李淑玲 王靜蓉 張小紅 陳蕓嬌 闕玉華

吉安市中心人民醫(yī)院甲狀腺乳腺科（江西省吉安市，343000）

甲狀腺腫瘤為頭頸部常見腫瘤，有良性與惡性之分，臨床多見良性腫瘤。該病的臨床癥狀以頸前正中腫塊、吞咽困難等為主，確診后根據(jù)患者的病情選擇手術治療、藥物治療方法，多數(shù)患者可取得良好預后。微波消融術是近年來快速發(fā)展的微創(chuàng)技術，通過對靶組織進行熱處理，實現(xiàn)腫瘤治療，具有創(chuàng)傷小、美觀度高、術后無需長期用藥等優(yōu)勢[1]。微波消融術對甲狀腺腫瘤的治療有效率較高，術后患者的恢復情況良好[2-4]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，圍術期管理仍然存在難題，如患者對腫瘤手術治療的片面認知可能影響其術前、術后的心理狀態(tài)，因為擔心在頸部留下瘢痕而出現(xiàn)的心理應激反應，術后自我效能感低下等問題，嚴重影響著患者的治療信心與行為。健康信念模式（HBM）是Hochbaum 于1958年提出的理論模型，包含 3 方面內容：①知曉疾病嚴重性及危害性（提升認知）；②克服行為改變中可能出現(xiàn)障礙（行為轉變）；③堅信自我行為可改變不良習慣 （樹立信念）。該模式最初用于個體健康行為與健康信念間關系的解釋，后逐漸被社會心理學家完善，并廣泛應用于慢性病防治、依從性干預、精神疾病康復等多個領域。相關報道[5-6]指出，HBM 模式的應用，對患者的管理行為與自我效能感有積極影響，可改善患者的生活質量。但在甲狀腺腫瘤的手術患者中關于HBM 模式臨床應用的報道偏少，以HBM 理念為基礎的護理方案是否能夠取得相似的效果，尚缺乏循證依據(jù)?；诖?，本研究針對行微波消融術治療的甲狀腺腫瘤患者，開展以HBM理念構建的程序化護理方案，探討臨床應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年4月—2022年3月吉安市中心人民醫(yī)院甲狀腺乳腺科收治的106 例甲狀腺腫瘤患者為研究對象。納入條件：符合相關診斷標準[7]，且經(jīng)細胞學檢查判定為良性；經(jīng)綜合評估，擬行微波消融治療；甲狀腺功能正常。排除條件：惡性病變；甲狀腺功能異常；嚴重損害心臟、肝臟、腎臟和肺功能。 循環(huán)疾??； 傳染?。慌c研究人員溝通和合作困難。在組間主要基線資料均衡可比的原則上將患者分為觀察組和對照組，每組53 例。觀察組中男12 例，女41 例；年齡26～63 歲，平均36.85±4.28 歲；病程1～13 個月，平均6.28±2.06 個月。對照組中男10 例，女43 例；年齡24～62 歲，平均35.94±4.91 歲；病程1～12 個月，平均6.09±2.21 個月。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過倫理委員會審批（編號：2021010437）；入選患者對研究知情，并簽訂知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

（1）術前：①完善病歷資料，詳細詢問既往病史，對甲狀腺癌患者進行肝腎功能、血常規(guī)以及心電圖等檢查，評估是否存在合并癥，排除手術禁忌證；②對于患者來說，應進行科學飲食，并減少刺激性食物攝入。培養(yǎng)良好的作息習慣，保證睡眠質量；③常規(guī)健康宣教，說明微波消融術的基本原理、特點、預期目標等，強調其優(yōu)勢與安全性，打消患者對術后的顧慮；④重視術前心理干預，通過溝通技巧的應用與熱情的服務態(tài)度，贏得患者、患者家屬的信任，并以此為基礎進行情緒引導；⑤簡要說明術后管理的注意事項。

（2）術后：①按局麻術后的常規(guī)護理方案進行體征監(jiān)測，術區(qū)采取冰敷處理，以降低滲液、出血風險，定期移動冰袋，避免長時間接觸引起的凍傷；②強調術后的注意事項，如嚴格臥床休息與避免轉動頸部等，主動詢問患者的感受，必要時進行對癥處理，保證術后舒適度；③警惕出血、神經(jīng)麻痹、疼痛等癥狀，確保并發(fā)癥出現(xiàn)后第一時間進行處置，降低風險；④常規(guī)生活指導與心理護理。

1.2.2 觀察組 給予基于HBM 理念構建的程序化護理，具體措施如下。

（1）成立HBM 程序化護理團隊：選取本科室中學習能力及溝通能力較為優(yōu)秀的護士對HBM理念進行學習，學習時間為1 周，每天學習3 h，通過最終考核后的護士進行具體的職責劃分，包括HBM 理念下的健康宣教、健康行為指導、患者的自我效能評估等的具體成員責任劃分。團隊隊長為主管護師，負責此次護理的人員管理、分配及護理方案的制訂、監(jiān)督。

（2）提升認知：①通過CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed 等網(wǎng)站檢索與甲狀腺腫瘤流行病學調查相關的文獻，篩選具有代表性的結論與數(shù)據(jù)，結合我院近五年的實際接診情況，說明甲狀腺腫瘤的易感性；②檢索與微波消融圍術期不良事件報道、甲狀腺腫瘤自我效能感調查等相關的文獻，梳理現(xiàn)階段的研究成果，合理組織語言，告知患者病情復發(fā)及并發(fā)癥出現(xiàn)的嚴重后果，自我管理能力與術后恢復情況之間的關聯(lián)，使患者感知到個體不當行為可能對自身生理、心理健康造成的不良影響；③同時定期舉辦培訓，通過PPT、視頻等簡單易懂的方式為患者展示微波消融圍術期間需要注意的相關知識、不良反應應對方法、健康行為習慣養(yǎng)成等。

（3）行為轉變：①常規(guī)落實疾病、術后相關知識的健康宣教，在患者對甲狀腺腫瘤、微波消融術治療形成正確認知的基礎上，多途徑開展健康行為指導，如通過微信群、微信公眾號推送與甲狀腺腫瘤病情管理、微波消融術后注意事項等相關的科普類文章，采取“一對一”方式進行個體化飲食與運動指導，責任護士與患者、家屬共同閱讀科室編寫的個人行為管理手冊，跟蹤患者的睡眠質量并做好作息規(guī)律的干預等；②向患者說明各項管理措施的意義與預期成效，如糾正不良生活習慣與作息規(guī)律可降低睡眠不足、飲食不當導致的風險，密切留意病情變化與體征改變有助于早期識別并發(fā)癥發(fā)生情況。明確運動康復鍛煉可促進早期康復等認知，以此增強患者實踐健康行為的積極性；③主動詢問患者對病情管理以及生活管理等是否存在疑惑，結合個體的年齡、體能、營養(yǎng)狀況、生活自理能力等，主觀判斷個體在采納相關健康行為時可能遇到的困難，并根據(jù)實際情況對指導方案進行調整，或在適宜范圍內給予幫助、支持，確保所有患者具備實踐健康行為的條件；④不定期詢問患者健康行為的實踐成效，鼓勵患者以圖片、視頻等形式分享日常管理行為，病友間相互監(jiān)督，護士根據(jù)分享內容進行效益評估，對表現(xiàn)良好的患者予以表揚與肯定，并邀請具有代表性的患者進行現(xiàn)身說法，介紹病情管理、生活管理方面的經(jīng)驗；⑤結合循證依據(jù)，不斷完善甲狀腺腫瘤患者行為管理手冊，增加延續(xù)性護理內容，如出院時囑患者定期進行觸診，出院后根據(jù)個人興趣選擇做手工、閱讀、繪畫、聽輕音樂等方式減輕焦慮情緒等。

（4）樹立信念（自我效能）：①引導患者對自身的管理能力進行主觀性評價，結合住院期間的自我表現(xiàn)與真實感受，主觀性判斷出院后采納各種健康行為可能遇到的內部因素與外部因素，以及自身是否有能力控制此類因素，取得期望的自我管理成效；②護士對患者住院期間的積極行為與自我管理成效進行肯定，增強患者的健康信念，結合患者的能力評價結果，給予專業(yè)建議，并制訂行動線索，如出院后囑患者按正常的生活節(jié)奏進行社交活動，鼓勵患者養(yǎng)成記日記習慣，將每天的飲食、作息、運動、心情變化等記入日記，以促進患者養(yǎng)成健康行為；③患者出院后，按常規(guī)隨訪方案進行隨訪，跟蹤患者健康行為的實施情況，評估患者的自我效能感，必要時再次進行健康行為指導。

1.3 觀察指標

（1）術后恢復指標：包括術后開始下床活動時間、住院時間。

（2）疾病接受度：采用中文版疾病接受量表（AIS-CHI）[8]進行評價，分別于入院時、干預1 個月后完成測定。本量表共8 個條目，每個條目1～5 分，總分為8～40 分，得分越高，則疾病接受度越好。

（3）心理彈性：采用心理彈性量表（CD-RISC）進行評價[9]，分別于入院時、干預1個月后完成測定。本量表共3 個維度，25 個條目，每個條目0～4 分，總分為0～100 分，得分越高，則心理彈性越好。

（4）健康行為：采用健康促進生活方式量表（HPLP-Ⅱ）[10]進行評估，評價患者出院后1 周內的健康行為。本量表共52個條目，52～208分，＜92分為差，92～131 分為一般，132～171 分為良好，＞171 分為優(yōu)秀。

（5）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括聲音嘶啞、局部出血、切口疼痛、飲水嗆咳、皮膚局部燙傷等。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用SPSS 統(tǒng)計學軟件（25.0 for Windows）分析數(shù)據(jù)。計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較

實施基于HBM 理念構建的程序化護理后，觀察組患者術后開始下床活動時間早于對照組，平均住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的術后恢復情況比較（d）Table 1 Comparison of postoperative recovery between two groups of patients (days)

2.2 兩組患者的AIS-CHI 評分比較

護理干預前，兩組患者的AIS-CHI 評分比較差異無統(tǒng)計學（P＞0.05）；護理干預后，觀察組患者AIS-CHI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的AIS-CHI 評分比較（分）Table 2 Comparison of AIS-CHI scores between two groups of patients (points)

2.3 兩組患者CD-RISC 評分比較

護理干預前，兩組患者的CD-RISC 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預后，觀察組患者的CD-RISC 評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的CD-RISC 評分比較（分）Table 3 Comparison of CD-RISC scores between two groups of patients (points)

2.4 兩組患者的健康行為比較

實施基于HBM 理念構建的程序化護理后，觀察組患者的健康行為優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的健康行為比較Table 4 Comparison of healthy behavior between two groups of patients

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

護理干預后，觀察組患者的各類并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 5 Comparison of incidence of complications between two groups of patients

3 討論

微波消融術是通過微波能量破壞特定組織，在甲狀腺腫瘤的治療中，超聲技術確定癌細胞組織，將溶解電極轉移到目標組織，然后通過電極傳輸微波能量，能量轉化過程形成的高熱環(huán)境可導致腫瘤組織壞死，從而達到治療目的，整個治療過程安全、高效[11-13]?？紤]到與癌癥狀態(tài)、手術對患者壓力的反應和術后恢復期相關的各種風險因素，應加強圍手術期的護理干預，結合患者的真實需求，優(yōu)化護理方案。康娜等[14]指出，臨床護理路徑的實施有助于降低并發(fā)癥風險，縮短住院時間；楊芳等[15]調查發(fā)現(xiàn)，綜合干預有助于改善生活質量與心理狀況。而此類研究的側重點是原有護理措施的優(yōu)化、循證依據(jù)的應用，對患者自我效能感與健康信念的分析較少。從臨床實踐看，患者自身對疾病的認知與態(tài)度，健康信念的樹立等與術后的自我管理密切相關，尤其是在出院后，缺少醫(yī)護人員的監(jiān)督與指導，患者的認知、能力缺陷將嚴重影響預后情況，甚至成為病情復發(fā)的重要誘因。HBM 模式最早用于解釋個體的健康行為，成為改善患者依從性[16-17]、促進患者健康行為[18-19]的重要方法。HBM 理念強調健康信念的樹立與健康行為的促進[20]，不同于常規(guī)健康教育，HBM 理念指導下的護理方案兼顧疾病理念的講授、主觀意識的引導、健康行為的評估等多項內容，有效解決了傳統(tǒng)健康教育的互動性差、單向灌輸?shù)葐栴}，將患者的健康行為促進與護理指導進行了有效結合。HBM 理念包含威脅感知、期望與自我效能等內容，考慮護理內容的復雜性，在制訂護理方案時，擬結合甲狀腺腫瘤疾病的特點、微波消融術護理需求，明確各個環(huán)節(jié)的護理流程與具體實施方案。以威脅感知為例，其關鍵在于提升患者的重視程度，為后續(xù)健康指導、健康行為促進創(chuàng)造良好基礎，由于科室的護理經(jīng)驗相對有限，故從相關文獻中收集、整理能夠說明“易感性”“嚴重性”的材料，合理組織語言，個體化制訂宣講內容。

3.1 程序化護理能提高患者自我管理能力，有利于患者早期康復

本研究顯示，住院時間、下床時間是反映患者術后恢復速度的關鍵指標，與對照組相比，觀察組術后下床時間更早，住院時間更短，提示程序化護理可促進患者的早期康復，原因可能與HBM 理念在維持、改善健康狀況方面的優(yōu)勢有關，HBM 理念主張對患者進行知識教育，使患者自身具備基礎的護理理念及方法，提升患者的自我管理能力，不至于在恢復期間出現(xiàn)不利于患者恢復的行為[21]；同時HBM 理念主張下患者的心理在病友、家人的關注及支持下可以保持良好的狀態(tài)，樹立治療的信心，積極的心態(tài)及健康的心理情緒有助于患者的恢復[22]；而且在HBM 理念的指導下護理人員時刻關注患者的狀態(tài)，幫助患者養(yǎng)成健康的行為習慣，及時緩解患者的不良反應，鼓勵患者積極面對治療，使患者在維持、改善健康狀況方面更近一步提升。

3.2 程序化護理有助于改善患者對疾病的態(tài)度

疾病接受度與患者對疾病的認知、態(tài)度密切相關[23-25]，觀察組AIS-CHI 評分明顯高于對照組，提示程序化護理有助于改善患者對疾病、對手術的態(tài)度，健康信念以及患者自我管理能力的提升可能在其中發(fā)揮重要作用。程序化的護理方式是由一系列科學、規(guī)范的護理流程構成，在該護理模式下需要護理人員詳細了解患者病情和心理狀態(tài)、飲食習慣、生活習慣、受教育程度以及家庭情況等信息，從而結合患者生理與心理需求，明確護理目標，制訂針對性的護理計劃，包括患者的健康教育、飲食指導、用藥指導、家庭與社會關懷、運動指導以及出院指導。在不同階段對患者開展針對性健康教育，有助于樹立患者對治療的信心，同時配合家庭與社會關懷，能夠緩解其對疾病的不良情緒，以積極樂觀的狀態(tài)面對疾病[26-27]。科學規(guī)范又具有針對性的護理流程更容易取得患者的信任，幫助護理人員提升患者的健康信念以及患者自我管理能力。

3.3 程序化護理有助于提高患者的心理彈性

心理彈性是指患者對外界變化的心理和行為反應，反映了患者在壓力、創(chuàng)傷和失敗后保持功能的能力[28-29]。觀察組的CD-RISC 評分優(yōu)于對照組，提示HBM理念有助于改善患者對逆境的承受能力，提高心理彈性，分析其內在原因，可能與自我效能干預、期望的制訂、自我管理成效的及時肯定等護理措施有關。自我效能干預幫助患者最大程度地取得自我管理成效，對出院后進行健康行為時可能遇到的內部、外部因素及自身是否有能力控制進行判斷，提前預防，為取得期望的自我管理成效做好準備，同時有助于患者規(guī)范自身行為；而護理人員在患者住院期間對其積極行為與自我管理成效的及時肯定可以進一步增強患者的健康信念，同時給予的專業(yè)建議又可以促進患者養(yǎng)成健康行為。

3.4 程序化護理可培養(yǎng)患者的健康行為習慣

HBM 理念的核心之一是健康行為的促進，觀察組的健康行為程度優(yōu)于對照組，提示在程序化護理中融入HBM 理念，可實現(xiàn)HBM 模式的預期目標，培養(yǎng)患者的健康行為習慣。在患者的整個護理階段，護理人員都秉持HBM 理念對患者進行疾病、術后相關知識的健康宣教，首先在理念上就使患者養(yǎng)成健康行為的思維模式，之后在具體的實施過程中，及時糾正患者的不良生活習慣與作息規(guī)律，增強患者對實踐健康行為的積極性。并結合患者的年齡、體能、營養(yǎng)狀況、生活自理能力等情況，對患者具體實行健康行為時遇到的困難進行幫助并及時進行護理方案的調整，確保為患者實踐健康行為提供良好的條件及環(huán)境。另一方面，護理人員對患者實行鼓勵措施，對表現(xiàn)良好的患者予以表揚與肯定，引導患者對日常管理行為進行分享，病友之間對于病情管理、生活管理相互借鑒，樹立患者健康行為的信心，并且引導患者通過對每天飲食、作息、運動、心情變化等的記錄，進一步加深健康思維，使其逐步養(yǎng)成健康行為習慣，使患者在出院以后也能堅持健康行為。

3.5 程序化護理對患者并發(fā)癥發(fā)生率影響不大

兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮與微波消融術的并發(fā)癥風險較低有關，而護理方案中對并發(fā)癥防治能力的關注度不足也可能是組間比較差異無統(tǒng)計學意義的原因之一[30]。本研究是在HBM 理念指導下進行的程序化護理模式，而HBM理念主要關注的是患者的認知及行為習慣，偏向于信念與行為管理能力的提升，加強了患者對于治療的積極態(tài)度及相關護理知識內容的掌握，而對于患者自身無法控制的因素如聲音嘶啞、局部出血、傷口疼痛等的關注度不足，使得本研究中兩組護理模式的并發(fā)癥差異不大。

綜上所述，在甲狀腺腫瘤患者微波消融圍術期，基于HBM 理念的程序化護理方案可縮短患者的恢復時間，改善患者的心理彈性及其對疾病的接受程度，促進患者形成健康行為習慣。然而，本研究仍存在不足之處，由本研究納入病例范圍有限，研究樣本量也相對較小，同時，在研究結果分析方面可能存在不夠全面和深入的情況，因此，還需在今后的研究中對上述不足之處進行改進，并深入研究，以獲得更有價值的參考依據(jù)。