吳佳慧 楊 迪 吳書平

（1.北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，北京 100039；2.北京市和平里醫(yī)院消化科，北京 100013；3.郭寶茹中醫(yī)內(nèi)科診所，河北 邯鄲 065200）

膏方是將藥材反復(fù)煎煮后，去掉藥渣，濃縮藥液，再添加膠類、糖類等藥物或輔料反復(fù)熬制的一種中藥劑型，需結(jié)合患者疾病及體質(zhì)特點辨證施治、處方，因而具有個性化治療特點。且相較傳統(tǒng)中藥劑型，膏方口味甜美，可做成單包裝，攜帶、儲存、服用更為方便，符合當(dāng)代患者服藥需求，可大大提高患者服藥依從性。但膏方在制作上較其他劑型更為復(fù)雜，需要更加規(guī)范的準(zhǔn)備及制作過程。只有保證品質(zhì)，方可談?wù)摨熜А?/p>

1 膏方的源流及發(fā)展

1.1 膏方概念 膏方又稱“膏滋”，為中醫(yī)學(xué)湯、酒、露、膏、丹、散、丸、錠八種劑型之一，是將處方中的藥材反復(fù)煎煮，后去渣、取汁，復(fù)煎、濃縮，再添加輔料、細(xì)料等，制作成半流體狀而成［1］。其本質(zhì)是采煉藥物精粹，功效多以滋養(yǎng)去疾見長。

1.2 膏方的歷史沿革 膏方在萌芽、發(fā)展、形成、鼎盛到再發(fā)展等多個階段中，奠定了自己在中醫(yī)學(xué)中的位置。戰(zhàn)國時期的《五十二病方》，記錄膏劑30 余方［2］，雖制備較粗糙，但儼然成勢；東漢關(guān)于大烏頭煎、豬膏發(fā)煎等幾方的制備，與現(xiàn)代膏方的制作相似度極高；唐宋時期膏方得到了發(fā)展［3］，有部分“煎”劑已與現(xiàn)代膏方大體一致；宋時期，煎劑逐漸被膏劑所替代［4］，動物類藥的出現(xiàn)賦予膏方更多的用途及認(rèn)可度。而正是從唐宋這一時期，“煎”名漸漸以“膏”字替代［5］。金元時期，制備趨向成熟。明清時期膏方成熟，在官方以及民間都出現(xiàn)了正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化的趨勢，呈現(xiàn)官方與民間并蒂之勢［6］。如清廷時期的宮廷御用膏方延年益壽膏、培元益壽膏，補(bǔ)益醫(yī)方的加減扶元和中膏、治療眼疾的明目延齡膏等［7，8］。近現(xiàn)代時期，規(guī)范了膏方的制備、闡明了膏方的性質(zhì)。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，膏方的研究更加細(xì)致，制備技術(shù)更加多樣、豐富，如在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制作工藝、出膏率、輔料等方面也有新的進(jìn)展，呈現(xiàn)再發(fā)展趨勢［9］。

2 膏方的制備、輔料選擇及其他

2.1 膏方的制備 膏方制作主要包括以下步驟：審方、調(diào)劑、清洗、浸泡、煎煮、過濾、濃縮、收膏、分裝及涼膏等［10］。環(huán)環(huán)相扣，絲絲入微，膏方品質(zhì)及出膏率才能得到更好的保障。

2.1.1 審方量藥 較其他中藥劑型，膏方處方的藥味較多，一般包含中藥飲片、貴細(xì)藥、膠類藥、糖類、輔料等。調(diào)劑師應(yīng)認(rèn)真審核處方，掌握配伍禁忌、炮制方法要求、藥物藥量的適應(yīng)性等，并做好記錄。

2.1.2 處方調(diào)配 調(diào)劑人員嚴(yán)格按照處方的要求進(jìn)行配制，確保藥物的量、質(zhì)準(zhǔn)確，尤其是貴細(xì)藥材以及有特殊炮制要求的藥材，還應(yīng)做好相關(guān)信息登記及傳達(dá)。

2.1.3 藥材浸泡 浸泡目的是使藥材充分吸收水分，使有效成分易于煎出，且煮后的藥材無白心現(xiàn)象。浸泡應(yīng)將調(diào)配好的藥材按照不同性質(zhì)分別浸泡或煎煮，如先煎及后煎、普通藥材及貴細(xì)藥材；加水至浸過藥材表面，一般以高出藥面15 cm 為宜，將藥材完全浸透，水量一般約為藥物的8～10倍。揮發(fā)性、芳香性藥材和礦物類、樹脂類需單獨浸泡。

2.1.4 藥材煎煮 藥材煎煮為膏方制作的核心工序，藥材種類、性質(zhì)不同，煎法亦有不同，如先煎、另煎、烊化等。此外，煎煮時間上總體以藥渣無藥味為準(zhǔn)。一般中藥飲片可進(jìn)行3 次煎煮，均先以武火煮沸再轉(zhuǎn)為文火慢煎，最后將藥液過濾靜置。久煎的藥材如礦物貝石類，需先煎30 min，再置入正常煎煮的藥材中煎熬；有毒性的藥材如烏頭類，需先煎1 h 使其毒性降低后，再與其他藥材合煎；質(zhì)地輕浮、易粘鍋的藥材如車前子、滑石粉、旋覆花等，需包煎；貴細(xì)藥材如生曬參、西洋參、海馬、藏紅花等，需另煎；三七、川貝母等研細(xì)粉備用；膠類物質(zhì)以黃酒浸泡軟化，烊化備用。

2.1.5 濃縮 濃縮是將經(jīng)過反復(fù)煎煮、濾出的藥汁，加入或在收膏時加入另煎取汁的貴細(xì)藥材藥液，武火煮沸后轉(zhuǎn)為文火繼續(xù)煎煮濃縮，去沫，反復(fù)攪拌，直至攪拌后藥汁成線型滴落，多用80～100 目篩，濾除其雜質(zhì)，加入輔料的過程。針對特殊患者人群，比如不能攝入過多糖分的糖尿病患者，使用元貞糖、木糖醇、甜蜜素等低熱量的甜味劑作輔料，是不錯的選擇［11］。

2.1.6 收膏 將烊化后的膠類物質(zhì)或煉糖、煉蜜放入清膏中，堅持文火熬煉、均勻攪拌，直至熬制的膏滋牽拉成絲或滴水成珠。“掛旗”的大小可反映膏滋的老嫩程度以及適用季節(jié)?！皰炱臁贝?，則膏方質(zhì)地較硬、較老，宜選擇暖冬取用；“掛旗”小，則膏方較嫩、易霉變，宜選擇寒冬取用。

2.1.7 涼膏及分裝 剛加工好的膏滋流動性強(qiáng)，易于分裝。將膏滋置于干潔容器中，干凈紗布覆蓋容器口，轉(zhuǎn)至涼膏處。充分涼膏可降低水分，以膏滋的表層出現(xiàn)朝下的凹口為判斷是否充分涼膏的指標(biāo)，等膏體完全涼至室溫時再封蓋可防止霉變。

2.1.8 膏滋存放 冬季可存放于陰涼干燥處，春、夏、秋則需放在冰箱4 ℃以下冷藏。盛放的容器需經(jīng)過高溫蒸煮消毒、內(nèi)壁無水無油，可分體盛放。服用時需取干凈、干燥的湯匙，避免微生物落入，污染變質(zhì)。

2.2 輔料、細(xì)料的選擇

2.2.1 輔料的選擇 輔料的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用，不但能調(diào)和口感口味，也對制劑質(zhì)量、穩(wěn)定性、保存、增效等方面有重要作用，甚至有“無輔料無制劑”的說法。如制作膏方時，除需要控制藥材的味數(shù)、藥量的多寡之外，仍需要控制膠類物質(zhì)輔料（約300 g）、甜味劑（約400 g），從而確保膏滋的成型情況及出膏率［12］。

糖類：紅糖、冰糖、飴糖、白糖等均可用于膏滋的制作。紅糖性溫，補(bǔ)血祛寒，適用于脾胃虛寒及血虛患者；冰糖甘平，生津養(yǎng)陰，適用于陰虛肺燥患者；飴糖甘溫，和中補(bǔ)虛，適用于脾胃虛寒患者；白糖偏寒，生津潤肺，適用于肺虛患者。冰糖、白糖以水融化加熱至糖液色澤金黃；紅糖加熱煮沸，靜置取清液備用；飴糖需煮沸后趁熱過濾。

蜂蜜：味甘性平，益氣補(bǔ)中、緩急止痛，富含人體所需的維生素、微量元素及氨基酸。在制作過程中，蜂蜜加熱至出現(xiàn)色澤光亮的淺黃色氣泡，以兩手指捻其有黏性、分開且無白絲為準(zhǔn)。

甜味劑類：包含果糖、元貞糖、木糖醇等。木糖醇從植物中提取，能夠被人體組織吸收利用，適合糖尿病患者及肝病患者。元貞糖作為蔗糖代用品，同樣適合冠心病、高血壓病、糖尿病患者。上述甜味劑可加水溶解或以熬制后的藥液溶解。

酒：可溶解藥材，同樣起到增效作用。如膠質(zhì)類藥材用黃酒浸泡，不僅達(dá)到矯味作用，還能使其易被人體吸收。此外，酒可行藥勢，有助于充分發(fā)揮藥效。黃酒與膠質(zhì)類用量的比例一般為1∶0.5～1，即黃酒500 g，藥膠250～500 g［13］。

膠類：動物類藥，采用動物的骨、皮、角、甲等原材料，清洗煎熬，去藥渣后煎煮濃縮，制成膠狀樣物質(zhì)［14］。常用膠類物質(zhì)為鹿角膠、阿膠、鱉甲膠、龜甲膠等。而膠類物質(zhì)的添加需要辨證施治。在體質(zhì)方面，氣血虧虛者可選用阿膠，陰虛者可采用龜甲膠、鱉甲膠，而陽虛者可選用鹿角膠。

2.2.2 細(xì)料的選擇 細(xì)料藥，包括貴重的動物藥、礦物藥、參類藥、植物藥等，是補(bǔ)益虛損膏方制作中的重要組成部分。參類藥如生曬參、西洋參、紅參等。動物藥如麝香粉、天然牛黃粉、珍珠粉、鹿茸、紫河車、海馬等。植物藥如藏紅花、川貝母、鐵皮石斛等。菌藻類藥如靈芝孢子粉、冬蟲夏草等。細(xì)料用量：生曬參、西洋參等為3～9 g，蛤蚧、紫河車粉不超過2 g，冬蟲夏草、靈芝孢子粉、珍珠粉不超過1 g，野山參、藏紅花不超過0.5 g［15］。

2.3 膏滋制備中的問題

2.3.1 焦化 藥材的浸泡時長、吸水量不足，或煎煮水量不足；濃縮、收膏階段未能有效控制火候；輔料及細(xì)料添加的過程中，攪拌或者去渣過程不徹底均會導(dǎo)致膏滋焦化。因此在制備過程中，以適量的水充分浸泡藥材，控制火候，徹底攪拌，避免藥渣沉底，充分提取有效成分，可以避免焦化，提高成膏率［16］。

2.3.2 返砂 膏滋長時間放置后，發(fā)生糖和藥液的分離，出現(xiàn)析出的糖結(jié)晶，即為返砂。主要是由于膏滋含水量過低，或加入煉糖、煉蜜較多。減少上述原因可以避免返砂，從而改善膏滋稠度以及含糖量［17］。

2.3.3 霉變 霉變一般是因膏滋放置時間長，且因為膏滋中含有糖分、葷類藥物，在溫度升高的環(huán)境下更容易出現(xiàn)霉質(zhì)變化。此外，含水量過高、微生物污染、器具不潔凈等都會產(chǎn)生霉變。因此在制備過程中控制膏滋含水量、保持環(huán)境以及容器的高潔凈度，還有在涼膏過程中完全涼透再密封，都會減少或避免霉變［18］。

2.3.4 磣牙 礦石、貝介類藥材如龍骨、牡蠣、琥珀粉等，因自身性狀不易溶解，致使細(xì)小顆粒物不能篩出而沉淀于膏滋內(nèi)部；再者浸泡、煎煮不充分，細(xì)料粉不均勻，都可能導(dǎo)致膏滋因為其中的粗纖維而磣牙。因此在制備過程中凈選飲片、充分篩選、潔凈器具，才可有效避免磣牙［19］。

3 改善服藥依從性探討

3.1 色味兼具 口感適宜 依據(jù)2015 年版《中華人民共和國藥典-四部》［20］中的相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制作，膏滋外觀以細(xì)膩、黑潤，有光澤者為佳，稱為“色黑如漆、光澤如鏡”，無返砂現(xiàn)象；氣味上，氣具藥香，無異味和焦臭味；口感上相對于中藥湯劑，得到了明顯改善，口感滑潤，口味香甜，接受度提高。相比于傳統(tǒng)中藥制劑的其他劑型，膏滋是符合現(xiàn)代人需求和口味的中藥劑型之一。

3.2 調(diào)整度高 按需制備 膏滋制備的步驟較多，因此就有很大的操作空間，可以按照服用人群的需求來進(jìn)行調(diào)整和改善，如針對膠類物質(zhì)的腥臭，多采用黃酒久泡、烊化去除；針對糖尿病人群，采用木糖醇等新型輔料；為吸引年輕人群，提高色澤和口感，可加入鮮梨等。按需制備、個體性強(qiáng)，適用于不同體質(zhì)的亞健康人群，滿足了不同人群的服藥訴求，也使膏滋的服藥依從性得到了提高。

3.3 長期有效 攜帶方便 膏滋作為濃縮劑，因制作要求高，用藥量較小，每次服用量大為減少；儲存方便，便于攜帶，便于長期堅持。且在膏滋的發(fā)展過程中，也生產(chǎn)出如同糖果一樣的固體塊狀物［21］，以滿足不同的人群需求。

3.4 可貴可輕 經(jīng)濟(jì)靈活 膏方中，貴細(xì)藥材用量相對來說較多，且經(jīng)過多次煎煮和濃縮，貴細(xì)藥材的利用度大大提高。膏滋中也可以無貴重細(xì)藥，使用平價藥材。但總體來講，膏滋藥效穩(wěn)定、平治權(quán)衡，經(jīng)濟(jì)靈活，易于接受。

3.5 服法多樣 擇宜為用 膏方服法多樣，如沖服、調(diào)服、含服。沖服時取適量膏方置于杯（碗）中，用開水沖散、調(diào)勻后溫服；調(diào)服是以湯藥或黃酒調(diào)勻后服用；含服則是取適量膏滋于口中，含服溶化。膏滋服藥的多樣化，能提高服用人群對中藥的依從性。

4 總結(jié)

膏方因藥味眾多，藥量較大，功效偏補(bǔ)，具有扶助正氣、功善調(diào)理、延年益壽等功效［10］。因膏滋是大量藥物熬制的精華，其含藥量高，藥效穩(wěn)定，保質(zhì)期較湯藥為長，且口感好，更易被不同年齡患者所接受，能夠提高患者及不同人群的服藥依從性，對于疾病的治療和預(yù)防有自己的獨特優(yōu)勢。劉銘君［22］認(rèn)為，長期服用特制膏方能夠在機(jī)體激素水平、免疫調(diào)節(jié)等方面起到很大作用，尤其適用于亞健康人群。

誠然，膏方也存在諸多問題，不可回避。如膏方地域交流發(fā)展仍有一定局限性；缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)對照的臨床觀察及試驗；在長效觀察機(jī)制、有效成分篩選等方面，需要進(jìn)一步研究；在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解讀方面，也需要多一分著力和考量，做好“傳承精華，守正創(chuàng)新”［23，24］。此外，在行業(yè)發(fā)展、購買力、渠道傳播、地域認(rèn)可等方面，也存在不平衡［25，26］。膏滋制備過程需要更加規(guī)范。目前，在專家共識、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共識等方面，已有了卓然發(fā)展，為膏方制備提供了參考意見。膏方有自己的發(fā)展優(yōu)勢，有進(jìn)一步研究和發(fā)展的意義。