袁清連,古聰慧,毛 靜,喻意美

人工流產(chǎn)是意外妊娠后主要補(bǔ)救措施之一,近年來報道顯示全球范圍內(nèi)超過7 000萬例女性需要接受人工流產(chǎn)[1]。女性人工流產(chǎn)方式受到包括環(huán)境、社會因素在內(nèi)的復(fù)雜因素影響[2-3],既往采用Logistic回歸模型分析影響因素存在諸多局限,如處理非線性、高度交互及存在諸多缺失值等,且難以直接顯示相關(guān)指標(biāo)對于結(jié)果的影響程度。而決策樹模型作為一種新型數(shù)據(jù)挖掘方法,可有效消除傳統(tǒng)回歸模型在分析影響因素方面的不足[4]?；谝陨献C據(jù),本次研究回顧性納入2021年9月—2022年10月深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)(羅湖區(qū)人民醫(yī)院、羅湖區(qū)婦幼保健院和羅湖區(qū)中醫(yī)院等)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的9 245例人工流產(chǎn)女性的流行病學(xué)資料,基于決策樹模型分析羅湖區(qū)人工流產(chǎn)方式的影響因素,并與Logistic回歸模型比較,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧 性 納 入2021 年9 月—2022 年10 月 深 圳 市羅湖醫(yī)院集團(tuán)(羅湖區(qū)人民醫(yī)院、羅湖區(qū)婦幼保健院和羅湖區(qū)中醫(yī)院等)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的9 245例人工流產(chǎn)女性作為研究對象,根據(jù)人工流產(chǎn)方式將其分為藥物組(2 004例)和手術(shù)組(7 241例)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)臨床確診早孕;2)要求終止妊娠;3)孕周在16周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)因其他疾病住院治療;2)有人工流產(chǎn)禁忌證;3)不愿配合檢查治療;4)臨床資料欠完整。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

登錄醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)記錄病人年齡、孕周、受教育程度、人工流產(chǎn)方式偏好情況、職業(yè)、人均月收入水平、婚姻狀況、生育情況及最終流產(chǎn)情況。選擇有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人員為調(diào)查員,并對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后雙人錄入數(shù)據(jù),確保準(zhǔn)確。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn);影響因素分析采用Logistic回歸模型和決策樹模型;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人工流產(chǎn)方式影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,不同孕周、年齡、人工流產(chǎn)方式偏好情況、受教育程度、婚姻狀況、生育情況的女性人工流產(chǎn)方式選擇差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體見表1。

表1 人工流產(chǎn)方式影響因素的單因素分析 單位:例

2.2 人工流產(chǎn)方式影響因素的多因素分析

利用Logistic回歸模型,本研究以人工流產(chǎn)方式(藥物組=0,手術(shù)組=1)為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量(賦值方式見表2)進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示,孕周、年齡、人工流產(chǎn)方式偏好情況、受教育水平及生育情況均是影響人工流產(chǎn)方式選擇的獨(dú)立因素(P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 人工流產(chǎn)方式影響因素的多因素分析

2.3 決策樹模型分析

基于給定的變量,本研究采用決策樹模型對人工流產(chǎn)方式進(jìn)行分析。反應(yīng)變量為人工流產(chǎn)方式,孕周、年齡、人工流產(chǎn)方式偏好情況、月收入情況、受教育程度、職業(yè)、婚姻狀態(tài)及生育情況為解釋變量。模型參數(shù)設(shè)置:最大樹深度為4,父節(jié)點(diǎn)和子節(jié)點(diǎn)的最小個案數(shù)分別為100和50。結(jié)果顯示,孕周、人工流產(chǎn)方式偏好情況、婚姻狀況及生育情況對人工流產(chǎn)方式選擇有顯著影響。其中,人工流產(chǎn)方式偏好情況是最主要的影響因素。決策樹模型的簡化圖見圖1。錯分矩陣及風(fēng)險統(tǒng)計分析結(jié)果顯示,決策樹模型的預(yù)測分類與真實(shí)分類的一致性較高,風(fēng)險估計值為0.10,即預(yù)測錯誤率為10.00%,具有良好模型擬合度。見表4。

圖1 人工流產(chǎn)方式?jīng)Q策樹模型簡化圖

表4 決策樹模型錯分矩陣及風(fēng)險統(tǒng)計分析結(jié)果

3 討論

3.1 人工流產(chǎn)率高且呈低齡化趨勢

人工流產(chǎn)是避孕失敗而致意外妊娠的情況下,在孕早期采取的人為終止妊娠的一種補(bǔ)救措施[5]。研究結(jié)果顯示,羅湖區(qū)的人工流產(chǎn)率高達(dá)6.2%,并且呈低齡化趨勢,表明人工流產(chǎn)在該地區(qū)是一個普遍存在的問題。低齡化趨勢表明年輕女性中的意外妊娠和不愿意懷孕的情況占比較高,這可能與性教育和避孕知識不足、避孕方法使用不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān),不僅對婦女的身心健康帶來負(fù)面影響[6],而且對整個社會的發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定的不良影響。因此,加強(qiáng)對性教育和避孕知識的宣傳普及、提高女性避孕意識和方法使用率是降低人工流產(chǎn)率、改善人口結(jié)構(gòu)的重要措施。本研究基于決策樹模型分析影響人工流產(chǎn)方式選擇的因素,發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)方式偏好情況對于人工流產(chǎn)方式選擇影響最大,意味著妊娠婦女更傾向于根據(jù)自己的認(rèn)知和意愿選擇流產(chǎn)方式,同時表明,個體意識和選擇權(quán)在選擇流產(chǎn)方式時發(fā)揮著決定性作用。研究結(jié)果表明,病人個體意識和態(tài)度是影響人工流產(chǎn)方式選擇的主要因素[7-8]。因此,在進(jìn)行人工流產(chǎn)的決策過程中,應(yīng)充分尊重病人的意見和選擇,提供詳細(xì)的醫(yī)學(xué)信息和指導(dǎo),幫助病人做出符合自己情況和意愿的決策。尤其在當(dāng)今緩解人口老齡化和放開“三孩”背景下,研究羅湖區(qū)婦女的人工流產(chǎn)方式流行病學(xué)特點(diǎn)及其影響因素,進(jìn)而采取相應(yīng)措施解決問題,具有深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義。婦女選擇人工流產(chǎn)方式受環(huán)境和社會因素影響,各因素之間復(fù)雜,存在交互影響作用;傳統(tǒng)的使用描述性流行病學(xué)研究方法探討其特征及其影響因素,無法處理不同因素之間的非線性、相互作用[9-10]。

3.2 人工流產(chǎn)方式選擇影響因素分析

本研究采用決策樹模型分析結(jié)果顯示,人工流產(chǎn)方式偏好情況對于流產(chǎn)方式選擇影響最大,即在考慮人工流產(chǎn)方式時,個體意識和選擇權(quán)發(fā)揮決定性作用。多數(shù)婦女傾向于根據(jù)自己的認(rèn)知和意愿來選擇人工流產(chǎn)方式。此外,孕周是另一個重要的考慮因素。早孕期(孕周≤7周)的婦女更有可能選擇藥物流產(chǎn),而隨著孕周的增加,手術(shù)流產(chǎn)可能是一個更好的選擇。因此,對于孕周較晚的妊娠,醫(yī)生應(yīng)向病人推薦手術(shù)流產(chǎn),并提供全面的術(shù)前和術(shù)后指導(dǎo)。孕周≤7周人群中未婚和未育人群選擇藥物流產(chǎn)比例較高,則主要與手術(shù)流產(chǎn)創(chuàng)傷大并可能影響后續(xù)生育有關(guān)。以往研究結(jié)果表明,婚姻狀況和生育情況對人工流產(chǎn)方式選擇的影響相對較弱,已婚已育女性和未婚未育女性在人工流產(chǎn)方式選擇上沒有顯著差異[11-12]。然而,部分研究指出,未婚和未育女性更傾向于選擇藥物流產(chǎn),可能與這些女性對手術(shù)有恐懼心理有關(guān),而已婚已育女性可能更傾向于選擇手術(shù)流產(chǎn),因?yàn)橐延猩?jīng)歷可能影響其對藥物流產(chǎn)的意見[13-14]。因此,醫(yī)生在提供流產(chǎn)方式選擇建議時仍應(yīng)根據(jù)病人的婚姻狀況和生育情況,綜合考慮個體差異,為病人提供最適合的選擇,與以往報道結(jié)果[15-16]相符。本研究納入的女性中部分人工流產(chǎn)史資料缺失,導(dǎo)致未對人工流產(chǎn)史情況進(jìn)行分析。既往報道提示,未流產(chǎn)過人群選擇藥物流產(chǎn)比例更高,這可能因此類女性對于手術(shù)懼怕,導(dǎo)致首次人工流產(chǎn)更加傾向于藥物流產(chǎn);而對于既往有人工流產(chǎn)史的女性選擇手術(shù)流產(chǎn)主要受上次藥物流產(chǎn)滿意度較差影響,反之亦然[17-20]。

3.3 兩種不同模型預(yù)測性能分析

在本研究中使用了決策樹模型和Logistic回歸模型來分析數(shù)據(jù),這兩種方法都有其優(yōu)勢,但也存在一定的局限性。例如決策樹模型可以清晰地展示不同因素的影響,但可能受到樣本大小的限制。而Logistic回歸模型可以從整體上反映影響因素,但可能忽略一些細(xì)節(jié)。

決策樹模型主要用于評估不同變量對模型預(yù)測的價值及影響方式,并根據(jù)人群特征進(jìn)行細(xì)分;但Logistic回歸模型則往往從整體上反映人工流產(chǎn)方式選擇潛在影響因素[21]。本研究Logistic回歸模型分析結(jié)果中,孕周、年齡、人工流產(chǎn)方式偏好情況、受教育程度及生育情況均是人工流產(chǎn)方式選擇的獨(dú)立影響因素,與決策樹模型結(jié)果存在一定差異。Logistic回歸模型并未證實(shí)婚姻狀況對人工流產(chǎn)方式選擇有影響,本研究認(rèn)為可能的原因是傾向于選擇手術(shù)流產(chǎn)和孕周≤7周的女性對于藥物流產(chǎn)的優(yōu)勢(如藥物流產(chǎn)醫(yī)源性創(chuàng)傷小、不適感覺輕微等內(nèi)容)認(rèn)知水平偏低,上述人群的不同特征導(dǎo)致婚姻狀況這一影響因素被遮蔽;而Logistic回歸模型中因共線性問題導(dǎo)致這一因素獨(dú)立影響被遺漏。同時本研究Logistic回歸模型還提示年齡、受教育程度與人工流產(chǎn)方式選擇間存在獨(dú)立關(guān)系,但這一觀點(diǎn)未被決策樹模型證實(shí)。本研究認(rèn)為上述因素在決策樹模型第1步分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義,但在這部分分析中人工流產(chǎn)方式偏好影響最顯著,故以人工流產(chǎn)方式偏好作為首層分類變量,而在后續(xù)劃分中并無統(tǒng)計學(xué)意義,故未納入決策樹模型。決策樹模型相較于傳統(tǒng)Logistic 回歸模型具有如下優(yōu)勢[22]:1)能夠評估相關(guān)因素對于人工流產(chǎn)方式選擇的影響程度,同時還可反映不同特征群體對何種結(jié)果影響程度更高,較單純分析影響因素更具有指導(dǎo)價值;2)避免因自變量間共線性導(dǎo)致具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量被遺漏;3)能夠同時顯示各變量間相互作用關(guān)系,并清楚直觀地顯示分析過程及結(jié)果。但需要注意決策樹模型也存在一定不足,即在樣本量較小情況下結(jié)果可能存在不穩(wěn)定性[18];而本研究納入病例數(shù)較為充足,故可避免或減輕這一問題。有研究提示決策樹模型納入變量并非在同一層面比較[23],可能存在順序偏差,本研究認(rèn)為在臨床實(shí)踐中可通過聯(lián)合Logistic回歸模型,分析人工流產(chǎn)方式選擇的共同影響因素,并進(jìn)一步對不同特征人工流產(chǎn)女性進(jìn)行分類指導(dǎo)及提出更具針對性的建議。

4 小結(jié)

本研究通過基于決策樹模型的分析揭示了羅湖區(qū)人工流產(chǎn)方式選擇受孕周、人工流產(chǎn)方式偏好情況、婚姻狀況及生育情況等因素的獨(dú)立影響。其中,人工流產(chǎn)方式偏好情況對人工流產(chǎn)方式選擇的影響最為顯著。這些發(fā)現(xiàn)對于優(yōu)化人工流產(chǎn)的個體化治療策略,提高人工流產(chǎn)個體的醫(yī)療體驗(yàn)和治療效果具有重要意義。然而,本研究仍存在一定的局限性,建議在未來的研究中納入更全面的變量,并綜合使用不同的分析方法以進(jìn)一步完善對人工流產(chǎn)方式選擇影響因素的認(rèn)知。