蔡瑞興 蘇 莉 張 秦 譚家明

（1.山東頤養(yǎng)健康集團萊蕪中心醫(yī)院介入科，山東 濟南，271103；2.山東頤養(yǎng)健康集團萊蕪中心醫(yī)院神經內科，山東 濟南，271103；3.山東頤養(yǎng)健康集團萊蕪中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山東 濟南，271103）

ICH是神經系統常見出血性疾病之一，是指非外傷引起的成人腦部大、小動脈、靜脈和毛細血管自發(fā)性破裂所致腦實質內出血,占急性腦血管病的15%，具有起病急驟、致死致殘率高等特點，目前缺乏有效治療手段[1]。ICH發(fā)生后血腫所造成占位效應可直接壓迫周圍腦組織，影響中樞神經系統功能[2]。而相當部分患者可出現遠隔部位血腫，即遠隔彌散受限病灶，可進一步導致病情加重[3]。國內外對于ICH患者遠隔部位血腫形成潛在原因尚不明確?；谝陨献C據，本次研究回顧性選取2016年1月—2021年6月山東頤養(yǎng)健康集團萊蕪中心醫(yī)院收治的406例成人ICH患者作為研究對象，并根據MRI-DWI檢查是否出現遠隔病灶分組，分析一般資料和實驗室檢查指標，采用單因素和多因素法探討成人ICH患者基于MRI-DWI檢查遠隔病灶發(fā)生危險因素，旨在為臨床早期發(fā)現遠隔病灶并給予針對性防治干預措施提供更多參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年1月—2021年6月山東頤養(yǎng)健康集團萊蕪中心醫(yī)院收治的406例成人ICH患者作為研究對象。研究設計符合《世界醫(yī)學大會赫爾辛基宣言》要求且經山東頤養(yǎng)健康集團萊蕪中心醫(yī)院倫理委員會批準，且患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合ICH診斷標準[4]；②發(fā)病24 h內入院；③年齡≥18歲；④順利完成MRI-DWI檢查。

排除標準：①需行手術治療；②腦室或蛛網膜下腔血腫；③生命體征不穩(wěn)定；④梗死后出血轉化；⑤重要臟器功能不全；⑥惡性腫瘤；⑦凝血功能異常；⑧妊娠哺乳期女性；⑨臨床資料不全。

1.3 方法

資料收集：通過查閱病例收集患者人口學資料、血壓、血腫體積、GCS評分、血清實驗室指標及影像學檢查資料等。

實驗室指標檢測：患者均于入院次日清晨8點左右抽取空腹靜脈血5 mL，血清學實驗室檢測均由山東頤養(yǎng)健康集團萊蕪中心醫(yī)院檢驗科完成，檢測儀器采用羅氏Cobas C3000型全自動生化分析儀。

MRI檢查：入院時依次完成頭顱CT掃描和MRI掃描；MRI檢查采用美國通用Signa HDx 型3.0T MRI，掃描序列包括T1WI、T2WI、DWI及FLAIR；DWI序列掃描參數具體為：重復時間=3 100 ms，回波時間=8 ms，b=1 000 s/mm2，掃描矩陣=128×128，掃描視野=240 mm，層厚=6 mm，層間距=1.2 mm，掃描時間=45 s。血腫體積計算參考多田公式；遠隔病灶判定標準為：病灶距血腫＞20 mm，DWI掃描呈高信號，且ADC圖呈低信號[5]。

1.4 統計學方法

選擇SPSS 22.0軟件處理數據； 正態(tài)性評估采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，其中符合正態(tài)分布計量資料比較采用t檢驗，以（）表示；不符合正態(tài)分布計量資料比較采用Mann-Whitney U檢驗，以M（Q1，Q3）表示；計數資料比較采用χ2檢驗，以頻數和百分比[n（%）]表示；多因素分析采用Logistic回歸模型分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基于MRI-DWI檢查遠隔病灶發(fā)生情況

406例患者中78例出現遠隔病灶，病灶數共110個，包括皮層-皮層下90個，基底節(jié)區(qū)16個，腦干和小腦各2個；遠隔病灶直徑為2～20 mm，平均直徑為（8.33±3.69）mm，其中血腫對側半球出現84個。

2.2 成人ICH患者遠隔病灶發(fā)生危險因素單因素分析

出現遠隔病灶組SBP水平、DBP水平、WBC水平、NEU水平、NLR水平及空腹血糖水平分別為（165.60±2.60）mm Hg、（91.31±7.82）mm Hg、（12.20±2.85）×109/L，（10.72±1.76）×109/L，[7（4，13）]，（8.05±1.78）mmol/L，均顯著高于未出現遠隔病灶組的（154.89±2.29）mm Hg、（82.95±8.74）mm Hg、（9.51±1.91）×109/L，（7.65±1.42）×109/L，[4（2，8）]，（5.89±1.33）mmol/L，差異有統計學意義（P＜0.05）；單因素分析結果顯示，SBP、DBP、WBC、NEU、NLR及空腹血糖水平均與成人ICH患者遠隔病灶發(fā)生有關（P＜0.05），見表1。

表1 成人ICH患者遠隔病灶發(fā)生危險因素單因素分析

2.3 成人ICH患者遠隔病灶發(fā)生危險因素多因素分析

以遠隔病灶發(fā)生作為因變量，以單因素分析有統計學意義指標作為自變量，納入Logistic回歸模型分析，結果顯示，高空腹血糖、高NEU及高NLR水平均是成人ICH患者遠隔病灶發(fā)生獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 成人ICH患者遠隔病灶發(fā)生危險因素多因素分析

3 討論

CT用于ICH診斷價值已獲得廣泛認可，但在臨床實踐中往往無法準確發(fā)現遠隔部位病灶；SPECT盡管在觀察到遠隔部位灌注下降現象，但成像效果較差；而SPECT/CT成像效果滿意，但存在操作復雜、價格昂貴及臨床普及率低等問題[6]。MRI近年來已被廣泛用于顱腦及中樞神經系統疾病診斷，檢查費用相對低廉，同時操作簡便。有報道提示，MRI-DWI 聯合SMI 能夠早期診斷腦出血，其中發(fā)病早期（0～3 h）表現為DWI中央區(qū)低信號，邊緣區(qū)稍高信號，SWI中央區(qū)極低信號，邊緣區(qū)極低信號；發(fā)病中期（4～12 h）表現為DWI中央區(qū)等/低信號，邊緣區(qū)高信號，SWI中央區(qū)極低信號，邊緣區(qū)極低信號；發(fā)病晚期（13～24 h）表現為DWI中央區(qū)等/低信號，邊緣區(qū)高信號，SWI中央區(qū)低信號，邊緣區(qū)極低信號。本研究406例患者中78例出現遠隔病灶，病灶數共110個，包括皮層-皮層下90個，基底節(jié)區(qū)16個，腦干和小腦各2個，提示成人ICH患者遠隔部位血腫多見于皮層-皮層下及對側半球，與以往報道結果相近[7]。出現遠隔病灶組SBP水平、DBP水平、WBC水平、NEU水平、NLR水平及空腹血糖水平均顯著高于未出現遠隔病灶組，差異有統計學意義（P＜0.05）；單因素分析結果顯示，SBP、DBP、WBC、NEU、NLR及空腹血糖水平均與成人ICH患者遠隔病灶發(fā)生有關（P＜0.05）；多因素Logistic回歸模型分析結果顯示，高空腹血糖、高NEU及高NLR水平均是成人ICH患者遠隔病灶發(fā)生獨立危險因素（P＜0.05）。提示空腹血糖、NEU及NLR水平可能與成人ICH患者基于MRI-DWI檢查遠隔病灶發(fā)生獨立危險因素相關。

目前對于遠隔彌散受限病灶性質尚無明確定論，早期研究中此類病灶往往被判定為梗死灶；有學者報道顯示，上述病灶往往在ICH發(fā)病后12周內消失，且FLAIR掃描無法檢測到相關病灶痕跡，故此類病變單純歸為梗死灶難以解釋[8-9]。分析認為ICH后遠隔彌散受限病灶作為繼發(fā)遠隔可逆性出血病灶更為合適?，F有研究認為，腦出血后遠隔彌散受限病灶形成可能與微血管病變、腦動脈粥樣硬化、靜脈引流不暢、早期降壓過度及血腫組分遠端擴散等有關[10-11]。相關報道提示，對于ICH患者如降壓下降過度較易出現低灌注狀態(tài)，進而導致繼發(fā)性腦損傷出現，增加短期殘疾及死亡風險[12]。而一項SWI檢查研究證實，腦出血患者血腫成分可沿腦部間隙向外擴散[13]。

本次研究單因素和多因素分析結果顯示，高空腹血糖是成人ICH患者遠隔病灶發(fā)生獨立危險因素；但HbA1c水平與成人ICH患者遠隔病灶發(fā)生無關，提示出現遠隔病灶者應激性高血糖發(fā)生風險較高，據此推測，應激性高血糖可誘導ICH后遠隔病灶出現。應激性高血糖屬于嚴重腦血管病常見并發(fā)癥之一，可用于評估機體應激反應水平；有報道顯示，應激性高血糖可誘發(fā)機體代謝及免疫功能紊亂，影響臨床預后[14-16]；而應激性高血糖繼發(fā)腦損害可能機制包括酸中毒、血液高凝狀態(tài)、細胞內Ca2+過載及血腦屏障破壞等。

本次研究單因素和多因素分析結果顯示，高NEU和高NLR水平均是成人ICH患者遠隔病灶發(fā)生獨立危險因素。既往研究提示，血腫成分可早期誘發(fā)炎癥反應并在腦出血發(fā)生發(fā)展各階段發(fā)揮關鍵促進作用[17-18]。ICH患者發(fā)病后短時間內即可出現外周血NEU增多現象，并在出血部位聚集；而NEU所誘發(fā)神經毒性被認為與ICH患者腦功能損傷關系密切[19-20]；另有動物實驗研究證實，NEU耗竭后血腦屏障破壞明顯減輕，血管通透性下降，炎癥細胞激活被抑制；此外，ICH發(fā)生后可導致交感神經和HPA過度激活，兒茶酚胺及類固醇水平顯著升高，進而引起外周淋巴細胞功能異常，炎癥反應加重[21-22]。而NLR可反映機體NEU和LYM數量間平衡狀態(tài)，已被用于免疫炎癥狀態(tài)評估，其水平越高提示全身炎癥反應越嚴重[16-17]。

本次研究不足之處：①作為單中心回顧性研究，無法避免選擇偏倚存在；同時樣本量偏小導致證據力度偏低；此外本研究盡管證實高空腹血糖、高NEU及高NLR水平與成人ICH患者MRI-DWI檢查遠隔病灶出現密切相關，但其確切發(fā)病機制尚不清楚，仍需進一步深入研究。

綜上所述，高空腹血糖、高NEU及高NLR水平成人ICH患者更易發(fā)生基于MRI-DWI檢查遠隔病灶，且多見皮層-皮層下區(qū)域。