李會永,底瑞青,樊逍遙,李雪,孫少華

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科二病區(qū),河南 鄭州 450000)

目前,全球冠心病發(fā)病率不斷上升,且愈加呈現(xiàn)年輕化趨勢,導(dǎo)致猝死率、病死率和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率上升。冠心病已對中青年人群的健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。急性心肌梗死的患者中有13%年齡<40歲。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛,對于冠心病的診斷和治療發(fā)揮著重要的作用,但冠心病PCI術(shù)后患者常發(fā)生焦慮等情緒障礙,這不僅導(dǎo)致患者預(yù)后不良,還嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。我國研究調(diào)查顯示PCI術(shù)后患者繼發(fā)焦慮等情緒障礙的概率高達(dá)20%[2]。除了冠心病在反復(fù)發(fā)作時(shí)本身的不適感外,中青年患者作為社會及家庭勞動的主要力量的身份與患者身份的矛盾,造成心理負(fù)擔(dān)過重,從而容易引發(fā)焦慮情緒。焦慮情緒常與器質(zhì)性心臟病形成互相惡化的結(jié)果。運(yùn)動處方作為心臟康復(fù)的一個(gè)重要組成部分,近年來,在PCI術(shù)后恢復(fù)期,有氧運(yùn)動治療的有效性已逐漸得到了心血管領(lǐng)域的認(rèn)可[3],通過心臟康復(fù)有氧運(yùn)動治療,可減少PCI術(shù)后患者不良事件的發(fā)生,降低病死率[4-5]。同時(shí),科學(xué)的運(yùn)動模式還可以提高患者介入術(shù)后活動耐力,同時(shí)能有效改善患者的焦慮情緒,但目前尚未有研究探索有氧運(yùn)動在中青年P(guān)CI術(shù)后焦慮患者中的效果,并且我省尚未將心臟康復(fù)納入心血管疾病治療的臨床路徑,大部分患者并不了解如何進(jìn)行科學(xué)的有氧運(yùn)動。而不科學(xué)的運(yùn)動方案可能無法起到心臟康復(fù)的效果,甚至有患者會出現(xiàn)“報(bào)復(fù)性”運(yùn)動,反而不利于疾病的恢復(fù)。故本研究旨在探討護(hù)士指導(dǎo)下的漸進(jìn)性有氧運(yùn)動康復(fù)方案對PCI術(shù)后中青年焦慮患者心臟康復(fù)效果,以期為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2022年1—7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診的PCI術(shù)后具有中度及以上焦慮(漢密爾頓焦慮評分≥21分)的中青年患者112例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組,各56例,在2022年1月至2023年1月的研究過程中,試驗(yàn)組剔除無效問卷2份,最終納入54例,對照組失訪3例,最終納入53例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn),首次行PCI術(shù);(2)具有中度及以上焦慮(漢密爾頓焦慮評分≥21分)(3)根據(jù)世界衛(wèi)生組織對中青年的定義,年齡18～59歲;(4)近期無心絞痛發(fā)作病史,術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定;(5)無抑郁癥史或精神疾病史,具有獨(dú)立的判斷及思維能力;(6)簽署知情同意書,自愿參加本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重溝通障礙者;(2)有行動不便者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

對照組接受常規(guī)護(hù)理,出院前給予患者常規(guī)PCI術(shù)后心臟康復(fù)宣教,遵循醫(yī)囑用藥,定期進(jìn)行復(fù)查。

1.2.2試驗(yàn)組

試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上接受有氧運(yùn)動康復(fù)方案進(jìn)行干預(yù),由研究人員根據(jù)患者健康、體力、心血管功能狀態(tài)、危險(xiǎn)分層,結(jié)合學(xué)習(xí)、生活、工作環(huán)境和運(yùn)動喜好制定個(gè)性化運(yùn)動處方。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶、胸痛、氣促、臉色蒼白、心律失常、血壓下降等不適情況時(shí)應(yīng)立即終止訓(xùn)練并密切監(jiān)測生命體征(必要時(shí)藥物干預(yù)),待恢復(fù)正常后重新制定合理的個(gè)性化運(yùn)動康復(fù)方案。出院前告知患者初始的運(yùn)動目標(biāo)和方案,之后每周固定時(shí)間由研究人員與患者電話/微信溝通,告知患者下一周的運(yùn)動目標(biāo)及方案。具體措施參照中國心臟康復(fù)指南與二級預(yù)防指南2018版建議?？傮w遵循原則為:(1)每周運(yùn)動目標(biāo)值為消耗1 500 kcal能量或者500～1 000 Met-min運(yùn)動量;(2)遵循漸進(jìn)性調(diào)整原則,即通過調(diào)整運(yùn)動持續(xù)時(shí)間、頻率和/或強(qiáng)度逐漸增加運(yùn)動量,直到達(dá)到運(yùn)動時(shí)間的預(yù)期目標(biāo)每日30～60 min,運(yùn)動強(qiáng)度的預(yù)期目標(biāo)為達(dá)到Borg評分11～16分,運(yùn)動頻率的預(yù)期目標(biāo)每周7 d;(3)每次僅對運(yùn)動時(shí)間、頻率、強(qiáng)度中的一項(xiàng)進(jìn)行調(diào)整,如每次增加有氧運(yùn)動持續(xù)時(shí)間1～5 min,直到達(dá)到目標(biāo)值,每次增加5%～10%的運(yùn)動強(qiáng)度,先將有氧運(yùn)動時(shí)間至目標(biāo)值,然后增加強(qiáng)度和頻率。

表1 有氧運(yùn)動康復(fù)方案具體實(shí)施內(nèi)容

1.3 研究工具

1.3.1一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì),主要包括:年齡、性別、體重指數(shù)、不良嗜好、基礎(chǔ)疾病等;收集患者此次出院診斷,包括ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)和慢性穩(wěn)定型冠心病(chronic stable angina,CSA)以及處理方式,包括支架、藥物球囊和支架聯(lián)合藥物球囊,并收集患者的治療藥物信息。

1.3.2心率、血壓及6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果

患者于隨機(jī)化后進(jìn)行心率、血壓及6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果的評估。6分鐘步行試驗(yàn)[6]:操作如下:靜息5～10 min后,患者在30 m的直線走廊來回行走6 min,評估者鼓勵(lì)患者盡可能快地行走,同時(shí)緊跟在患者后面,評估者記錄患者在6 min內(nèi)所走過的最大距離。出院后每周進(jìn)行電話隨訪,6個(gè)月時(shí)進(jìn)行門診面診,并再次對上述指標(biāo)進(jìn)行評估。

1.3.3漢密爾頓焦慮評分

漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)由Hamilton于1959年編制,漢密爾頓焦慮評分[7]包括14個(gè)項(xiàng)目,采用5級評分制:無、輕度、中度、重度、極重度,根據(jù)研究對象最近1周情況進(jìn)行評定。量表總分越高,患者的焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。得分≥29分為嚴(yán)重焦慮;≥21分為明顯的焦慮;≥14分為肯定有焦慮;≥7分為可能有焦慮;小于7分被判定為沒有焦慮。

1.3.4SF-36生活質(zhì)量量表

SF-36生活質(zhì)量量表[8]:又叫SF-36健康查簡表,是美國醫(yī)學(xué)局研究組開發(fā)的一個(gè)普適性測定量表。包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會實(shí)踐、情感職能8個(gè)維度。分值越高代表該維度的生活質(zhì)量越高。

1.4 資料收集方法

患者分組前,由研究者發(fā)放一般資料調(diào)查表、焦慮評分表、SF-36生活質(zhì)量量表,一般資料調(diào)查表由調(diào)查者詢問患者基本情況或查閱病案資料后填寫,其他內(nèi)容由患者填寫?；颊叱鲈汉?個(gè)月進(jìn)行隨訪,再次采用焦慮評分表、SF-36生活質(zhì)量量表評估患者。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫問卷,當(dāng)場檢查問卷的填寫情況,確保無漏項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

試驗(yàn)組患者與對照組患者在一般資料、冠脈事件類型、術(shù)中處理方式和治療藥物等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者一般資料對比

2.2 心率、血壓及6分鐘步行試驗(yàn)

試驗(yàn)組與對照組在隨訪時(shí)靜息心率均低于入院時(shí),且試驗(yàn)組隨訪時(shí)心率低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但試驗(yàn)組及對照組治療前后的收縮壓和舒張壓均無明顯變化,其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。試驗(yàn)組患者和對照組患者入院時(shí)6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),經(jīng)入院治療后,兩組患者在隨訪時(shí)6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果均有改善(P<0.05),且試驗(yàn)組組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 心率與血壓對比

表4 兩組患者6分鐘步行試驗(yàn)對比

2.3 漢密爾頓焦慮評分

試驗(yàn)組患者和對照組患者入院時(shí)焦慮評分均較高,符合中度焦慮,兩組患者在隨訪時(shí)焦慮狀況均有較大改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且試驗(yàn)組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.001),見表5。

表5 兩組患者漢密爾頓焦慮評分對比分)

2.4 患者生活質(zhì)量

兩組患者入院時(shí)SF-36生活質(zhì)量量表各項(xiàng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在隨訪時(shí),兩組患者SF-36生活質(zhì)量量表各項(xiàng)均有改善(P<0.05),且除生理功能和身體疼痛外,其余6項(xiàng)評分試驗(yàn)組改善程度均高于對照組(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者SF-36生活質(zhì)量量表對比

3 討論

3.1 有氧運(yùn)動能夠改善中青年P(guān)CI術(shù)后患者心率及6分鐘步行試驗(yàn)

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)結(jié)束后,干預(yù)組患者的心率及6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果均優(yōu)于對照組。PCI術(shù)后中青年焦慮患者在專人指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行有氧運(yùn)動康復(fù)的效果相對于單純健康宣教效果更好,可改善患者的術(shù)后的靜息心率,這與相關(guān)研究結(jié)果[9]一致,對于保護(hù)患者心功能和預(yù)后有著積極的作用[10]。但與對照組相比,兩組之間的收縮壓和舒張壓并沒有明顯變化,均處于正常生理范圍內(nèi)。同時(shí)試驗(yàn)組患者的6分鐘步行試驗(yàn)距離長于對照組,這說明有氧運(yùn)動康復(fù)方案對患者的運(yùn)動耐力有提高,這也與既往研究結(jié)果[11]相符。分析原因可能是,心臟康復(fù)是治療心血管疾病以及預(yù)防再發(fā)心血管事件的重要手段之一[12]。其中有氧運(yùn)動是運(yùn)動療法的一種,是由全身性大肌群參與,以中等的運(yùn)動強(qiáng)度持續(xù)較長時(shí)間,運(yùn)動時(shí)機(jī)體的能量代謝以有氧代謝為主,有氧運(yùn)動可以改善血管內(nèi)皮功能、延緩動脈粥樣硬化、促進(jìn)抗炎因子的釋放、降低血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)、減輕心肌重塑、改善心肌缺血,從而降低猝死風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。有氧運(yùn)動操作簡單且成本低廉,可在臨床大面積推廣應(yīng)用。

3.2 有氧運(yùn)動能夠改善中青年P(guān)CI術(shù)后患者焦慮情況

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)結(jié)束后,干預(yù)組患者的焦慮情況優(yōu)于對照組。這與國外研究結(jié)果[11]一致。運(yùn)動療法是心臟康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動,可改善臨床預(yù)后,可以提高患者介入術(shù)后活動耐力同時(shí)能有效改善患者的焦慮情緒[16]。在本研究中的有氧運(yùn)動是指以家庭為場所實(shí)施的有氧運(yùn)動,包括步行、慢跑、登樓梯、騎自行車、游泳、舞蹈、太極拳、八段錦等。漸進(jìn)性的有氧運(yùn)動康復(fù)方案可以改善患者焦慮癥狀,其中試驗(yàn)組的軀體性焦慮評分、精神性焦慮評分以及漢密爾頓焦慮總分均低于對照組。這可能與本研究為中青年P(guān)CI術(shù)后患者提供了一種可靠的居家有氧運(yùn)動方案有關(guān),其中包括一系列柔韌度相關(guān)的放松性訓(xùn)練,這對于降低PCI術(shù)后患者的術(shù)后焦慮有一定的作用,緩解了患者對于臨床癥狀的焦慮,同時(shí)能夠更有助于提高醫(yī)護(hù)及患者對PCI術(shù)后進(jìn)行有氧運(yùn)動的重視程度,進(jìn)一步完善個(gè)性化的運(yùn)動處方,推動我國心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,使更多患者在心臟有氧運(yùn)動處方上獲益。

3.3 有氧運(yùn)動能夠提高中青年P(guān)CI術(shù)后患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)結(jié)束后,干預(yù)組患者的生活質(zhì)量得分優(yōu)于對照組。這與翟素丹等[17]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是,本研究中進(jìn)行的有氧運(yùn)動不僅能夠?qū)CI術(shù)后患者的心臟康復(fù)起到一定的作用,改善患者因疾病導(dǎo)致的乏力、氣喘等癥狀,同時(shí)規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動能夠強(qiáng)身健體,改善患者心肺功能[18],從而減輕癥狀,正確面對疾病,減輕焦慮癥狀,提高生活質(zhì)量。但本研究對患者的軀體疼痛和生理功能上的改善不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是因?yàn)閱渭兊囊揽坑醒踹\(yùn)動的護(hù)理是很難對患者客觀的身體功能造成較大的影響,因此需要在有氧運(yùn)動的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床的措施對患者進(jìn)行干預(yù),更好地提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

PCI術(shù)后中青年焦慮患者使用有氧運(yùn)動康復(fù)方案能夠更好地緩解焦慮情緒,改善生活質(zhì)量,緩解臨床癥狀。但本研究為單中心研究,且篩選患者過程中未使用盲法,這可能會使結(jié)論的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定的偏倚。鑒于有氧運(yùn)動的有效性和易實(shí)施性,可在今后推廣普及、教學(xué)培訓(xùn)及臨床實(shí)踐過程中進(jìn)行多中心、大樣本量的研究,進(jìn)一步驗(yàn)證有氧運(yùn)動康復(fù)方案對PCI術(shù)后中青年焦慮患者心臟康復(fù)效果,為臨床提供更有力的證據(jù)。