張 彤 王 慧 楊 慧

楊慧主任中醫(yī)師,石家莊市中醫(yī)院婦一科主任,碩士研究生指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合婦科的臨床、教學(xué)及科研工作20余年,在治療月經(jīng)類病、婦科雜病及不孕癥等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,善于運用中醫(yī)藥理論對婦科常見疾病進行辨證施治,筆者通過跟師出診、查閱文獻、整理了老師運用補腎活血法治療圍絕經(jīng)期綜合征(Perimenopausal syndrome,PMS)的經(jīng)驗。

PMS又稱更年期綜合征,是女性在絕經(jīng)期前后出現(xiàn)一系列以烘熱汗出、手足心熱、煩躁易怒、失眠健忘、倦怠乏力、腰酸耳鳴等為主要證候特點的疾病,多見于41～55歲的女性[1]。在中醫(yī)學(xué)中并沒有“更年期”的專門論述,但根據(jù)此病的相關(guān)臨床癥狀,可將PMS歸屬于中醫(yī)學(xué)中“絕經(jīng)前后諸證、經(jīng)斷前后諸證、臟燥、郁證、百合病”等范疇?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》載:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,像如神靈所作,數(shù)欠伸”。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病癥治》載:“意欲食,復(fù)不能食,常默然,欲臥不能臥,欲行不能行;飲食或有美時,或有不用聞食臭時……如有神靈者,身形如和,其脈微微”。 近年來,隨著經(jīng)濟的飛速發(fā)展,人們在享受豐富多彩的精神生活的同時,也時刻處在較大壓力下的工作狀態(tài)中,快節(jié)奏的生活致使諸多不良習(xí)慣侵犯著人們的身體,這也導(dǎo)致了近68%的女性會在這一時期出現(xiàn)此病癥[2, 3],并且發(fā)病率也在逐年上升。由于該病持續(xù)時間較久且常反復(fù)發(fā)生,情緒的波動以及諸多癥狀給更年期女性的身心健康、生活質(zhì)量以及家庭的和諧帶來了嚴(yán)重影響。

1 追本求源 因證立法

現(xiàn)代諸多醫(yī)家運用中醫(yī)藥治療此病時,多從病癥與發(fā)病年齡考究其病因病機,故將此病病機歸因于肝腎虧虛、陰陽失調(diào),在治療上多以調(diào)和陰陽、滋補肝腎為主,辨證分型為肝腎陰虛、腎虛肝郁、心腎不交、腎陰陽虧虛等。

楊慧老師認為治病應(yīng)求于本,治癥當(dāng)重其標(biāo),婦人具有特殊的生理體系,辨證應(yīng)追根溯源,同時也要標(biāo)本兼顧,當(dāng)從婦人生理特點角度出發(fā)分析疾病在婦人體內(nèi)發(fā)生及逐漸發(fā)展的過程。腎為五臟六腑之本,腎之陰陽與精、氣、血、他臟有著緊密聯(lián)系。女子以腎為先天,女性生長發(fā)育至生育功能逐漸衰退的過程正是腎氣由盛至衰的演變,《素問·上古天真論》云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”。隨著年歲的增長,“七七之年”即四十九歲之后,腎氣逐漸虧虛,腎失封藏,精虧不足,腎氣為一身之本,《景岳全書》言:“五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發(fā)”,腎氣與腎精的衰竭,也可引起臟腑陰陽失調(diào),陰不平陽不秘則病發(fā)[4,5]。經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)是婦女要經(jīng)歷的生理過程,婦人的生育生產(chǎn)以及經(jīng)期的防護失當(dāng)?shù)榷喾矫嬉蛩厥古缘纳眢w更易損耗,他病久之也可累及于腎,正如《景岳全書》載:“五臟相移,窮必及腎”。因此不論從生理衰老角度還是疾病方面,腎虛為更年期綜合征的致病本源。瘀血是婦人體內(nèi)多見的病理產(chǎn)物,《景岳全書·婦人規(guī)》云:“瘀血留滯作癥,惟婦人有之,其證則或經(jīng)期,或由產(chǎn)后,凡內(nèi)傷生冷,或外感風(fēng)寒,或患怒傷肝,氣逆而血留……則留滯日積,而漸成癥矣”。主要病因包括“寒、熱、滯、虛等”,使得經(jīng)脈的血行受阻,或經(jīng)血長期留滯于體內(nèi),導(dǎo)致瘀血的發(fā)生[6]。楊老師認為,腎不足必然會致血瘀,一身根本之氣虛弱,氣無以運化血液,血行不暢便體現(xiàn)出虛兼瘀的證候。如今女性的社會地位不斷升高,工作生活多方面的情志因素使女子肝失疏泄,氣機不暢,氣滯而血瘀。另外疾病的日久不愈也是瘀血生成的原因,正如清代醫(yī)家葉天士所言:“初病在氣,久病在血”。《醫(yī)林改錯》載:“元氣既虛, 必不能達于血管, 血管無氣, 必停留而為瘀”。女性的更年期歷時長者可達十年之久,氣血逐漸虧虛并失于調(diào)和,精氣衰竭致“陰不平、陽不秘”,陰陽失衡,各臟腑功能出現(xiàn)紊亂,久之瘀血產(chǎn)生,而因虛致瘀,因瘀重虛,又成為了惡性循環(huán),病情也逐漸加重[7]。

綜上所述,從女性生長發(fā)育至衰老的特點、疾病在女性體內(nèi)發(fā)展的機制出發(fā),結(jié)合當(dāng)代社會背景等多方面考慮,該病為本虛標(biāo)實,其根本病機為腎虛,血瘀為其標(biāo),因此楊老師在治法上推崇補腎活血,且屢見奇效。

2 擬方獨特 守正創(chuàng)新

楊老師指出:腎虛血瘀型PMS臨床最常見的癥狀除了月經(jīng)紊亂、睡眠障礙、情緒波動、潮熱盜汗、乏力、腰膝酸軟之外,多伴有口干口苦、便秘,舌質(zhì)紫黯或有瘀點瘀斑,苔厚膩,脈沉或弦澀。根據(jù)疾病本源以及當(dāng)代社會女性的自身特點,因單純補腎治法效果不顯著,遂在血府逐瘀湯與六味地黃丸的基礎(chǔ)上加減,化裁出歸腎逐瘀方。血府逐瘀湯是清代王清任《醫(yī)林改錯》中代表方之一,因婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)皆以氣血為用,其病機變化與瘀血關(guān)系密切,而本方兼活血與行氣之效,且活血之藥大多具有養(yǎng)血之功,實現(xiàn)了活血不傷正,同時聯(lián)合行氣藥既可理氣,又達到氣行血暢的作用。六味地黃丸出自宋代錢乙所著《小兒藥證直訣》,是滋補肝腎之陰的基礎(chǔ)方藥,方中六味具有“三補三瀉”之效,以滋陰補腎為主,在臨床運用中療效顯著。歸腎逐瘀方兼具前二方的主要功效,具有補腎益精、行氣活血的作用。此方以補腎為本,活血為標(biāo),在以往單純調(diào)理腎之陰陽的基礎(chǔ)上,加用行氣活血的治法,使得全身氣血得以流通,也起到祛瘀生新的作用,合理做到補其不足、泄其有余、調(diào)其虛實。

3 配伍考究 依證施治

歸腎逐瘀方注重藥對組合配伍,以熟地黃15 g,山萸肉15 g,茯苓12 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,桂枝15 g,赤芍10 g,川牛膝12 g,枳殼15 g,炙甘草6 g為基礎(chǔ)。其功用為補腎益精、行氣活血。其中熟地黃可補血養(yǎng)陰、填精益髓;山萸肉味酸質(zhì)潤,既可滋補腎陰又可助腎陽,酸澀之性可收斂止汗,二者共為君藥,相配可增進補腎益精之功。當(dāng)歸性溫,治療血虛諸證,既可養(yǎng)血又可活血,正如《醫(yī)學(xué)起源》載:“當(dāng)歸,氣溫味甘,能和血補血,尾破血,身和血”,也有現(xiàn)代研究表明,當(dāng)歸中含有促進骨髓造血的有效成分[8,9],其溫潤質(zhì)地堪稱為補血圣藥;川芎為血中之氣藥,具有行氣開郁、活血化瘀之效,二者相配在共有活血的作用上增進補血與行氣之功,在祛瘀的同時又助新血的化生與運行。桂枝具有溫經(jīng)散寒、通經(jīng)脈升清陽之功,當(dāng)歸借桂枝溫通升清之性更好地發(fā)揮活血行血的作用。赤芍性微寒,具有清熱涼血、散瘀止痛之效,圍絕經(jīng)期女性多有煩躁、盜汗等陰虛證的表現(xiàn),故可用赤芍既發(fā)揮散瘀之效,又可平衡藥性,枳殼可理氣寬中,通過行氣作用,達到氣行則血暢之效,五味共為臣藥。川牛膝歸肝、腎經(jīng),既可補肝腎、強筋骨,又活血化瘀,引血下行,兼具本方2種治法,茯苓具有寧心健脾、利水滲濕之效,兩者為本方的佐助藥。炙甘草味甘,性平,可調(diào)和諸藥,《本草正》載:“味至甘,得中和之性,有調(diào)補之功……剛藥得之和其性”。以上諸藥合用,共奏補腎填精益髓、理氣活血化瘀之功[10]。兼癥加減:脾氣差、易煩躁,情緒激動后常見乳房脹痛加柴胡15 g;心胸憋悶,偶有刺痛加桃仁12 g,紅花10 g;神疲乏力,精神倦怠加黃芪20 g,黨參15 g;口干口苦,大便干加石膏30 g,黃芩6 g,胃涼、不欲飲食加黃連5 g,干姜 5 g,姜半夏9 g;腰酸腿軟加菟絲子15 g,肉蓯蓉 15 g。此方在臨床中運用時再隨兼癥加減,屢屢奏效。

4 驗案舉隅

李某,女,48歲,職工,已婚。2022年1月4日初診。主訴:間斷失眠半年,加重伴心煩1周?，F(xiàn)病史:患者近半年間斷失眠,入睡困難,醒后不易睡,夜間偶有烘熱汗出,平素腰酸身體乏力,口干口苦,納尚可,偶有反酸,近1周上述癥狀出現(xiàn)頻繁且近期心煩,脾氣差,二便調(diào),舌質(zhì)黯、苔白,舌下脈絡(luò)迂曲增粗,脈沉弦。既往史:子宮全切術(shù)術(shù)后5年,甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)后3個月,規(guī)律口服優(yōu)甲樂,定期復(fù)查甲狀腺功能結(jié)果正常。西醫(yī)診斷:圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸證。中醫(yī)辨證:腎虛血瘀證。治則:補腎益精,行氣活血。方選歸腎逐瘀方加減,處方:熟地黃15 g,酒萸肉15 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,麩炒枳殼15 g,柴胡15 g,桃仁10 g,赤芍10 g,黃芪15 g,酸棗仁10 g,遠志10 g,石膏40 g,干姜5 g,黃連5 g,炙甘草6 g。共7劑,水煎服,每日1劑,分早晚飯后溫服。

2022年1月11日二診:患者心煩較前改善,口干不明顯,晨起口苦,近3日反酸明顯,仍覺入睡困難,眠淺易醒,納可,小便可,大便日2次,質(zhì)偏稀,舌淡黯,舌尖有瘀點,脈沉細。一診方藥基礎(chǔ)上去赤芍,加煅瓦楞子30 g,姜半夏9 g,黃芩6 g,白術(shù)10 g,14劑,煎服同前。

1月25日三診:患者心煩消失,睡眠情況好轉(zhuǎn),乏力較前改善,偶有腰酸,無夜間烘熱汗出,無胃酸不適,無口干口苦,納可,二便可,舌淡苔薄白,脈沉。二診方藥基礎(chǔ)上去煅瓦楞子、赤芍、桃仁,加桂枝15 g,肉蓯蓉15 g,川牛膝10 g。14劑,煎服同前。

2月8日四診:患者諸癥悉除,目前病情趨于平穩(wěn),故三診方藥繼續(xù)服用7劑鞏固療效,并囑患者日常生活作息規(guī)律,早睡早起,暢情志,適當(dāng)活動鍛煉。于2022年4月15日電話隨訪,未復(fù)發(fā)。

按語:患者圍絕經(jīng)期女性,年近七七,身體各方面機能走向衰退,腎氣不足,腎精虧虛。胞宮作為月經(jīng)周期變化的重要藏泄器官,體內(nèi)的陰陽平衡也隨周期變化而體現(xiàn),該患者既往行子宮全切術(shù),術(shù)后胞脈損傷致氣血虧虛,或因失于調(diào)養(yǎng),陰陽失衡日久則致病?；颊呤自\時失眠伴心煩癥狀較嚴(yán)重且兼有腰酸、口苦等癥,楊老師根據(jù)四診合參,結(jié)合既往病史及舌苔脈象特點,辨證為圍絕經(jīng)期綜合征,腎虛血瘀兼肝郁化熱證,治療以補腎活血、疏肝解郁為大法,以歸腎逐瘀方為基礎(chǔ)方臨證加減?；颊呤自\時失眠、心煩癥狀較為明顯,在治法上先側(cè)重活血化瘀,祛瘀而生新,調(diào)動氣血的運行能使后續(xù)的藥效事半功倍,故使用當(dāng)歸、川芎、桃仁、赤芍、柴胡、枳殼以活血行氣配合熟地黃、酒萸肉、黃芪補瀉并施,再予以黃連、干姜等藥調(diào)和胃腸。二診時患者癥狀稍有改善,故仍在首診方藥的治則上加黃芩、姜半夏以和法來調(diào)理脾胃氣機,姜半夏、干姜與黃芩、黃連辛開苦降,使方藥寒熱平調(diào),柴胡與黃芩相使又可和解少陽,達到調(diào)其偏盛、扶其不和、邪祛人安之功。前期治療已將氣血調(diào)動,陰陽調(diào)和,瘀血去之八九,遂三診去赤芍、桃仁加入肉蓯蓉、川牛膝以補益肝腎,益精養(yǎng)血,加桂枝溫通經(jīng)脈,助陽化氣。最后繼服1周加以鞏固,2個月后隨訪未再復(fù)發(fā)。此患者屬本虛標(biāo)實證,初起癥狀雖表現(xiàn)為實證,然究其根本是腎虛所致,故先化瘀行氣,血脈通暢后再予以補藥效果會更佳。

5 小結(jié)

楊老師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗,熟讀各家經(jīng)典,認為PMS以腎虛為病機基礎(chǔ),腎主生殖,腎的功能下降為此病發(fā)生的根本原因,其次腎為先天之本,腎的陰陽失衡會間接影響氣血津液的運化,最終形成瘀血:腎氣虧虛則氣無力運化血液致血行失暢,血脈瘀阻;腎陰虛則虛熱內(nèi)生,煎灼津液,陰虛血少,質(zhì)地黏稠,久則成瘀;腎陽虛則經(jīng)脈臟腑失于溫煦,陰寒內(nèi)生,寒凝血瘀。瘀血是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物,貫穿于此病始終,故在治療上注重以補腎為主,兼以活血化瘀,可配合行氣藥起到通達氣血之效,其次根據(jù)患者體質(zhì)進行辨證論治、綜合調(diào)理。PMS是女性常見疾病,病情不危急但其癥狀給女性工作生活帶來極大困擾,于此楊老師擅于運用經(jīng)方化裁,為臨床用藥提供新方法。