郭海燕,盛婉玉,李曉敏,張常瀟

隨著現(xiàn)代社會人口老齡化加劇,患病率和死亡率不斷增高。同時,新型冠狀病毒感染疫情等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的發(fā)生,均為即將成為醫(yī)務人員的醫(yī)學生提出諸多新課題,其中關于“死亡”的思考越來越引起廣泛關注[1]。醫(yī)學生對死亡的態(tài)度和應對行為將直接或間接地影響他們對待臨終病人的態(tài)度和行為,乃至臨終病人的生命質量[2]。醫(yī)學生作為未來的醫(yī)務工作者,是接觸生命、死亡最高頻率的職業(yè)群體,其生命觀、死亡態(tài)度會在一定程度上影響其生活態(tài)度、未來從業(yè)價值觀以及對待臨終病人醫(yī)療處置的態(tài)度及醫(yī)療處置方案的制定[1]。而后疫情時代也對醫(yī)務工作者提出了更高的要求與期待,醫(yī)學生的死亡態(tài)度不僅影響自身的身心健康,也影響著其職業(yè)服務質量[3-4]。因此,探討醫(yī)學生死亡態(tài)度的現(xiàn)狀、影響因素、作用機制以及如何開展醫(yī)學生死亡教育是非常有必要的。

死亡態(tài)度(death attitude)是指人們面對死亡時的情緒反應、看法以及評價,如恐懼、焦慮、害怕、好奇等[5]。大量的實證研究表明,消極的死亡態(tài)度會使醫(yī)務工作者降低對生活的滿意度[6],導致職業(yè)倦怠[7],影響職業(yè)服務質量[8]等。而積極的死亡態(tài)度有利于提升個體的心理健康狀況[9],增強生命意義感[10],提高生活質量[11]等。依據社會心理學家Greenberg 等[12-13]提出的恐懼管理理論(terror management theory,TMT)的核心觀點,人與所有動物一樣,擁有本能的求生機制和動機,然而人同時又具有高級認知功能,能意識到生命的有限性。因此,求生本能和必死性(mortality)意識造就了人類特有的存在困境(existence dilemma),使人產生對于存在和死亡的焦慮。人們通過一系列防御機制來緩解這種存在焦慮(existential anxiety),也稱死亡焦慮(death anxiety),使得自己不在日常生活中為這種焦慮所困擾。既往研究表明,死亡焦慮和自我價值感之間存在顯著負相關[14],死亡焦慮是死亡態(tài)度的一個重要亞型。鑒于此,推測自我價值感會影響醫(yī)學生的死亡態(tài)度,并提出假設1:自我價值感會正向預測醫(yī)學生死亡態(tài)度中的積極態(tài)度,負向預測消極態(tài)度。自我和諧(selfconsistency)作為人格發(fā)展中的重要因素,也是個體的基本需求,在健康人格中起統(tǒng)領與調控作用[15]。自我和諧程度較低的個體容易對自我產生消極態(tài)度,對自我的低評價和高焦慮更容易使他們對未知的事情感到恐懼和焦慮,因此更容易害怕死亡[16]。既往研究發(fā)現(xiàn),死亡態(tài)度中的自然接受維度與自我和諧呈顯著負相關,與其他4個維度呈正相關[16]。因此,提出假設2:自我和諧會負向預測醫(yī)學生死亡態(tài)度的自然接受維度,并正向預測負向的死亡態(tài)度。且多項研究表明,自我價值感與自我和諧存在顯著負相關[17-19]。鑒于此,推測自我價值感通過自我和諧來影響醫(yī)學生的死亡態(tài)度,并提出假設3:自我和諧在自我價值感和死亡態(tài)度之間發(fā)揮中介作用。

因此,本研究通過評估醫(yī)學生死亡態(tài)度、自我價值感和自我和諧的現(xiàn)狀,并采用 Hayes 開發(fā)的PROCESS宏中的Model 4 探討三者之間的關系,以此為基礎構建醫(yī)學生死亡態(tài)度的內部心理運行機制的理論假設模型,以期豐富死亡態(tài)度的實證研究,為醫(yī)學院校開展死亡教育提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用隨機分層法,于2022年10月—12月抽取河北某醫(yī)學院校771名在校醫(yī)學生作為調查對象。納入標準:1)全日制醫(yī)學本科生;2)知情同意,自愿參與調查。排除標準:1)因見習或實習等原因非在校學生;2)留學生、交換生;3)非醫(yī)學相關專業(yè)學生。

1.2 研究工具

1.2.1 死亡態(tài)度描繪量表

采用廖芳娟[20]修訂的中文版死亡態(tài)度描繪修訂量表。該量表共32個條目,包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受、逃離接受5個維度。采用Likert 5級計分,“很不同意”至“很同意”依次計1~5分,由于各個維度之間的方向不同,此量表的分數不能直接相加求總[21],因此以平均分作為各個維度的得分,平均分越高表明被試者對該維度的認同度越高。其中,對死亡的“恐懼”“逃避”屬于負向的態(tài)度,而“接受”屬于正向的態(tài)度[22]。本研究中該總量表的Cronbach'sα系數為0.835。各維度的Cronbach'sα系數分別為0.85,0.82,0.71,0.83,0.88。

1.2.2 自我價值感量表

采用黃希庭等[23]于1998年編制的青少年自我價值感量表中的總體自我價值感分量表,共6個條目,采用Likert 5級評分,“完全不符合”至“完全符合”依次計1~5分,得分越高代表個體的自我價值感越高。本研究中該量表的Cronbach'sα系數為0.88。

1.2.3 自我和諧量表

采用王登峰[24]于1994年編制的自我和諧量表,包括自我與經驗的不一致、自我的靈活性、自我的刻板性3個分量表,共35個條目,采用Likert 5級計分方法,“完全不符合”至“完全符合”依次計1~5分,將“自我的靈活性”反向計分,再與其他兩個分量表相加計為總分,總分越高代表自我和諧程度越低。本研究中該量表的Cronbach'sα系數為0.83。

1.3 調查方法

對課題組成員進行問卷填寫培訓,問卷正式發(fā)放前進行預試驗,根據反饋進行調整。通過線下團體施測的方式發(fā)放電子問卷,施測過程嚴格遵守心理測量學要求,統(tǒng)一問卷、統(tǒng)一指導語,匿名填寫。問卷收集后由2名研究生對回收問卷進行逐一檢查,對不符合要求的問卷進行剔除。本研究共發(fā)放問卷802份,剔除填寫錯誤(與反向問題矛盾)、答題時間低于120 s者及選項有明顯規(guī)律性或者全部一樣的問卷,最終得到有效問卷771份,有效率為96.13%。在771名學生中,男222人(28.8%),女549人(71.2%),年齡17~21歲。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 26.0軟件中的Pearson相關分析、逐步回歸分析及Hayes開發(fā)的宏程序PROCESS中的Model 4對數據完成處理。采用Bootstrap法重復抽樣5 000次估計95%的置信區(qū)間,當各路徑的置信區(qū)間不包括0時,表明中介效應顯著。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 共同方法偏差

為了盡可能地排除主觀性,避免本研究中出現(xiàn)嚴重的共同方法偏差,本研究采用Harman單因素法來檢驗是否存在共同方法偏差。結果表明,未旋轉的探索性因子分析結果提取出特征值大于1的因子共16個,最大因子方差解釋率為15.33%,小于40%的臨界標準,故本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 描述性統(tǒng)計

使用SPSS 26.0軟件對醫(yī)學生一般情況進行描述性統(tǒng)計分析,具體情況見表1。

表1 醫(yī)學生一般情況(n=771)

2.3 醫(yī)學生死亡態(tài)度、自我價值感、自我和諧得分(見表2)

表2 醫(yī)學生死亡態(tài)度、自我價值感、自我和諧得分(±s,n=771) 單位:分

表2 醫(yī)學生死亡態(tài)度、自我價值感、自我和諧得分(±s,n=771) 單位:分

項目 得分死亡態(tài)度 死亡恐懼 2.66±0.85死亡逃避 2.86±0.85自然接受 4.20±0.62趨近接受 2.46±0.70逃離接受 2.31±0.95自我價值感 22.69±4.37自我和諧 92.94±13.52

2.4 醫(yī)學生自我價值感、自我和諧和死亡態(tài)度的相關分析

對自我價值感、自我和諧、死亡態(tài)度3個變量進行Pearson相關分析,見表3。結果表明,自我價值感得分與自我和諧得分呈顯著負相關(r=-0.607,P<0.01);自我價值感得分與自然接受維度得分呈顯著正相關(r=0.340,P<0.01),與死亡恐懼、逃離接受維度得分呈顯著負相關(r值分別為-0.131,-0.333,P<0.01);自我和諧得分與自然接受維度得分呈顯著負相關(r=-0.281,P<0.01),與其余4個死亡態(tài)度維度得分均呈顯著正相關(r值分別為0.275,0.090,0.130,0.321,P<0.01)。

表3 醫(yī)學生自我價值感、自我和諧和死亡態(tài)度的相關分析(r 值)

2.5 自我和諧的中介效應分析

由相關分析可知,自我價值感、自我和諧與死亡態(tài)度中的死亡恐懼、自然接受、逃離接受存在顯著相關性,符合檢驗中介效應的基本條件,下面即對它們之間的關系進行檢驗。見表4。

表4 模型中變量間的回歸分析

回歸分析結果顯示,醫(yī)學生的自我價值感得分顯著負向預測醫(yī)學生的自我和諧得分(β=-0.607,P<0.01);自我價值感和自我和諧得分同時預測死亡恐懼維度得分時,自我和諧得分顯著正向預測死亡恐懼維度得分(β=0.309,P<0.01),自我價值感得分對死亡恐懼維度得分的直接影響不顯著(β=0.056,P>0.05),自我和諧得分在自我價值感和死亡恐懼維度得分之間起中介作用;自我價值感和自我和諧得分同時預測自然接受維度得分時,自我和諧得分顯著負向預測自然接受維度得分(β=-0.118,P<0.01),自我價值感得分正向預測自然接受維度得分(β=0.268,P<0.01),由于自我價值感得分對自然接受維度得分的直接影響顯著,自我和諧得分在自我價值感和自然接受維度得分之間起中介作用;自我價值感和自我和諧得分同時預測逃離接受維度得分時,自我和諧得分顯著正向預測逃離接受維度得分(β=0.188,P<0.01),自我價值感得分顯著負向預測逃離接受維度得分(β=-0.219,P<0.01),由于自我價值感得分對逃離接受維度得分的直接影響顯著,自我和諧得分在自我價值感和逃離接受維度得分之間起部分中介作用。

Bootstrap中介效應檢驗結果顯示,自我和諧在自我價值感與死亡態(tài)度之間起中介作用,中介效應分別為-0.188,0.072,-0.114。自我和諧在自我價值感與死亡恐懼中的Bootstrap 95%置信區(qū)間不包含0,說明自我和諧在自我價值感與死亡恐懼之間存在顯著的中介效應;自我和諧在自我價值感與自然接受中的Bootstrap 95%置信區(qū)間不包含0,說明自我和諧在自我價值感與自然接受之間存在顯著的中介效應;自我和諧在自我價值感與逃離接受中的Bootstrap 95%置信區(qū)間不包含0,說明自我和諧在自我價值感與逃離接受之間存在中介效應。見圖1、表5。

圖1 自我和諧在醫(yī)學生自我價值感與死亡態(tài)度之間的中介效應模型

表5 中介效應顯著性檢驗的Bootstrap分析

3 討論

醫(yī)學生若呈現(xiàn)負向的死亡態(tài)度,在影響個體生活與學習的同時,也給醫(yī)學生的心理健康、認知功能、職業(yè)規(guī)劃等帶來一系列不良影響[25]。本研究揭示了醫(yī)學生自我價值感、自我和諧、死亡態(tài)度三者間的關系,自我價值感與死亡態(tài)度密切相關,自我價值感低的醫(yī)學生表現(xiàn)出更多負向的死亡態(tài)度。然而,這種相關性是通過直接和間接效應發(fā)生的,自我和諧在自我價值感和死亡態(tài)度間發(fā)揮了中介作用。研究三者之間的關聯(lián),將有助于更好地為開展死亡教育提供參考。

3.1 醫(yī)學生死亡態(tài)度、自我價值感與自我和諧的相關分析

本研究結果表明,醫(yī)學生的自我價值感與自我和諧得分呈顯著負相關(P<0.01),與自然接受維度得分呈顯著正相關(P<0.01),與死亡恐懼、逃離接受維度得分呈顯著負相關(P<0.01),這為中介效應檢驗奠定了理論基礎?；貧w模型結果證實,醫(yī)學生自我價值感越低呈現(xiàn)出越多負向的死亡想法,這與Fairlamb等[26]的研究結果一致。自我和諧得分能正向預測負向的死亡態(tài)度維度得分,這也提示自我和諧水平越低的醫(yī)學生相較于正常水平的醫(yī)學生更容易出現(xiàn)負向的死亡態(tài)度,這與以往的研究[16]結果一致。自我和諧水平低會對個體心理健康產生不利影響,醫(yī)學生出現(xiàn)較多的低評價與高焦慮[16],因此會更容易對未知的事情感到害怕,進而對死亡感到害怕和恐懼。

3.2 自我和諧在自我價值感和死亡態(tài)度之間起中介作用

本研究發(fā)現(xiàn),自我和諧在醫(yī)學生自我價值感與死亡態(tài)度之間存在中介作用。這可能是因為自我價值感低的醫(yī)學生會出現(xiàn)更多的低評價,且醫(yī)學生心理尚未完全成熟,容易出現(xiàn)自我刻板印象,因而讓自身處于一個不和諧的狀態(tài)中。醫(yī)學生的自我和諧水平越低,越容易產生消極態(tài)度,給自己施加一些無形的壓力,因此更多地表現(xiàn)出對死亡的逃避、害怕與恐懼。這與以往研究結果一致,即自我與經驗的不一致以及自我刻板性可以較好地預測死亡態(tài)度[16]。因此,提示教育工作者應回歸醫(yī)學生個體本身,有針對性地提升其自我價值感及自我和諧水平,積極引導醫(yī)學生正確地了解自己、肯定自己、接納自己,從而達到“向死而生”的目的。

恐懼管理理論指出,人們可以通過保持對文化世界觀的信心和通過達到其世界觀規(guī)定的標準來實現(xiàn)自我價值,進而控制死亡的威脅。文化世界觀為個體提供了態(tài)度和行為標準,那些認為自己達到了這些標準的人,就能夠擁有自我價值感,這種自我價值感超越了其對死亡的恐懼,從而能夠管理自身對死亡的擔憂[26]。這表明了自我價值感是自然接受的保護因素,自我價值感的提高能夠提升個體對死亡的自然接受。即自我價值感高的個體,更多地采用自信、自強、勇敢等積極的應對方式,并以此影響個體的心理健康狀況[27],產生更多的認可自己的正性主觀體驗,而這種正性主觀體驗正是自我和諧水平高的表現(xiàn)形式之一。自我和諧水平不僅對醫(yī)學生的身心發(fā)展至關重要[28],還是影響個體死亡態(tài)度的重要因素[29],自我和諧程度越高,個體的心理彈性越強,越能積極主動應對挫折,體驗到更少的抑郁等負性情緒[30],從而提高個體的主觀幸福感和生命意義感[31],更加珍視生命,避免了負向的死亡態(tài)度?？傮w上,本研究進一步揭示了自我價值感不僅會對死亡態(tài)度產生影響,而且會通過自我和諧間接對死亡態(tài)度產生影響。自我和諧的中介效應為改善負向的死亡態(tài)度提供了新的視角。因此,在提高醫(yī)學生自我價值感的同時,還可以對個體進行自我和諧的干預來增強正向的死亡態(tài)度。

本研究構建了自我和諧在自我價值感與死亡態(tài)度間的中介作用的理論假設模型,對于探究醫(yī)學生死亡態(tài)度的內部心理運行機制、如何培養(yǎng)醫(yī)學生科學健康的死亡態(tài)度、如何構建一套符合我國醫(yī)學生特質與需求的生命教育體系、如何開展醫(yī)學生的死亡教育課程具有極其重要的現(xiàn)實意義。然而,本研究存在一定的不足,在未來研究中可以考慮從以下幾個方面進行完善:1)本研究采用橫斷面問卷調查的方式進行研究,未來研究可以考慮增加質性研究等方法;2)本研究驗證了自我和諧在自我價值感與死亡態(tài)度之間的中介作用,未來研究可以此為基點構建醫(yī)學生死亡教育的干預方案或是課程設置來改善醫(yī)學生負向的死亡態(tài)度,從而更好地服務健康中國戰(zhàn)略。