郭曉媛 申少珍 芮一峰 劉 佳 劉 倩 竇金娟

多發(fā)性硬化(Multiple sclerosis,MS)是在臨床上以時間和空間多發(fā)性為顯著特征的中樞神經系統(tǒng)免疫性慢性炎性脫髓鞘疾病。MS確切病因尚未清楚,多數認為與感染病毒、遺傳易感性、環(huán)境因素、生活方式、免疫等多個因素共同作用有關[1],其核心機制是由于T細胞失去自身免疫耐受,主要攻擊視神經、脊髓、腦干、腦室周圍白質等部位,造成大腦和脊髓的脫髓鞘與少突膠質細胞丟失形成斑塊,最終發(fā)病。MS多以亞急性或急性起病,呈現為緩解-復發(fā)時間的多發(fā)性。臨床癥狀無特異性,可表現為視力障礙、肢體無力、肢體感覺異常、共濟失調、眩暈、眼球運動障礙、構音障礙等,臨床致殘率及致死率較高。近年來,臨床醫(yī)學在MS治療方面取得了很大進展,較前有效地降低了MS患者的致殘率與復發(fā)率[2]。但MS目前尚無根治的方法,而且控制疾病進展的療法也極其有限,現有的部分治療毒副作用較大,治療成本昂貴,患者的依從性差?，F有不少臨床報道發(fā)現中醫(yī)藥在治療MS方面有一定療效[3],高利教授長期在宣武醫(yī)院神經內科中西醫(yī)結合病房工作,擅長應用中西醫(yī)結合思路治療神經內科疑難重癥,對MS的中西醫(yī)結合治療有著獨到的見解,且臨床療效肯定?，F將高教授運用中西醫(yī)結合思路治療MS的經驗總結匯報如下。

1 中西醫(yī)結合的辨證論治

1.1 MS的中醫(yī)認識中醫(yī)并無MS的相關記錄,多發(fā)性硬化臨床常表現視力障礙、肢體無力、肢體感覺異常、共濟失調、眩暈、眼球運動障礙、構音障礙等,多數醫(yī)家依據主癥辨病的原則,將其歸屬于“肉苛、痿病、痹證、視瞻昏渺、視岐、眩暈、類中風-風痱、類中風-風懿”等范疇[4]。高利教授結合MS的進展及表現,認為MS千人千面,亦贊同主癥辨病,依病辨證,個體施治。

1.2 核心病機MS的病機復雜,目前亦尚未闡明。高教授通過中西醫(yī)思路相結合,認為MS病位在腦、髓,主要病機是本虛標實,腎虛為本,兼有脾虛,標實為風、寒、濕、痰、熱、瘀?！鹅`樞經·海論》 有“腦為髓之?！薄澳I主骨生髓”,腎藏精、精生髓、髓匯于脊柱成脊髓,匯于腦竅為腦髓,腎氣充盈則腦髓精氣得養(yǎng),因此此病與腦、髓、腎關系密切,故本虛以腎為主。高教授認為脾失健運在MS的不同時期,對MS都有著不同的影響。脾胃是后天之本,氣血生化之源,脾氣旺盛,脾胃運轉有序,氣血充盈,脾的升清功能使營養(yǎng)物質上榮清竅,保障腦髓代謝的正常所需。同時腎之精氣也需后天滋養(yǎng),即脾胃為后天之本。脾胃不足,氣血生化乏源,精氣不充,正氣不足,故MS易反復發(fā)作。近來西方醫(yī)學也發(fā)現腸道菌群失調與中樞系統(tǒng)免疫性疾病有著緊密的關系。不少研究也發(fā)現,腸道菌群失調是MS發(fā)生脫髓鞘病變的初始炎癥介導因子,它可通過調節(jié)中樞神經系統(tǒng)的免疫應答及代謝、增加腸道黏膜屏障的通透性及破壞血-腦脊液屏障等途徑影響MS疾病的進展,腸道中致病菌群的增加和有益菌群的減少均可引起腸道及中樞神經系統(tǒng)炎癥反應,引發(fā)或加重MS的病理改變,腸道菌群失調已經成為影響MS疾病發(fā)展的一個重要潛在因素[5]。腸道菌群的改變可能與 MS 的復發(fā)有某種的相關性,如厚壁菌門和廣古菌門的豐富度升高可增加MS復發(fā)的風險[6]。因此,維持胃腸道內菌群功能正是高教授的健脾之效。又如《黃帝內經》曰:“邪之所湊,其氣必虛”,故高教授亦認為正氣不足的情況下,外邪侵入機體,導致脈絡阻滯,氣血不暢,使五臟、筋骨、肌肉、皮膚等失于濡養(yǎng),出現頭痛、頭暈、視力障礙、耳鳴、手足麻木、軟弱無力甚至癱瘓、疲乏、肢體無力、感覺異常、共濟失調及膀胱或者直腸功能障礙等,故標實為風、寒、濕、痰、熱、瘀。

2 驗案及經驗分析

2.1 典型驗案牟某,女性,45歲。主因間斷視物不清20年,反復左側肢體麻木無力1年于2016年3月18日收入宣武醫(yī)院?，F病史:患者于20年前(1997年)無明顯誘因出現雙眼視力逐漸下降,右眼明顯,未重視。半年后視力明顯減退,矯正后測視力0.2左右,在北京協(xié)和醫(yī)院診斷“視神經萎縮”,給予強的松150 mg(30片)起始量口服,每周減量20 mg(4片),減至10 mg(2片)時維持,總療程3個月余,患者視力逐漸好轉,但未完全恢復正常。后經中藥治療1年后,視力基本恢復正常。4年前(2012年底)患者遷入新居(新裝修不久)后,再次出現雙眼視力逐漸下降,右眼明顯,伴發(fā)作性右眼看到顏色鮮亮的小光團,持續(xù)不足1 min即消失,每天發(fā)作1～2次,逐漸加重,漸頻繁,有時伴頭暈惡心,未予特殊診治。3年前(2013年2月)患者在頻繁出現右眼異常光團后出現發(fā)作性四肢抽搐,表現為雙眼上翻、牙關緊閉、四肢屈曲抖動,伴意識喪失,無大小便失禁,持續(xù)1 min左右停止,5～10 min發(fā)作1次,發(fā)作后意識模糊,急送當地醫(yī)院搶救治療(具體不詳),3 d后患者意識恢復,仍視物不清,伴有幻覺及反應遲鈍,行走不穩(wěn),1個月后好轉出院,遺留視物不清,未再發(fā)作抽搐。1年前(2015年5月)患者無明顯誘因出現左側肢體麻木無力,逐漸加重至不能行走,伴頭暈、言語不清,當地診斷“急性腦梗死”,經治后遺留左側肢體活動欠靈活,行走略左偏。6個月前(2015年10月)患者無明顯誘因再次出現左側肢體麻木無力,當地醫(yī)院按腦血管病治療1周后好轉,遺留左側肢體輕度功能障礙,不影響日常生活。3個月前(2015年12月)患者出現左側頭痛,顳部明顯,呈持續(xù)性脹痛,伴不能認字、不能說出熟悉物體的名稱,能認識家人但不能說出其姓名,反應遲鈍、計算力減退,同時視物不清加重伴復視,再次就診于當地醫(yī)院,考慮“多發(fā)性硬化”,給予地塞米松10 mg/d起始量靜脈滴注,每3 d減量2.5 mg,癥狀逐漸好轉出院,繼續(xù)口服強的松35 mg/d,5 d減量1片至停藥,自覺左側肢體活動基本恢復正常,雙眼視力亦較前好轉,遺留左側肢體燒灼感,伴頭昏,記憶力略減退,情緒欠穩(wěn)定。為求進一步治療收入院。既往史:3歲時患腸梗阻,經保守治療后好轉;17歲時患單純性甲狀腺腫。否認其他病史。傳染病史、家族史、個人史:無特殊。體格檢查:血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),神志清楚,言語流利,理解力、定向力、計算力尚可,記憶力減退。雙眼視力粗測下降,余顱神經查體陰性。四肢肌力Ⅴ級,四肢肌張力正常,四肢腱反射活躍,雙側Babinski征陽性。雙側深淺感覺對稱正常。雙側指鼻、跟膝脛試驗穩(wěn)準。腦膜刺激征陰性。輔助檢查:頭顱MRI平掃+彌散(2015年12月16日,外院):左側顳葉大片狀長T1長T2信號,T2flair及彌散相高信號。右側基底節(jié)區(qū)腔隙性軟化灶。誘發(fā)電位(2016年3月24日,宣武醫(yī)院):1、VEP 右側P100波形分化不良(視力減弱),余未見異常。2、BAEP 右側V波未引出肯定波形,左側未見異常。3、SEP 左上肢各波未見異常,左下肢皮層未引出肯定波形,余未見異常。提示中樞性傳導異常。肌電圖(2016年3月24日,宣武醫(yī)院):右側脛神經感覺傳導未引出肯定波形,腓淺神經感覺傳導波幅較對側減低,余所檢神經未見異常。腰穿(2016年3月21日,宣武醫(yī)院):壓力140 mm H2O,腦脊液生化、常規(guī)、細胞學、涂片找菌、副腫瘤抗體、自免腦抗體、脫髓鞘相關抗體未見異常。

綜合診斷:中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘性疾病-多發(fā)性硬化可能性大?？紤]患者入院前已接受激素治療,入院后給予血栓通注射液改善循環(huán),維生素B1、腺苷鈷胺肌注營養(yǎng)神經,對癥治療。高教授查房時,患者神清,精神差,周身乏力,訴頭部昏沉感,視物模糊,左側肢體燒灼感,急躁易怒,口苦咽干,寐可,納差,小便可,大便干結。查體:神經系統(tǒng)查體同入院。中醫(yī)四診:少神,頭發(fā)花白,面色萎黃少華,鼻頭色白,體型勻稱,呼吸自然,語聲低微,舌質暗紫,舌苔白,中間略黃,少津,脈沉細。四診合參,辨證屬脾腎虧虛,痰熱內蘊,瘀血阻絡。治以健脾補腎,清熱化痰,活血通絡。擬方如下:豬苓10 g,茯苓30 g,土茯苓20 g,白芷10 g,菟絲子15 g,桑寄生30 g,半枝蓮10 g,連翹12 g,黃連9 g,川芎9 g,澤蘭10 g,絲瓜絡15 g,生甘草9 g,荷梗10 g,柴胡9 g,川楝子12 g。7劑,水煎服400 ml,每次200 ml,早、晚各1次口服。在服用中藥過程中,高教授給予患者食療建議:三米湯(大米∶小米∶生薏米=1∶2∶3)熬粥,每周2～3次。

經治療后患者精神狀態(tài)好轉,情緒穩(wěn)定,乏力緩解,無明顯頭部昏沉感,雙眼視力較前略有所改善,左側肢體燒灼感改善,口苦緩解,大便正常,每日1次黃色軟便,好轉出院。效不更方,院外繼續(xù)服用2周,隨訪患者上述不適癥狀逐漸緩解,生活自理。

2.2 經驗高教授提出以“補腎健脾、兼以扶正祛邪”為核心組方大法治療MS。治療上本著“急則治其標,緩則治其本”的原則,行分期治療,本著辨證論治之大法,急性期可加用清熱利濕,疏肝解郁,化痰祛瘀等方法,緩解期主要采用補脾益氣,滋腎養(yǎng)肝,培元固本,活血益氣,養(yǎng)陰生津等方法。MS主要是脾腎虧虛為本,治則是健脾益氣,補腎填髓,臨證可予以生甘草、麩炒白術、炙黃芪、菟絲子、桑寄生、金櫻子等藥物,并將健脾補腎始終貫穿疾病整個過程,以恢復人體正氣,防止復發(fā)。

高教授在治療過程中通過中西醫(yī)結合思路,優(yōu)先考慮使用具有調節(jié)免疫作用的藥物?？偨Y出茯苓、土茯苓、豬苓三味藥合用具有提高免疫力,調節(jié)免疫功能的作用。茯苓為多孔科臥孔菌屬真菌茯苓的干燥菌核,是常用中藥,有利尿滲濕、健脾寧心之功效。現代藥理學研究其具有利尿、免疫調節(jié)、保肝、抗腫瘤、抗氧化、抗病毒等多種藥理作用[7]。土茯苓是百合科植物光葉菝葜的干燥根莖,具有解毒利濕、涼血解毒、祛風止痛的功效?，F代研究證實土茯苓具有細胞免疫抑制作用,這一點對于臨床治療細胞免疫性疾病具有重要意義[8]。豬苓味甘、淡、性平,歸腎、膀胱經,功效利水滲濕,豬苓屬于擔子菌綱、無褶菌目、多孔菌科、多孔菌屬的干燥菌核,是常用藥用真菌。近年來通過對其有效成分、藥理作用及機制的研究發(fā)現,豬苓有免疫調節(jié)作用[9]?？紤]到胃腸道菌群失調與MS的關系,治療思路上可加用調節(jié)腸道菌群的藥物,高教授發(fā)現白芷不僅有解表散寒、祛風止痛、宣通鼻竅、燥濕止帶、消腫排膿的功效,而且在藥理研究中發(fā)現具有抑制病原微生物,修復病變的作用?？梢约佑冒总埔陨￠L肉、修復胃腸道黏膜病變,并通過其排膿排濁之功,以達到引邪氣、濁氣外出之效。

此外,MS治療過程中多使用激素治療,雖然激素本身具有消炎、抗免疫作用,但從中藥藥性去分析,發(fā)現激素屬于熱性藥物,在使用過程中會出現熱證表現,比如興奮、情緒激動、面色紅潤、手足心熱、口干口苦、便秘、痤瘡等?？紤]到使用激素的不良作用,在治療過程中會加用一些具有清熱解毒、抗炎作用的藥物,比如黃連、連翹、半枝蓮、馬齒莧等。

3 討論

此例患者主要表現間斷視物不清20年,反復左側肢體麻木無力1年,結合頭顱核磁檢查結果,發(fā)現患者呈現時間和空間的多發(fā)性,完善腦脊液等相關檢查,排除其他疾病,可確認MS。高教授擅長中西醫(yī)結合治療MS,急性期時患者已接受激素免疫調節(jié)治療。接診時已處于緩解期,中醫(yī)方面高教授結合舌脈諸癥,辨證分析此患者為脾腎虧虛、痰熱內蘊。應治以健脾補腎,清熱化痰,活血通絡。在整個治療過程中,注重顧護胃氣,在臨床診療中取得較好的療效。高教授治療MS,常中西醫(yī)雙管齊下,可明顯改善神經癥狀,提高免疫功能,減少激素和免疫抑制劑用量,延緩和阻止病情發(fā)展,降低復發(fā),有確切的療效,彌補了西醫(yī)的不足。