程艷 郭建偉 曹萌 李鑫 趙義康

陜西省人民醫(yī)院麻醉科（陜西省西安市，710068）

婦科手術患者中，術后惡心嘔吐 （PONV） 的發(fā)生率高達60%～70%，通過自控鎮(zhèn)痛 （PCA）裝置接受阿片類藥物術后鎮(zhèn)痛的患者中高達90%[1-3]。多種藥物可用于預防或治療 PONV[4-6]。非藥物技術也已被使用，如經(jīng)皮穴位電刺激（TAES）[2,7]、穴位按壓[8]和內關穴單次抽搐刺激[9]，均未報道不良反應。有研究表明，刺激內關穴、中脘穴及足三里穴等穴位可以降低PONV 的發(fā)生率[10-11]。相較于TAES，穴位按摩屬無創(chuàng)操作，患者依從性、耐受性及可操作性強。因此，本研究擬探究術后雙側內關穴、中脘穴及足三里穴穴位按摩能否降低腹腔鏡全子宮切除術后患者PONV 的發(fā)生，具有重要的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年1月—2022年1月我院氣管插管全麻下行腹腔鏡全子宮切除患者336 例為研究對象。Apfel 簡化風險評分基于 4 個預測因素[4]：女性、PONV 和/或暈動病史、不吸煙狀態(tài)和術后阿片類藥物的使用，以上4 個因素中，有一個為1 分，以此類推，滿分為4 分。 納入條件：年齡40～60 歲，體質指數(shù)（BMI）18～24；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[9]分級I～II 級。排除條件：ASA 分級Ⅲ～Ⅳ，病情不穩(wěn)定，有嚴重PONV 病史或麻醉蘇醒期或有嚴重譫妄的患者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組168 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料和臨床數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of general and clinical data between the two groups

1.2 麻醉方法

1.2.1 術前準備 患者進入手術室后，護士連接多功能麻醉監(jiān)護儀（MP50，Philips Medical System公司，德國），常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、心電圖（ECG）、指脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)袖帶血壓及腦電雙頻指數(shù)（BIS），建立靜脈通道并給予輸注平衡鹽溶液。

1.2.2 麻醉誘導 麻醉誘導前給予患者面罩純氧吸入5 min，待患者生命體征平穩(wěn)后，依次順序行靜脈誘導，誘導方案：地塞米松5 mg，咪達唑侖0.03 mg/kg，依托咪酯注射液0.10～0.20 mg/kg，丙泊酚注射液2.50 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.50～1.0 ug/kg，順式阿曲庫銨注射液0.15～0.30 mg/kg。待患者意識消失，呼吸減弱后給予面罩正壓輔助通氣，待BIS 值下降至55 以下且患者肌肉松弛、反射抑制、生命體征平穩(wěn)后，經(jīng)口明視下進行氣管插管，固定氣管導管，連接麻醉機（FabiusGs Premiun，Draeger公司，德國）選擇容量控制模式通氣，設置呼吸參數(shù)：潮氣量 6～8 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/min，吸呼比1:1.5，F(xiàn)iO260%，氧流量2 L /min。

1.2.3 麻醉維持 持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼注射液0.1～0.2 ug/（kg·min）與右美托咪定4 ug/（kg·h），1%～1.5%七氟烷持續(xù)吸入，手術期間維持SpO298%～100%，BIS 40～60,平均動脈壓（MAP）、HR波動于術前基礎值的20%范圍內,呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體溫36.3～37.3 ℃，手術結束前30 min，給予昂丹司瓊4 mg 靜脈注射。依據(jù)4-2-1 補液法嚴格計算補液量，以防止圍術期輸液過多或不足。手術結束時停止泵注麻醉藥，于超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯（TAP），每側給予0.33%羅哌卡因20 mL。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 不接受穴位按摩?；颊叩竭_PACU后，待患者意識恢復，自主呼吸潮氣量（TV）、呼吸頻率（RR）恢復正常，咳嗽、吞咽反射恢復，呼之可皺眉、睜眼、點頭、舉手等動作后清理口腔內分泌物后拔出氣管導管。脫氧觀察30 min，生命體征平穩(wěn)且SpO2維持在95%以上者送回病房觀察。若于PACU 觀察期間出現(xiàn)惡心嘔吐，則給予甲氧氯普胺注射液10 mg/人進行補救處理。

1.3.2 觀察組 采用內關穴+中脘穴+足三里穴按摩。患者到達PACU 后，PACU 護士于雙側內關穴（位于前臂正中，腕橫紋上2 寸,在橈側腕屈肌腱同掌長肌腱之間）、中脘穴（上腹部前正中線上，胸骨下端和肚臍連接線中點）及足三里穴（腓骨小頭下四橫指、脛骨邊緣）進行按摩，每個穴位按摩時間為每次每穴按壓5 min，每分鐘按壓15～20 次，30 min 重復1 次，直至患者達到PACU 出室標準，離開PACU。其余護理方法同對照組。 若于PACU觀察期間出現(xiàn)惡心嘔吐，則遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射液10 mg/人進行補救處理。

1.4 觀察指標

（1）術后惡心嘔吐程度比較：術后30 min、2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h PONV 嚴重程度分級。采用言語描述法評估PONV 嚴重程度[10]：0 級為無惡心嘔吐；1 級為略有惡心，腹部出現(xiàn)輕微不適癥狀，無嘔吐發(fā)生；2 級為中度惡心，嘔吐較為明顯；3 級為出現(xiàn)嚴重的惡心嘔吐，伴有胃內容物嘔出，藥物控制效果不佳。

（2）術后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h VAS 評分[11]：一條標尺，一端標為“無痛”，另一端標為“最劇烈疼痛”，患者根據(jù)疼痛程度指出相應位置，0～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，7 分以上為是重度疼痛。

（3）術后不良反應（口干、躁動、寒戰(zhàn)及頭暈）的發(fā)生率。

1.5 樣本量計算

樣本量主要根據(jù)預實驗觀察組和對照組的PONV 發(fā)生率進行計算。預計觀察組PONV 發(fā)生率15%，對照組PONV 發(fā)生率37%，樣本量按α=0.05，β=0.10 雙側檢驗估算，每組需要140 例患者，考慮到各種混雜因素及研究對象的脫落等，增加20%的樣本量，最終樣本量為336 例，每組各168 例。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

使用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，組間及各時點間均數(shù)比較采用雙因素重復測量方差分析；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點PONV 嚴重程度比較

術后30 min，兩組間PONV 嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h 觀察組PONV 嚴重程度低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點PONV 嚴重程度比較Table 2 Comparison of PONV between the two groups at different time points

2.2 兩組患者術后疼痛評分比較

兩組患者術后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h疼痛評分（VAS 評分）比較差異有統(tǒng)計學意義（P時間=0.000），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P組間＞0.05），兩組與時間無交互效應，差異無統(tǒng)計學意義（P交互＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛評分比較（分）Table 3 Comparison of postoperative pain scores between the two groups （points）

2.3 兩組患者術后48 h 內不良反應發(fā)生率比較

兩組患者術后48 h 內不良反應（口干、躁動、寒戰(zhàn)及頭暈）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

3.1 PONV 相關危險因素及危害

全身麻醉術后經(jīng)常發(fā)生PONV，根據(jù)嚴重程度，可能比疼痛更難忍受。Apfel 等人[5,12-15]研究發(fā)現(xiàn)，女性、PONV 和/或暈動病史、非吸煙狀況以及術后阿片類藥物的使用是PONV 發(fā)生的危險因素，0、1、2、3、4 個危險因素發(fā)生PONV 的風險分別約為 10%、20%、40%、60% 和 80%。成人的PONV發(fā)病率隨著年齡的增加而降低，成年女性比男性更容易發(fā)生PONV，估計前者發(fā)生率是后者的2～4 倍。手術時間大于30 min、腹腔鏡檢查、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、整形外科、斜視手術、乳房手術和婦科手術會進一步增加 PONV 的風險[5,16-17]。PONV 的麻醉危險因素包括揮發(fā)性吸入麻醉劑、術后阿片類藥物以及N2O 的應用。揮發(fā)性吸入麻醉劑對PONV 的影響呈劑量依賴性，并且在術后的前2～6 h 內尤為突出。無論使用何種類型的阿片類藥物，該類藥物都會以劑量依賴的方式增加PONV 的發(fā)生風險，并且只要在術后使用阿片類藥物，這種效果似乎就會持續(xù)。無阿片類藥物全憑靜脈麻醉、多模式疼痛管理、無阿片類藥物區(qū)域麻醉、減少阿片類藥物消耗、α2激動劑和 β 受體阻滯劑的圍手術期給藥可降低PONV 的發(fā)生率。 術后惡心嘔吐不僅會引起不適，還會導致脫水、電解質異常、手術縫合部位壓力升高、血壓升高、出血風險增加[18-23]，誤吸甚至會引起肺炎。本研究納入336 例全麻下行腹腔鏡全子宮切除患者中，術前評分 約51.5%的患者有2 個危險因素，約46.8%的患者有3 個危險因素，約1.8%的患者有4 個危險因素，因此，全身麻醉下行腹腔鏡全子宮切除患者為PONV 高風險患者，采取多種措施盡量降低此類患者PONV 的發(fā)生，具有重要的臨床意義[24]。因此納入本研究的所有患者，術畢均行雙側TAP 阻滯以減少術后使用阿片類藥物，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h疼痛評分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與兩組患者均于術畢行雙側TAP 阻滯相關。

3.2 PONV 防治方法

PONV 的防治可分為藥物和非藥物兩種方法。惡心嘔吐中心位于延髓外側網(wǎng)，它接收來自化學感受器、前庭器官、小腦和高級腦中樞的信息，其受體包括多巴胺、毒蕈堿乙酰膽堿、組胺和血清素受體，并且已知麻醉相關受體也參與其中[25]。臨床上使用止吐藥物有5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊、托烷司瓊等）、皮質類固醇（地塞米松）、NK1受體拮抗劑（阿瑞吡坦）、抗多巴胺藥（氟哌利多、甲氧氯普胺等）、抗組胺藥（氯丙嗪、苯海拉明等）、抗膽堿能藥（東莨菪堿等）以及其他止吐藥（加巴噴丁和普瑞巴林）等，均表現(xiàn)出有效的PONV 預防或治療效果[5]。然而，這些藥物治療并不能完全預防或治療惡心或嘔吐，因此建議將幾種藥物和液體療法聯(lián)合使用，而不是單獨給藥，但聯(lián)合用藥可能增加副作用風險。盡管最近的證據(jù)繼續(xù)支持使用2種或更多止吐藥，但沒有足夠的證據(jù)指導臨床醫(yī)生選擇最有效的個體止吐藥，以提供優(yōu)于其他聯(lián)合療法的最佳組合。因此，非藥理學方法，如針灸、穴位按壓、電刺激或激光刺激在PONV 的預防或治療中有舉足輕重的作用。

研究表明，相關穴位刺激可刺激可激活 A-β和 A-δ 纖維，促使下丘腦突觸釋放內啡肽，激活腎上腺素能系統(tǒng)和去甲腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)，釋放去甲腎上腺素和血清素，抑制5 羥色胺（5-HT）釋放和胃酸分泌，從而解除胃痙攣，避免惡心嘔吐信號經(jīng)迷走神經(jīng)上傳至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐，還可直接作用于胃腸道平滑肌，降低食管下括約肌松弛度，從而降低PONV 的發(fā)生[26-28]。內關歸于手厥陰心包經(jīng)，具有宣調三焦的功能，臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺內關對于惡心、嘔吐癥狀有較好療效；中脘歸于任脈，主治嘔吐吞酸等癥；足三里歸于足陽明胃經(jīng)，主治胃腸相關疾病，具有補益中氣、調理脾胃等功效，可改善幽門肌痙攣、胃液總酸度及游離酸度，使其水平漸趨于正常[29-31]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h，兩組間PONV 嚴重程度比較差異有統(tǒng)計學意義，觀察組發(fā)生PONV 嚴重程度低于對照組，因此可推論，雙側內關穴、中脘穴及足三里穴按摩可降低該類患者PONV 發(fā)生的嚴重程度。有分析表明[32]，穴位按摩僅在術后6 h 內有效，顯示出與本研究不同的結果，這可能與麻醉劑如咪達唑侖及丙泊酚的使用有關。研究[5]發(fā)現(xiàn)，咪達唑侖聯(lián)合其他止吐藥的療效優(yōu)于僅用止吐藥治療，在手術結束前 30 min 給予2 mg 咪達唑侖可降低 PONV 的發(fā)生，并且與昂丹司瓊4 mg 效果相當。另有研究[33]發(fā)現(xiàn)，丙泊酚作為麻醉誘導劑有良好的抗惡心作用，且這種作用在術后可以持續(xù)長達6 h。與TAES 相比，穴位按摩無創(chuàng)，患者具有較好的耐受性及依從性，易于操作，且有預防PONV 的效果。

綜上所述，PACU 中雙側內關穴、中脘穴及足三里穴按摩可降低全身麻醉下行腹腔鏡全子宮切除患者術后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h PONV 嚴重程度、不同時間點的疼痛程度與不良反應發(fā)生率。但本研究為單中心小樣本量研究，仍需要大樣本、多中心研究來進一步驗證此結果。