劉 虹,王李勝,高亞寧

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種為心肺嚴(yán)重衰竭病人提供循環(huán)和呼吸的輔助支持技術(shù),通過離心泵替代心臟功能,氧合器代替肺臟功能,不僅可以進(jìn)行血液氧合還可以清除多余二氧化碳[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,ECMO 已廣泛應(yīng)用于各類危重癥病人[2]。ECMO 病人大多病情危重,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,常合并高分解代謝、負(fù)氮平衡、胰島素抵抗、多器官衰竭、鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的胃排空障礙,導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良[3]。研究報(bào)道,成人ECMO 病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為50%~76%[4-5],營養(yǎng)不良不僅會導(dǎo)致病人免疫調(diào)節(jié)功能下降、感染風(fēng)險(xiǎn)增加,影響病人預(yù)后而且會導(dǎo)致病人死亡[6-7]。國內(nèi)關(guān)于ECMO 病人營養(yǎng)支持的研究較少,因此本研究通過循證方法總結(jié)成人ECMO 病人營養(yǎng)支持的最佳證據(jù),以期為我國臨床成人ECMO 病人營養(yǎng)支持提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略與數(shù)據(jù)庫

根據(jù)6S證據(jù)金字塔模型從上向下進(jìn)行檢索[8],檢索數(shù)據(jù)庫包括Up ToDate、BMJ Best Practice、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、美國國立指南網(wǎng)、加拿大安大略醫(yī)學(xué)會、美國危重癥學(xué)會、美國危重病護(hù)士協(xié)會、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、新西蘭指南協(xié)作網(wǎng)、the Cochrane Library、Pub Med、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)會期刊數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等,同時(shí)檢索體外生命支持組織網(wǎng)站(ELSO)、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(ESPEN)、美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)、歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會、德國營養(yǎng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(DGEM),人工追溯相關(guān)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、被引文獻(xiàn)。以“體外膜肺氧合/人工膜肺/葉克膜/靜-靜脈體外膜肺”“營養(yǎng)不良/營養(yǎng)支持/飲食/蛋白質(zhì)/能量供應(yīng)/微量元素/腸內(nèi)營養(yǎng)/腸外營養(yǎng)”為中文檢索詞,以“extracorporeal membrane oxygenation/artificial membrane lung/Yeke membrane/venovenous extracorporeal membrane oxygenation”“malnutrition/nutritional support/diet/protein/energy supply/trace elements/enteral nutrition/parenteral nutrition”為英文檢索詞。檢索時(shí)限為2013年5月—2023年5月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象是ECMO 支持的病人;涉及營養(yǎng)支持的研究;文獻(xiàn)類型為指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)及證據(jù)總結(jié);語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):不能獲取全文的文獻(xiàn)、質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證實(shí)踐課程的2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行評價(jià),過程中有爭議時(shí)邀請第3名經(jīng)系統(tǒng)循證護(hù)理學(xué)培訓(xùn)的研究人員共同判斷,最后決定研究的總體質(zhì)量。證據(jù)納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新文獻(xiàn)優(yōu)先。采用2017年更新的英國《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)對納入的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行評價(jià)[9],采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對系統(tǒng)評價(jià)、專家共識進(jìn)行評價(jià)[10]。證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻(xiàn),對文獻(xiàn)采用合適的質(zhì)量評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)。

1.4 證據(jù)分級與推薦級別形成過程

證據(jù)條目提取后,采用JBI證據(jù)分級系統(tǒng)根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型將證據(jù)劃分為1~5級[10]。從證據(jù)的適宜性、可行性、臨床意義及有效性通過會議形式進(jìn)行討論評估。證據(jù)推薦級別分為A 級推薦(強(qiáng)推薦)、B 級推薦(弱推薦)2個級別[10]。

2 結(jié)果

本研究檢索文獻(xiàn)1 055篇,首先通過去重、閱讀摘要后得到文獻(xiàn)89篇,然后通過閱讀全文納入文獻(xiàn)12篇,其中指南6篇[11-16],專家共識2篇[17-18],系統(tǒng)評價(jià)4篇[19-22]。

2.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.1.1 納入指南的質(zhì)量評價(jià)(見表1)

表1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果(n=6)

2.1.2 納入專家共識的質(zhì)量評價(jià)

本研究納入2篇專家共識[17-18],所有條目評價(jià)為“是”,文獻(xiàn)質(zhì)量較高,予以納入。

2.1.3 納入系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)

本研究共納入4篇系統(tǒng)評價(jià),其中2篇文獻(xiàn)[19,21]所有條目評價(jià)為“是”;Davis等[22]的研究除了條目4“納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括灰色文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài)”評價(jià)為“不清楚”,其他條目評價(jià)為“是”,予以納入;Karpasiti[20]的研究除了條目11“是否說明利益沖突”評價(jià)為“否”,其他條目評價(jià)為“是”,予以納入。

2.2 證據(jù)分級和證據(jù)綜合

通過對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析、提取,對成人ECMO病人的營養(yǎng)支持進(jìn)行證據(jù)匯總,最終從營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)、營養(yǎng)評估與監(jiān)測、營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)和途徑、營養(yǎng)素?cái)z入、腸內(nèi)營養(yǎng)成分及并發(fā)癥管理6個方面總結(jié)出25條推薦意見,采用澳大利亞2014版JBI證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別將證據(jù)質(zhì)量分為1~5級,推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦A 級,弱推薦B級[10],詳見表2。

表2 成人ECMO 病人營養(yǎng)支持證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 多學(xué)科營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)是ECMO 病人營養(yǎng)管理的保障

ECMO 病人病情復(fù)雜且變化快,在進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)考慮到病人的血流動力學(xué)、容量負(fù)荷、電解質(zhì)、腎功能、是否使用連續(xù)性腎臟替代治療及社會問題,因此單一的管理很難滿足病人的生理及病情需求,所以多學(xué)科的營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)就顯得尤為重要。目前現(xiàn)有的研究沒有明確指出團(tuán)隊(duì)成員的明確分工,但是強(qiáng)調(diào)對于危重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)以病人為中心,為病人制訂科學(xué)的營養(yǎng)管理方案,避免營養(yǎng)不良發(fā)生[11-12]。

3.2 貫穿全程的營養(yǎng)評估與監(jiān)測是ECMO 病人營養(yǎng)管理的前提

指南指出病人在ICU 超過48 h,存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)高;對于危重病人的營養(yǎng)篩查,指南推薦使用NRS 2002、NUTRIC評分[13]。NRS 2002操作相對簡單,對于危重病人營養(yǎng)支持的靈敏度高,但是其缺點(diǎn)是對于所有急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)評分大于10分的病人評價(jià)結(jié)果均為存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),與病人實(shí)際的營養(yǎng)狀態(tài)無關(guān)。NUTRIC 評分與病人疾病嚴(yán)重程度相關(guān),缺乏營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)的變量[23]。Minami-Takano等[24]研究了一項(xiàng)測量ECMO 病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)(營養(yǎng)指數(shù)),該指標(biāo)結(jié)合了病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,營養(yǎng)指數(shù)=總膽固醇(mg/d L)×血清三酰甘油(mg/d L)×體重(kg)/1 000,營養(yǎng)指數(shù)越高,病人的預(yù)后越好。綜上所述,ECMO病人營養(yǎng)篩查量表的開發(fā)及其靈敏度和特異性需要大樣本研究來證實(shí),但是臨床工作者使用量表來評估ECMO 病人營養(yǎng)不良時(shí)應(yīng)根據(jù)病人特殊性將實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也納入?yún)⒖挤秶?/p>

3.3 選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與時(shí)機(jī),保障營養(yǎng)元素的攝入是營養(yǎng)管理的關(guān)鍵

指南指出營養(yǎng)支持應(yīng)在ECMO 輔助24~48 h內(nèi)進(jìn)行且首選腸內(nèi)營養(yǎng),并且使用合適的護(hù)理措施避免腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生,盡可能避免腸外營養(yǎng)[16]。雖然ECMO 病人大多服用大劑量的升壓藥,胃腸道處于低灌注狀態(tài),胃腸功能減弱,但是多項(xiàng)研究表明ECMO病人的腸內(nèi)營養(yǎng)是安全可行的[22,25]。指南推薦間接測熱法來評估病人能量需求[16],但是在ECMO 病人中,由于膜肺會清除病人體內(nèi)的二氧化碳,使得間接測熱法在ECMO 病人中測的結(jié)果不太精確,Waele等[26]通過呼吸機(jī)輔助測量ECMO 病人靜息能量消耗為1 675 kcal/d。在補(bǔ)充蛋白質(zhì)時(shí)應(yīng)該監(jiān)測病人腎功能狀態(tài),避免加重病人腎臟負(fù)擔(dān)。谷氨酰胺可以促進(jìn)病人腸道吸收,維持病人腸道免疫功能,β-羥基-β-甲基丁酸可以抑制蛋白質(zhì)分解,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,改善病人骨骼肌質(zhì)量[27]。因此,建議臨床工作者應(yīng)多方面評估病人的營養(yǎng)需求,考慮病人病情,保證病人營養(yǎng)物質(zhì)攝入。

3.4 并發(fā)癥預(yù)防是ECMO 病人營養(yǎng)支持的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間病人并發(fā)癥主要表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受,治療過程中應(yīng)使用超聲監(jiān)測病人胃殘留量,必要時(shí)遵醫(yī)囑使用促胃動力藥。由于ECMO 病人都需要抗凝治療,出血風(fēng)險(xiǎn)較高,推薦留置螺旋形胃腸管。在臨床工作中應(yīng)使用合理護(hù)理措施,提高病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。

4 小結(jié)

本研究匯總了成人ECMO 病人營養(yǎng)管理的最佳證據(jù),但多數(shù)文獻(xiàn)來源于危重癥病人(缺乏特異性)及國外文獻(xiàn),建議在證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)考慮病人病情及不同種族人群之間的差異,合理使用證據(jù)。