患者不是死得更快嗎？”

“當(dāng)時(shí)，遭遇挫折真的是常態(tài)?！卑l(fā)出這一感慨之后，石漢平表示當(dāng)下情況好了很多。即便改變部分醫(yī)生的觀念仍然很難，但值得欣慰的是，多數(shù)行業(yè)專家對(duì)腫瘤營養(yǎng)治療已達(dá)成一定共識(shí)，已有一定探索，并開始“敢說敢做”。

業(yè)界達(dá)成的共識(shí)得緣于大量臨床研究證實(shí)，營養(yǎng)治療對(duì)腫瘤患者延長生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量、改善臨床結(jié)局、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的效果十分顯著；將營養(yǎng)治療推及腫瘤患者一線治療地位，則基于廣泛的實(shí)踐數(shù)據(jù)：所有腫瘤的治療和維持，都會(huì)影響腫瘤患者的營養(yǎng)攝入，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。

2017年，旨在系統(tǒng)描繪我國腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)病特征，找出關(guān)鍵痛點(diǎn)，有針對(duì)性地創(chuàng)新營養(yǎng)一線治療理念，石漢平和團(tuán)隊(duì)聯(lián)動(dòng)全國28個(gè)省份、149家醫(yī)院，啟動(dòng)了面向全國的腫瘤患者營養(yǎng)狀況調(diào)查。截至目前，這一項(xiàng)目已建成世界最大的腫瘤營養(yǎng)數(shù)據(jù)庫（＞7萬例），相關(guān)數(shù)據(jù)分析結(jié)果和臨床診療效果，獲得了世界范圍的廣泛認(rèn)可，發(fā)表SCI論文100余篇，在國際腫瘤營養(yǎng)治療指南的修訂過程中也起到了重要作用。

石漢平本人，兩次成為全球營養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域最活躍的五位學(xué)者中的第二名，中國營養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域論文發(fā)表數(shù)量，也已位列全球第二位。

“將研究成果真正惠及廣大患者才是最重要的事?！痹谑瘽h平看來，以團(tuán)隊(duì)多年累積的腫瘤代謝調(diào)節(jié)治療成果為基礎(chǔ)，以因之探索形成的營養(yǎng)不良三級(jí)診斷、四維度分析、五階梯治療、醫(yī)院-社區(qū)-家庭（H-C-H）分級(jí)營養(yǎng)治療和整體營養(yǎng)方案為抓手，融營養(yǎng)治療療效綜合評(píng)價(jià)及腫瘤患者營養(yǎng)教育為一體，組合拳出擊，系統(tǒng)診療方案將推進(jìn)患者診療效果和醫(yī)院學(xué)科建設(shè)“雙提升”。

他舉例，數(shù)年前，在全世界范圍，針對(duì)良性疾病通常只進(jìn)行營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評(píng)估的二級(jí)營養(yǎng)診斷，但此舉對(duì)惡性腫瘤患者來說，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。腫瘤患者需要三級(jí)診斷，即在營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評(píng)估后，還應(yīng)該綜合評(píng)價(jià)，分析引起營養(yǎng)不良原因及營養(yǎng)不良給腫瘤患者帶來危害，三級(jí)診斷對(duì)腫瘤患者、老年患者和急危重癥患者“更為友好”。

對(duì)于“四維度分析”，石漢平解釋，這一分析是第三級(jí)診斷之綜合評(píng)價(jià)的四個(gè)關(guān)鍵要素，四個(gè)維度分別為患者能量消耗高低，有無應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)和代謝紊亂，如靜息能量消耗/基礎(chǔ)能量消耗比值、胰島素抵抗指數(shù)、炎癥負(fù)荷指數(shù)和代謝紊亂負(fù)荷等，均對(duì)患者治療方案的制定起到了重要作用。

“五階梯治療，則是基于以上營養(yǎng)診斷，給予患者最為科學(xué)、合理的營養(yǎng)治療方案?！笔瘽h平強(qiáng)調(diào)，所謂“五階梯”治療原則，即按患者實(shí)際情況，分別進(jìn)行飲食+營養(yǎng)教育（包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)和飲食調(diào)整）、飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)治療。

通俗而言，“五階梯治療”是指針對(duì)腫瘤患者，非必要不上“腸外營養(yǎng)”，先口服營養(yǎng)液，“不行”再進(jìn)行“管飼”，效果仍不佳再加上腸外營養(yǎng)治療，強(qiáng)調(diào)飲食是營養(yǎng)的最主要來源和基礎(chǔ)，將飲食放到第一，將全腸外營養(yǎng)“放在最后一步”。

攀登學(xué)科更高頂峰

精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支撐，緊密的多學(xué)科聯(lián)動(dòng)，系統(tǒng)化方案的堅(jiān)實(shí)落地，不斷推動(dòng)石漢平和團(tuán)隊(duì)產(chǎn)出更多科研成果。

僅在2022年，團(tuán)隊(duì)便先后建立了新型營養(yǎng)篩查和評(píng)估方法，提出炎癥負(fù)荷指數(shù)并確立了相關(guān)聯(lián)營養(yǎng)治療方案。

“國際文獻(xiàn)報(bào)告的30多種營養(yǎng)篩查方法，多數(shù)具有數(shù)據(jù)支持，但都存在同一個(gè)弊端，即需要專業(yè)人士參與，普通民眾理解起來有一定難度。”石漢平表示，團(tuán)隊(duì)為此開發(fā)了一種不需要專業(yè)人士參與、全新的營養(yǎng)篩查評(píng)估方法AIWW。同時(shí)將國際腫瘤營養(yǎng)評(píng)定量表金標(biāo)準(zhǔn)——PGSGA評(píng)量表進(jìn)行改良，做到條目更少、準(zhǔn)確性更高、使用更加方便；對(duì)當(dāng)下國際上通用的營養(yǎng)評(píng)估方法（GLIM）進(jìn)行改良，使之由定性方法變?yōu)槎吭u(píng)估方法。

此外，石漢平團(tuán)隊(duì)近年還針對(duì)人體肌肉質(zhì)量及分布、脂肪分布及其不同作用等進(jìn)行了深入研究，相繼取得重要研究成果，發(fā)現(xiàn)除外肝癌及乳腺癌，肥胖悖論存在于絕大多數(shù)腫瘤，患者的超重或肥胖有益于患者預(yù)后，體重與生存時(shí)間呈單向（類線性）相關(guān)，而不是U型曲線。臀部脂肪保護(hù)患者生存，而腰部脂肪及內(nèi)臟脂肪則相反。總肌肉量增加保護(hù)，上肢/下肢肌肉比降低、腰臀部肌肉比升高則危害中青年人預(yù)后。

“整體而言，患者在院時(shí)間很短，院外康復(fù)時(shí)間更長?！苯陙?，石漢平和團(tuán)隊(duì)另一大努力方向，是解決腫瘤患者院內(nèi)外治療脫節(jié)難題，推進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭（H-C-H）分級(jí)營養(yǎng)治療方案的落地。在此過程中，相關(guān)三方須遵循“營養(yǎng)護(hù)理教育優(yōu)先、飲食優(yōu)先、口服途徑優(yōu)先、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”的“四優(yōu)先”原則，不斷更新營養(yǎng)治療觀念。

“確保患者住院期間吃到衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、營養(yǎng)豐富的膳食，減少饑餓及隱性饑餓，得到合理的營養(yǎng)治療和有效治療，區(qū)域大型公立醫(yī)院起到了重要的引領(lǐng)作用?！?018年底，旨在推進(jìn)全社會(huì)腫瘤患者營養(yǎng)治療進(jìn)一步取得實(shí)效，助力公立醫(yī)院“織密”營養(yǎng)不良管理網(wǎng)絡(luò)，石漢平和團(tuán)隊(duì)首先在全國提出了“無餓醫(yī)院”建設(shè)方案。

2020年，發(fā)表于《中華普通外科學(xué)》雜志，名為《“無餓醫(yī)院”對(duì)營養(yǎng)不良患者管理的作用研究》的文章，通過分析腸內(nèi)營養(yǎng)治療聯(lián)合營養(yǎng)會(huì)診是否可以降低住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥，驗(yàn)證“無餓醫(yī)院”建設(shè)對(duì)營養(yǎng)不良患者臨床獲益的效果。研究人員將2018年1月—2019年8月納入疾病診斷相關(guān)分組(DRG)的239個(gè)出院病例分為聯(lián)合組、單純組、對(duì)照組，并進(jìn)行了分析。分析結(jié)果顯示，單純組的住院費(fèi)用為(107279.71±48735.205)元，較對(duì)照組減少13.41%，聯(lián)合組為(88255.95±24412.532)元，較單純組減少17.73%，三組之間差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

“營養(yǎng)不良不僅是醫(yī)療問題，也是經(jīng)濟(jì)問題，還是教育問題?！弊?012年起，先后擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)主任委員、中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)主任委員，以及中國抗癌學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)部部長等職的10余年間，石漢平每年都會(huì)建議將“推動(dòng)腫瘤營養(yǎng)教育”作為重要目標(biāo)。

“打了10年報(bào)告，2022年獲批，終于見到曙光。”石漢平介紹，世紀(jì)壇醫(yī)院聯(lián)動(dòng)多家醫(yī)學(xué)院校，牽頭編寫的臨床營養(yǎng)學(xué)教材即將成為國家統(tǒng)編教材，成為廣大醫(yī)學(xué)生的必修課。

“近10年來，中國腫瘤患者營養(yǎng)不良率下降了10余個(gè)百分點(diǎn)，一改之前數(shù)據(jù)倒置態(tài)勢(shì)，腸內(nèi)營養(yǎng)治療率不斷上升，腸外營養(yǎng)治療不斷下降，但前行之路仍然漫長，我輩亟待加倍努力。”當(dāng)下，石漢平團(tuán)隊(duì)正緊鑼密鼓，開展惡性腫瘤營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局等多個(gè)大型隊(duì)列研究，同時(shí)持續(xù)推進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)劑和特醫(yī)食品研究與應(yīng)用，旨在實(shí)現(xiàn)腫瘤營養(yǎng)和臨床營養(yǎng)學(xué)研究的一個(gè)又一個(gè)突破。