宋天浩 曹 毅

曹毅教授為浙江省名中醫(yī),浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任中醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師,深耕中醫(yī)皮膚科臨床、教研事業(yè)近40載,在運(yùn)用中醫(yī)藥防治皮膚常見病及疑難病領(lǐng)域積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。曹毅教授基于異病同治理論,抓住濕熱的主要病機(jī),遵循清熱利濕、分消走泄的治療大法,在辨證論治的基礎(chǔ)上將蒿芩清膽湯靈活應(yīng)用于多種皮膚疾病的治療,取得了滿意療效。筆者有幸侍診學(xué)習(xí),收獲良多,茲整理曹師靈活運(yùn)用蒿芩清膽湯加減治療皮膚病驗(yàn)案4則,以饗同道。

1 蒿芩清膽湯方證探討及加減化裁

蒿芩清膽湯出自清代醫(yī)家俞根初先生所著《重訂通俗傷寒論》,具有清利少陽濕熱、化痰和胃之功效,主治少陽濕熱、膽郁痰擾證,本方配伍精巧得當(dāng),療效顯著,被廣泛應(yīng)用于外感疾病、消化系統(tǒng)及外科、婦科、兒科等諸多因濕熱導(dǎo)致的疾病治療當(dāng)中[1,2]。曹師遵古義而發(fā)新,基于異病同治思想,認(rèn)為蒿芩清膽湯臨床適用于以濕熱為主要病機(jī)的皮膚病。其典型表現(xiàn)可有皮膚油膩、紅斑、丘疹、膿皰,局部可見糜爛、滲出等,常有瘙癢、疼痛等異常感覺;全身表現(xiàn)可出現(xiàn)低熱,頭暈,胸悶,脘痞,小便黃,大便黏膩或稀溏,舌苔黃膩,脈滑數(shù)或弦滑等癥狀。蒿芩清膽湯為和解劑,原方由青蒿、黃芩、枳殼、竹茹、陳皮、半夏、茯苓、碧玉散組成,方含小柴胡湯、溫膽湯、碧玉散三方加減相合之意。方中青蒿腦(青蒿之嫩芽)芳香苦寒,既宣化濕濁,解“濕溫疫病”,透邪熱外出,又清少陽伏熱;黃芩功擅清熱燥濕,兩者共為君藥,既可內(nèi)清少陽之濕熱,又可透邪外出;竹茹、陳皮、半夏、枳殼四藥相伍為臣藥,清膽胃之熱同時(shí)又能化痰除濕和中;碧玉散(滑石、青黛、甘草)、赤茯苓為佐使藥,因勢利導(dǎo),給邪氣以出路,寓意“分利”,使?jié)駸釓男”愣?。曹師針?duì)皮膚病的特點(diǎn)結(jié)合個(gè)人體會(huì),在原方基礎(chǔ)上將方中茯苓替換為赤苓、六一粉換滑石以加強(qiáng)分利之效,并以黛蛤粉換青黛添軟堅(jiān)散結(jié)之功。全方寓透達(dá)清解于清熱化濕之中,并輔以健脾、化瘀之品,清熱利濕、分消走泄、降利同施,使表里濕熱得解、三焦氣機(jī)得暢。方藥組成:青蒿9 g,黃芩 9 g,陳皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,麩炒枳殼10 g,黛蛤粉9 g,六一粉15 g。辨證加減:里濕較重,加蒼術(shù)、炒薏苡仁、澤瀉健脾利濕;膿腐熱盛,加敗醬草、黃芩、魚腥草清熱排膿祛腐;風(fēng)邪較甚,加地膚子、白鮮皮、徐長卿祛風(fēng)止癢;角化明顯,加莪術(shù)、三棱、皂角刺活血散瘀;肢體麻木,加雞血藤、絲瓜絡(luò)、豨薟草舒筋活絡(luò);疼痛較甚,加延胡索、川楝子、郁金行氣止痛。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 脂溢性皮炎倪某,男,67歲。2023年1月16日初診。因頭面部皮疹伴瘙癢1年余,加重1周就診。1年前患者無明顯誘因頭皮出現(xiàn)多發(fā)紅色丘疹伴有瘙癢,曾于外院多次就診治療,癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)。患者平素喜飲白酒,1周前飲酒后自覺瘙癢加重,影響夜間睡眠。癥見:面部油膩,頭皮、耳后可見片狀淡紅色斑片,可見黃色細(xì)小鱗屑,散在粟粒樣紅色、暗紅色丘疹?？谥叙つ伕?胃納可,寐差,小便正常,大便溏薄,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:脂溢性皮炎;中醫(yī)診斷:白屑風(fēng)(濕熱蘊(yùn)結(jié)證)。治法:清熱利濕,祛風(fēng)止癢。方藥:青蒿 9 g,黃芩9 g,陳皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,麩炒枳殼10 g,黛蛤粉9 g,六一粉15 g,炒白芍10 g,桂枝6 g,麻黃6 g,炒杏仁10 g,甘草6 g,大棗10 g,干姜5 g,牡丹皮12 g,白鮮皮10 g。7劑,日1劑,早晚溫服。二診:紅斑消退,頭面部油脂分泌、鱗屑較前減少,疹色轉(zhuǎn)暗,瘙癢較前減輕,睡眠較前好轉(zhuǎn),訴偶有胸悶,加苦參9 g,薤白9 g。繼服10劑。三診:瘙癢較前緩解,耳后皮疹已消退,無新發(fā)皮疹,去黛蛤粉加焦六神曲15 g。繼服14劑。四診:患者已無瘙癢感,皮疹已經(jīng)消退,僅殘留部分色素沉著,苔色轉(zhuǎn)白,夜寐安,去苦參、半夏,加用石菖蒲12 g,川芎9 g。繼服14劑。3個(gè)月余后電話隨訪,患者訴未復(fù)發(fā)。

按語:脂溢性皮炎歸屬于中醫(yī)“白屑風(fēng)、面游風(fēng)”等范疇,歷代醫(yī)家認(rèn)為此病多因素體濕熱內(nèi)蘊(yùn),感受風(fēng)邪所致[3]。本案患者為酒客,酒標(biāo)熱而本濕,過飲則易釀生濕熱,阻滯中焦脾胃。濕熱之邪上蒸頭面,則見皮膚油膩,郁結(jié)熱盛則出現(xiàn)紅斑、炎性丘疹;濕熱復(fù)感風(fēng)熱,則見黃色細(xì)小鱗屑;濕熱交蒸于舌則口中黏膩不爽,下迫大腸則便溏,舌脈亦為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。主方以蒿芩清膽湯合桂枝麻黃各半湯加減,在清利濕熱同時(shí)宣發(fā)腠理、祛風(fēng)止癢;又考慮病程日久,邪氣漸入血絡(luò),在方中加用白鮮皮、牡丹皮增添涼血、化瘀之效。熱為濕郁、擾于胸膈致胸陽不展,故見患者胸悶不舒,在加用苦參增強(qiáng)清熱燥濕之力同時(shí)聯(lián)合薤白開宣胸陽。三診時(shí)病情已基本控制,加用焦六曲顧護(hù)脾胃。四診取石菖蒲搭配川芎,二者皆有辛香走竄之意, 前者豁經(jīng)絡(luò)之濕,后者祛經(jīng)絡(luò)之瘀,由此善后。對(duì)于脂溢性疾病,曹師根據(jù)“肺合皮毛”理論,認(rèn)為應(yīng)在治療原有病機(jī)的基礎(chǔ)上宣暢肺氣,發(fā)揮肺主宣發(fā)肅降的功能[4],故在清利濕熱同時(shí)常加用桂枝麻黃各半湯宣發(fā)肺氣、調(diào)和營衛(wèi),使腠理開而邪氣解。

2.2 濕疹潘某,男,56歲。2023年4月6日初診。主訴:全身皮疹伴瘙癢2年余。2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)全身皮疹,曾多次就診于外院,療效欠佳。近期皮疹范圍較前增大,瘙癢劇烈,影響睡眠。癥見:全身散在分布多處紅斑、暗紅斑、丘疹,以四肢部為甚,基本對(duì)稱分布,部分可見淡黃色滲出、結(jié)痂,部分皮疹呈苔蘚化改變。胃納可,寐差,二便調(diào),舌暗紅,苔黃膩,脈弦澀。西醫(yī)診斷:亞急性濕疹。中醫(yī)診斷:濕瘡(濕熱瘀阻證)。治法:清熱利濕,活血散瘀。處方:青蒿9 g,黃芩9 g,陳皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,赤芍10 g,麩炒枳殼10 g,六一粉30 g,蛇床子10 g,紫草10 g,馬齒莧15 g,忍冬藤15 g,莪術(shù) 9 g,三棱9 g,麩炒蒼術(shù)9 g。14劑,水煎3次,前2次口服,第3次用于外洗患處。二診:四肢皮疹范圍較前消退,疹色轉(zhuǎn)暗,瘙癢感較前減輕,上方基礎(chǔ)上加皂角刺9 g,烏梢蛇9 g。繼用14劑。三診:皮疹基本已消退,患者訴無瘙癢感,四肢可見部分色素沉著,加入炒薏苡仁30 g。停外用,繼以內(nèi)服10劑鞏固療效,同時(shí)囑患者保持情志舒暢,適度運(yùn)動(dòng)及外用保濕劑。

按語:濕疹歸屬于中醫(yī)“濕瘡、浸淫瘡”等范疇,濕疹急性發(fā)作多從濕熱著手,治法以清利濕熱為主同時(shí)調(diào)補(bǔ)脾胃。濕熱交蒸日久,熱入血分則見皮膚基底色紅;“久病入絡(luò)” “久病必瘀”,濕熱壅滯于肌膚經(jīng)絡(luò),氣血津液循行受阻,則產(chǎn)生肥厚性皮損及慢性苔蘚化改變,舌脈亦提示濕熱兼有瘀滯。方藥選蒿芩清膽湯加馬齒莧、地膚子清熱利濕、祛風(fēng)止癢;炒蒼術(shù)燥濕健脾、化痰飲水濕積聚;其次因病程較長,皮疹部分已呈苔蘚化改變,考慮久病邪氣入絡(luò)化瘀,用忍冬藤、紫草解毒通絡(luò)祛滯,并用莪術(shù)、三棱破血分之瘀滯。同時(shí)將內(nèi)服與外治相結(jié)合,標(biāo)本兼顧。二診針對(duì)頑固性皮損,加用皂角刺化痰散瘀、軟堅(jiān)散結(jié),烏梢蛇搜風(fēng)刮絡(luò)止癢。三診患者皮損、瘙癢已得到明顯改善, 于二診方基礎(chǔ)上加入炒薏苡仁健脾祛濕,顧護(hù)中焦以絕濕熱之源,預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。后患者皮疹未發(fā)作,繼續(xù)于門診調(diào)理脾胃,療效滿意。

2.3 痤瘡李某,男,32歲。2023年2月21日初診。主訴:顏面部皮疹3個(gè)月余。3個(gè)月余前患者無明顯誘因面頸部出現(xiàn)多發(fā)性紅色丘疹。癥見:面部、頸部多發(fā)約粟粒至綠豆大小紅色、暗紅色炎癥性丘疹,伴有膿皰、粉刺,觸痛(+),表面無破潰、結(jié)痂,下頜部少量結(jié)節(jié)、囊腫形成。枕部散在白發(fā),患者喜食辛辣、油炸之品,夜寐安,小便偏黃,大便正常,舌紅,苔薄,有芒刺,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:痤瘡。中醫(yī)診斷:粉刺(濕熱蘊(yùn)結(jié)證)。治法:清熱利濕,解毒散結(jié)。處方:青蒿9 g,黃芩9 g,陳皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,麩炒枳殼10 g,黛蛤粉9 g,六一粉15 g,苦參6 g,赤芍9 g,丹參15 g,夏枯草15 g。14劑,水煎,早晚溫服。二診:皮疹趨平,原皮疹顏色轉(zhuǎn)暗,無新發(fā)皮疹,小便顏色正常,訴近期脘腹痞滿,以炒枳實(shí)易枳殼,并加白術(shù)15 g,繼服14劑。三診:患者面頸部丘疹消退,殘留部分色素沉著、痘印,枕部白發(fā)已無,患者近期受涼后偶咳吐白痰,減方中白術(shù)、枳實(shí)、黛蛤粉,加桔梗9 g、浙貝母10 g、炒芥子9 g,繼用14劑。

按語:痤瘡可歸屬于中醫(yī)“粉刺、粉花瘡”等范疇,《外科啟玄》曰:“乃肺受風(fēng)熱,或絞面感風(fēng),致生粉刺,蓋受濕熱也”。本案患者正值壯年,陽熱偏盛, 加之飲食不節(jié),導(dǎo)致濕熱中生,濕與熱結(jié)上行于面形成疔瘡,故見粉刺、膿皰;濕熱與痰瘀互結(jié)于皮下,則成結(jié)節(jié)、囊腫;濕熱之邪黏滯體內(nèi)導(dǎo)致津血不得上承,毛發(fā)不得濡養(yǎng),故見須發(fā)早白[5]。初診以蒿芩清膽湯清利濕熱為主方,加苦參增強(qiáng)清熱除濕之效,赤芍、丹參、夏枯草清熱涼血消散瘀結(jié)。其中丹參-赤芍-夏枯草為曹師治療痤瘡常用角藥,丹參配伍赤芍可清熱涼血、活血祛瘀,夏枯草可清熱瀉火、散結(jié)消腫,三者相合清熱不留瘀,化瘀而不留痕,針對(duì)由于濕熱導(dǎo)致的丘疹、膿皰最為適宜。二診時(shí)皮疹較前改善,由于素有飲食不節(jié),近期出現(xiàn)脘痞,改用炒枳實(shí)并加白術(shù),取枳術(shù)湯之意健胃消痞。三診時(shí)患者癥狀已基本消退,在二診基礎(chǔ)上去枳實(shí)、白術(shù)、黛蛤粉,改用桔梗、浙貝母、炒芥子既可宣肺祛痰,又能溫散肺脾之濕濁以穩(wěn)固療效。隨訪2月余,患者訴未新發(fā)皮疹,余癥皆消。

2.4 多形性日光疹周某,女,53歲。2023年3月7日初診。因雙臂皮疹伴瘙癢9年余就診。9年余前患者經(jīng)日光暴曬后出現(xiàn)雙手背皮疹,伴有瘙癢,夏重冬輕(常于暴露日光后加重),曾多次于某皮膚病醫(yī)院就診,診斷為“多形性日光疹”,外用多種藥膏及口服藥物治療,療效欠佳,皮疹反復(fù)發(fā)作。癥見:雙手背部片狀肥厚性皮損,疹色暗紅,邊界清楚,伴瘙癢,局部存在輕度苔蘚化改變;胃納可,口干,飲水不多,睡眠較淺,小便偏黃,大便黏膩不爽,舌暗紅,苔薄黃膩,脈細(xì)、滑?；颊咭呀^經(jīng)。西醫(yī)診斷:多形性日光疹。中醫(yī)診斷:日曬瘡(濕熱蘊(yùn)結(jié)證)。治法:清熱利濕,涼血化瘀。方藥: 青蒿9 g,黃芩9 g,陳皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,麩炒枳殼10 g,六一粉15 g,羌活6 g,地骨皮30 g,威靈仙15 g,炒僵蠶9 g。14劑,水煎服。囑患者加強(qiáng)物理防曬并應(yīng)用保濕劑。二診:患者皮疹范圍較前縮小,瘙癢感較前緩解,加麩炒蒼術(shù)12 g,姜厚樸9 g,焦六神曲15 g,14劑。三診:患者基本不覺瘙癢,手背部皮疹變薄,大便無黏滯感,小便色如常,訴近期夜間易醒,加煅牡蠣(先煎)30 g。四診:患者皮疹大部分已消退,夜寐佳,仍有部分輕度苔蘚化改變存在,無瘙癢感,加桃仁10 g,當(dāng)歸15 g,繼服14劑。后續(xù)隨訪,患者訴夏季未復(fù)發(fā)。

按語:光敏性皮膚病可歸屬于中醫(yī)“日曬瘡”范疇,歷代醫(yī)家多認(rèn)為素有濕熱蘊(yùn)結(jié)體內(nèi),繼而外受光熱毒邪,內(nèi)外相合而成此病[6]。濕熱蘊(yùn)積體內(nèi),加之光毒與熱邪郁結(jié)肌膚,熱盛動(dòng)血而見斑疹;濕熱拂郁肌表而不得疏泄,故見腫脹、滲液、膿皰。濕熱下迫大腸則見大便黏膩不爽,流注小腸則見小便泛黃,舌脈亦為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。本案以蒿芩清膽湯清利少陽濕熱并清透體內(nèi)伏熱,同時(shí)取羌活,威靈仙、炒僵蠶祛風(fēng)除濕, 通經(jīng)絡(luò)。并重用地骨皮30 g,曹師認(rèn)為重用地骨皮可清熱涼血散體內(nèi)伏風(fēng),如《本草分經(jīng)》言:“甘淡而寒,涼血清三焦,降肺中伏火,除肝腎虛火,治在表無定之風(fēng)邪”。二診加蒼術(shù)、厚樸、焦六曲燥濕運(yùn)脾、行氣和胃,脾運(yùn)則濕除,脾胃健運(yùn)則濕熱得解。三診時(shí)患者夜間易醒,而驚悸、失眠、皮膚敏感異常等皆屬于中醫(yī)“驚”的表現(xiàn)[7],故加入煅牡蠣以潛陽鎮(zhèn)肝安神。四診時(shí)患者皮疹基本消退,已無明顯瘙癢感,為改善預(yù)后加當(dāng)歸、桃仁養(yǎng)血活血,兩藥相合養(yǎng)血不留瘀,祛瘀不傷正,可去絡(luò)脈之瘀滯,消有形之頑癬。

3 小結(jié)

濕熱是導(dǎo)致諸多皮膚病發(fā)生發(fā)展的重要致病因素,濕熱為病,其癥狀紛雜、治法各異、方藥繁多,難以收到滿意的療效[8];且濕熱之邪蘊(yùn)積不化,日久易與痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物夾雜,使得疾病遷延難愈。曹師巧用清熱利濕、分消走泄之法,其運(yùn)用蒿芩清膽湯辨治皮膚病要點(diǎn)如下:濕熱之邪常常兼挾痰濁、瘀血等致病因素,臨證多虛實(shí)夾雜,在抓住濕熱主要病機(jī)的同時(shí)亦需把握不同致病因素的臨證特點(diǎn),精準(zhǔn)、靈活用藥;蒿芩清膽湯分消走泄、宣降同施,臨證時(shí)可結(jié)合“宣上、暢中、滲下”的思路,給邪氣以出路,分消濕熱之邪。治療過程需中病即止,選方用藥尤重顧護(hù)脾胃,既可避免大量苦寒之品傷正,又可補(bǔ)益脾胃虛損而清濕熱之內(nèi)源。綜上,曹師將寓意“清、透、分、消”之法的蒿芩清膽湯作為具有“濕熱”病證特點(diǎn)的皮膚病主方,旨在清透分利濕熱同時(shí)調(diào)暢三焦氣機(jī),使外感之邪由表清透,內(nèi)生之濕熱從下分利,并根據(jù)不同疾病臨床特點(diǎn)加減化裁,其臨證思路可為辨治皮膚病提供參考。