鄭 敏 李 勇※ 蔣 帥 汪子棟

（1.棗莊市中醫(yī)醫(yī)院針灸三科，山東 棗莊 277000；2.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院碩士研究生2019級，北京 100029）

不寐是臨床常見的睡眠障礙性疾病，患者常以入睡困難、睡眠質(zhì)量下降及睡眠時間縮短等為主要臨床表現(xiàn)。隨著社會發(fā)展、生活節(jié)奏加快，人們的精神、心理壓力增加，不寐的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。調(diào)查［1］顯示，失眠與年齡呈正相關(guān)，全球每年約30%的人出現(xiàn)失眠，我國成年人失眠的發(fā)病率高達38.2%［2］。新型冠狀病毒肺炎疫情背景下，群眾心理及睡眠問題高發(fā)［3-6］。長期失眠還可引發(fā)軀體及心理問題［7］，增加精神、心血管疾病和意外事故發(fā)生風險［8］。

目前西醫(yī)常規(guī)治療失眠的藥物有諸多不良反應［9］，而中醫(yī)藥治療失眠具有安全、效果確切、無毒副作用等優(yōu)點［10］。中醫(yī)臨床治療不寐大多從臟腑辨證立論，但天地陰陽、四時更替，五行生克乘侮，萬物在氣交之中，生命受陰陽及五運六氣的影響而存在強弱的周期節(jié)律。不寐的發(fā)生與時間節(jié)律的變化密切相關(guān)，故在分析不寐病機、確定治則及方案時，需要以陰陽、五運六氣理論為核心的臨床思維作為指導。

1 不寐的中醫(yī)理論溯源

中醫(yī)稱失眠為“不寐”。在人類文明活動早期，人們就觀察到五運六氣、晝夜時間節(jié)律的變化與人體寤寐之間的密切聯(lián)系。自然界陰陽之氣的改變引發(fā)了晝夜的更替，人體的陰陽也隨晝夜的更替發(fā)生變化，所以就有了睡眠、覺醒的交替。對于不寐的產(chǎn)生，《醫(yī)效秘傳》記載：“陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也”?！额愖C治裁》記載：“不寐者，病在陽不交陰也”。《景岳全書》記載：“陰陽不交，而神有不安其室耳”。五運六氣的規(guī)律異常影響了自然和人體的陰陽平衡，機體陰陽平衡一旦被打破，營衛(wèi)、氣血失調(diào)，臟腑功能紊亂，心神失養(yǎng)，就會導致不寐發(fā)生。故五運六氣正常的規(guī)律、晝夜交替的正常節(jié)律、營衛(wèi)協(xié)調(diào)運行是健康睡眠的基礎(chǔ)，也是人體生理功能和生命活動的基礎(chǔ)。

2 陰陽與五運六氣的關(guān)系

在中醫(yī)學中，陰陽學說側(cè)重哲理分析，五運六氣學說側(cè)重對自然周期性變化規(guī)律的闡述。陰陽和五運六氣是一個完整體系，運氣學說是陰陽學說的集中體現(xiàn)。陰陽五行之道，始于五運六氣之候［11］?！瓣庩柶?，天地和而人氣寧；陰陽逆，則天地否而人氣厥”。人與自然相應，一陰一陽主宰著天地之道，天地之間的四時六氣又影響著人體的臟腑功能與活動。

陰陽，天地之道也，“在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬物矣”，人稟受天地之氣，成于四時之法，誕生于天地間，天人相應是陰陽學說的精髓。五運六氣是中醫(yī)學研究氣候變化與人體關(guān)系的一門學說，是以陰陽五行學說為基礎(chǔ)，以天干地支為代表符號，把天地之間的四時六氣與五臟活動相結(jié)合，來預測氣候變化規(guī)律及其對人體生理、病理活動的影響。

3 不寐與陰陽

3.1 不寐與營衛(wèi) 《靈樞》認為，正是因為營陰和衛(wèi)陽在人體內(nèi)正常循行，才會有人體晝精而夜瞑的狀態(tài)?！吨T病源候論》《雜證匯參》也認為，不寐責之于營衛(wèi)偏勝、陰陽離合。白晝、衛(wèi)氣屬于陽，黑夜、營氣屬于陰；陽主動、陰主靜，隨晝夜的變化陰陽二氣此消彼長，人體就有了寤寐的交替變化?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出，營陰和衛(wèi)陽相伴，依十二經(jīng)脈一晝夜五十周循行于身，初步探討了營衛(wèi)循行路線、規(guī)律與睡眠的關(guān)系［12］。

從病機變化來說，他病影響，衛(wèi)氣受阻，衛(wèi)氣不能入陰分，陰虛不能斂陽，陰陽不交，故不寐；邪客臟腑，氣機失常，衛(wèi)氣受阻，血運不暢，營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣不能入陰分，故不寐；臟腑損傷，使衛(wèi)陽受阻、陰陽失交，導致不寐?？梢婈庩柺Ш?，營衛(wèi)失調(diào)，陰不斂陽，陽不入陰，是不寐發(fā)生的重要原因。

3.2 不寐與臟腑 心藏神，魂歸肝，意歸脾，魄歸肺，志歸腎，五臟涵養(yǎng)五神。若五臟功能失調(diào)，臟腑機能紊亂，導致氣血失和、陰陽失調(diào)、神志不寧，則引發(fā)不寐。腦為元神之府，其生理機能的關(guān)鍵在于心腎二臟［13］。腦主神的作用與臟腑功能相輔相成，共成一體。

從“五臟相關(guān)學說”［14］解釋，不寐病位主要在心，但與脾、胃、肝、膽、腎等臟腑密切相關(guān)。如《類經(jīng)》云：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼該志意。故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志惟心所使也”。

3.2.1 思慮勞損 傷及心脾 《靈樞·邪客》認為，心主神明，為藏神之臟、君主之官，主宰一切人體精神思維活動；心氣安定，則五臟六腑得以安定?！额惤?jīng)》指出，七情內(nèi)傷，心為先，繼而累及其他臟腑［15］?！八汲鲇谛?，而脾應之”，思是人意識思維活動，脾主思；思慮過度，可使脾氣升降功能失調(diào)，形成氣結(jié)或氣滯，導致脾胃的生理功能失常。脾不應思，心不主神，心神不寧而不寐，正所謂“胃不和則臥不安”。

3.2.2 情志失和 肝失疏泄 肝主疏泄，陰陽氣血的正常運行、神機出入的開闔都依賴于肝的調(diào)節(jié)。《素問·五臟生成論》記載，肝主血脈，血行有常，人體各項生理機能才得以實現(xiàn)；如果氣血失和，血不入于肝，肝不藏魂，就會導致失眠［16］。《病因脈證》提出，怒氣傷肝而肝氣郁滯，或謀慮過多令肝血有傷，均可導致不寐。情志不暢等致肝氣不舒，使肝失條達、氣血失和，繼而引發(fā)肝氣上逆、化火生風，影響他臟，變生諸癥，神明被擾，也可表現(xiàn)為不寐［17］。

3.2.3 腎精不足 心腎不交 腎主水，納氣藏精；精血同源，相互轉(zhuǎn)化，精足則氣血盛、營衛(wèi)充，故晝精而夜瞑。若腎精不足，氣血生化無源，血不養(yǎng)神，神不安守，則出現(xiàn)失眠?！夺t(yī)法圓通》認為，上屬陽，以降為和；下屬陰，以升為順。心火在上屬陽，腎水在下屬陰，二者交濟，相互協(xié)調(diào)，故“心腎相交”［18］。若腎精不足，腎陽衰微，不能蒸騰水液上升以濟心火，心火旺盛不能潛降，二者關(guān)系失調(diào)則心腎不交。而恐懼、驚嚇等不良情緒可導致腎失固攝，腎水不能上濟于心，心火亢盛而不寐。

3.2.4 腦為元神之府 臟腑與腦相互影響 《素問集注》云：“諸陽之神氣，上會于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府”?！督饏T玉函經(jīng)·證治總例》云：“頭者，身之元首，人神之所注”。腦為奇恒之腑，人體元陽精氣匯集于頭，濡養(yǎng)腦髓，主神志活動，是元神之府。腦是保持機體高度統(tǒng)一有序的中樞，協(xié)調(diào)、控制諸臟，對五臟所主之神具有統(tǒng)帥作用，同時依賴五臟六腑化生的氣血津液的濡養(yǎng)，以維持正常生理功能［19］?，F(xiàn)在也有“心腦共主神明”［20］的觀點?！毒霸廊珪げ幻隆分赋?，神安則寐，神不安則不寐。若臟腑功能失調(diào)，其化生的精氣不能濡養(yǎng)腦神，腦神失養(yǎng)，不能統(tǒng)攝五臟之神，易致五臟神亂，發(fā)為失眠。

4 不寐與近5年五運六氣

古人認為，天地萬物不出陰陽二氣。陰陽二氣化生木、火、土、金、水，是為五行；又化生厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水，是為六氣。五行六氣在自然界化生一年氣候寒熱，在人體則化生為各個臟腑經(jīng)絡(luò)氣血。由此，自然界氣候、氣運變化，人體氣血也會隨之感應。古人通過觀察天文、氣候與疾病的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)其中存在一定規(guī)律性，加以總結(jié)之后，形成了“五運六氣”理論。通過對每年五運六氣的推算，能在一定程度上預測該年發(fā)病特點，為臨床治療與養(yǎng)生提供參考。

五運六氣學說分為五運和六氣兩方面。五運即為木、火、土、金、水運，配合天干推測一年春、夏、長夏、秋、冬季的氣候變化規(guī)律；六氣包括火、燥、暑、寒、濕、風，配合地支推測一年在泉、司天和六時段的氣候變化［21］。其核心理論為氣化理論，即將五運六氣相結(jié)合，揭示人體氣化與宇宙氣化的宏觀整體關(guān)系。現(xiàn)將近5年五運六氣特點與失眠的關(guān)系分析如下。

2018 戊戌年，運氣特點：司天太陽寒水，在泉太陰濕土，歲運太火。因這一年逢太陽寒水司天，水能勝火，適得其平，火運平，金不受克。因為水氣司天，火受水制，火運之氣為熱，其正常的氣化功能為溫暑郁熱，其反常的變化為火炎沸騰，其致病為熱邪郁滯。土能制水，故土氣滋潤、水流豐盛，水濕相合而從陰化，萬物因濕而發(fā)生變化。在人則暑溫郁熱挾濕，脾陽受困，若郁熱化火則肝風會挾火上炎，導致不寐。

2019 己亥年，運氣特點：司天厥陰風木，在泉少陽相火，歲運少土，土運不及。司天之木氣勝之，肝勝脾弱，土衰木勝，木勝乘土，風氣流行，木火刑金。在人則易傷及脾臟，上火風燥，中濕。故人易肝火旺盛，肝勝乘脾，脾不應思，心不主神，心神不寧而不寐；或肝勝乘脾，脾胃不和，夜臥不安。

2020 庚子年，運氣特點：司天少陰君火，在泉陽明燥金，歲運太金，金運太過，則金恃強乘木。木不及，則母弱而火衰，無法制金；金乘木，故金氣盛則清燥大行。在人則肝木受邪，肝氣不舒，情志不暢而致不寐。

2021 辛丑年，運氣特點：司天太陰濕土，在泉太陽寒水，歲運少水，水運不及。司天之太陰濕土克水侮木，又逢水不及之年，腎水受克，其弱更甚。此外，辛丑年寒濕重，脾土得助，則易致肝腎同弱，易使人難主決斷、意志不堅，遷延日久可誘發(fā)不寐。

2022 壬寅年，運氣特點：司天少陽相火，在泉厥陰風木，歲運太木，木運太過，則風氣流行。木運旺易生肝火，挾風邪侵犯頭部，影響患者睡眠質(zhì)量［22，23］。人與天地相應，木旺克脾土，脾土受肝木侵害，易有泄瀉、脘腹脹滿，煩悶、腫脹、嘔吐等表現(xiàn)。2022 年上半年受到厥陰風木、少陽相火影響，人體容易煩躁易怒，誘發(fā)失眠、高血壓病等疾患。

5 小結(jié)

《素問·寶命全形論》言：“人生有形，不離陰陽”，已有學者［24］提出，細胞生命活動亦符合陰陽學說的運行規(guī)律，且自身具有陰陽屬性?！鹅`樞·大惑論》曰：“病而不得臥者……衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽……故目不瞑矣”。故調(diào)攝不寐，以在五運六氣的大背景下平衡陰陽為綱?，F(xiàn)代生活節(jié)奏加快，生活壓力增加，加之新型冠狀病毒肺炎疫情防控常態(tài)化，焦慮、抑郁等心理問題逐漸顯露［25］，擾亂機體陰陽的節(jié)律。不寐的中醫(yī)病機受外在環(huán)境、情志、飲食、勞倦體虛等諸多因素影響。本文通過探討，認為五運六氣的大環(huán)境作為外因，人體情緒和心理的不良影響引起陰陽失衡作為內(nèi)因，導致了失眠的發(fā)生。

本文不是單方面從調(diào)節(jié)營衛(wèi)、調(diào)和臟腑的角度論治失眠，而是增加了五運六氣的大環(huán)境對人影響的相關(guān)論述。在天人相應及五運六氣理論的指導下，歲宜抑其運氣，資其歲勝，折其郁發(fā)，先取化源，無使暴過而生其??；在平衡陰陽的指導思想下，調(diào)和營衛(wèi)、臟腑，統(tǒng)調(diào)五志，聯(lián)系心、腦，令其共司人之神明，以歸正位，使寤寐得其時，希望以此為同道提供中醫(yī)藥防治不寐的思路。