帕麗扎提·木合塔爾 郭 琪# 袁曉勁 張 玲 胡 平△

①中國人民大學(xué)心理學(xué)系(北京) 100872 ②南京曉莊學(xué)院 △通信作者 E-mail:huping@ruc.edu.cn #并列第一作者

20世紀(jì)50年代初以來,西方精神病學(xué)超越了文化的界限,在世界各地得到廣泛應(yīng)用,成為精神疾病治療的主流。西方精神病學(xué)將生物因素視為精神疾病的決定因素,尤其關(guān)注神經(jīng)遞質(zhì)水平的異常,并認(rèn)為西方精神病學(xué)普遍適用于全人類[1]。相應(yīng)地,其治療觀具有客觀主義和科學(xué)主義傾向,但也存在脫離文化的不足[2]。文化對人類有深刻影響,精神疾病背后有一定的文化緣由。西方精神病學(xué)對生理層面過度強(qiáng)調(diào)[3],可能會導(dǎo)致人們在考慮精神健康問題時忽略文化的作用。實(shí)際上,文化對精神疾病的影響也體現(xiàn)在大腦活動上。例如,來自文化的壓力能影響神經(jīng)遞質(zhì)受體等大腦的微觀結(jié)構(gòu),繼而引發(fā)精神疾病。研究發(fā)現(xiàn),文化可以誘導(dǎo)大腦神經(jīng)元微結(jié)構(gòu)的變化,使大腦形成有關(guān)文化的特定神經(jīng)通路[4]。文化這種神經(jīng)生物效應(yīng)揭示了傳統(tǒng)的人腦同質(zhì)性假設(shè)的不足之處,為文化對精神疾病的影響提供了生物學(xué)證據(jù)。這些影響具體表現(xiàn)在精神疾病種類、臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特征等方面的跨文化差異。

1 精神疾病的文化塑型

1.1 精神疾病的文化特異性

文化對社會成員的要求超出應(yīng)對能力時會危害精神健康,處于過度強(qiáng)調(diào)競爭文化下成員的整體焦慮水平較高[5];而過度包容的文化也可能成為精神疾病的誘因,例如,如果文化包容甚至提倡酒精的使用,那么酒精依賴的問題會更普遍[6]。文化也會隨時間發(fā)生變化,快速的社會變遷可能會破壞原有的社會秩序,導(dǎo)致人們精神健康的惡化[7]。有研究者指出,當(dāng)代社會精神疾病的激增是大腦工作模式和劇烈的社會轉(zhuǎn)型不匹配導(dǎo)致的[8]。文化束縛綜合癥是一類對文化的反應(yīng)性疾病,癥狀通常與相應(yīng)文化中具有象征性意義的特定器官關(guān)聯(lián)。例如,《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版,DSM-5》收錄的馬來西亞的縮陽癥,患者堅(jiān)信自己的生殖器官馬上就會縮入體內(nèi)并導(dǎo)致死亡;《國際疾病分類第10版,ICD-10》收錄了腎虛這一具有中國特色的文化束縛綜合癥。隨著社會現(xiàn)代化發(fā)展,出現(xiàn)了路怒癥、網(wǎng)絡(luò)游戲成癮等新型的文化束縛綜合癥[9-10]。上述系列研究表明對精神疾病的理解不能脫離文化。

1.2 文化對精神疾病癥狀的塑造

文化還會影響精神疾病的癥狀。例如,幻覺和妄想等精神疾病臨床癥狀的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、性質(zhì)等受文化的影響而有顯著不同[11]。陳銘等對精神分裂癥的文化比較研究發(fā)現(xiàn),我國不同文化群體患者在夸大妄想癥狀上有明顯差異[12]。抑郁癥的癥狀表現(xiàn)也存在文化差異,研究表明,中國患者更容易體驗(yàn)乏力等軀體癥狀,而西方患者的情緒癥狀更明顯[13]。此外,精神疾病的臨床表現(xiàn)也會隨著文化的變遷發(fā)生變化。研究發(fā)現(xiàn),西方社會中與宗教有關(guān)的妄想較一個世紀(jì)前有明顯減少,取而代之是與互聯(lián)網(wǎng)、與當(dāng)代名人有關(guān)的妄想[14]。

1.3 精神疾病流行病學(xué)特征的文化差異

精神疾病的發(fā)病率有跨文化差異。研究發(fā)現(xiàn)焦慮障礙在移民人群中的發(fā)病率較高[15],可能是因?yàn)槲幕m應(yīng)不良。流行病學(xué)研究表明,人格障礙在亞裔群體中的發(fā)病率較低[16]。研究者認(rèn)為人格障礙是人格特質(zhì)和文化相互作用的結(jié)果,集體主義文化可能在其中起到了一定的保護(hù)作用[17]。注意缺陷與多動障礙(Attention Deficit and Hyperactivity Disorder,ADHD),是在兒童中較為常見的一種精神疾病。ADHD在不同文化中的發(fā)病率和流行率有差異,與白人相比,非裔美國父母報告了兒童更高水平的ADHD癥狀表現(xiàn),但非裔美國兒童的ADHD診斷率和就診需求比白人兒童低,表明不同文化對如何定義高度活躍兒童有不同的看法[18]。

2 文化與精神疾病的診斷和治療

2.1 文化對精神疾病診斷的影響

精神疾病的診斷是開展治療的基礎(chǔ),而診斷方法是社會和歷史環(huán)境的產(chǎn)物,精神疾病的診斷因此受文化的束縛。基于特定文化確定的疾病分類對另一種文化的成員可能缺乏準(zhǔn)確性[19],因此,精神疾病的診斷需要考慮行為發(fā)生的文化背景。這意味著相同的表現(xiàn)可以在不同文化下以不同的方式理解。例如,在西方社會,社交退縮、缺乏活力和悲傷通常是抑郁癥的典型癥狀,而在斯里蘭卡,同樣的表現(xiàn)并不會被認(rèn)為是病態(tài)的,也不會被治療[20]。另外,文化作為動態(tài)系統(tǒng),會隨著社會變化不斷發(fā)生變化,文化所包含的行為標(biāo)準(zhǔn)是非靜態(tài)的[21]。精神疾病的定義因此也具有跨時間相對性,在某個時間背景下被視為異常的舉動,在其他時候可能會被文化所接受。例如,在美國,同性戀最早被視為刑事犯罪,1952年被DSM歸類為精神疾病,直到1973年,診斷標(biāo)準(zhǔn)將其排除。可見,文化是對精神疾病進(jìn)行界定的基礎(chǔ)之一。

2.2 文化的治療功能

文化能為精神疾病的治療提供一定支撐。例如,屬東亞文化的日本,其社會成員成年后仍會與從小就認(rèn)識的人經(jīng)常接觸[22],患者在這類文化中能獲得更多有利于精神健康的人際支持;而人口流動性高,人際關(guān)系的穩(wěn)定性低的個人主義文化中個體更容易處于社會隔離狀態(tài),可能不利于精神健康。一項(xiàng)縱向的跨文化研究結(jié)果表明,集體主義文化國家的精神分裂癥患者的回歸社會情況要好于主流文化為個人主義文化的國家[23],個人主義文化可能不利于精神分裂癥患者社會功能的恢復(fù)[24]。文化的治療作用還體現(xiàn)在傳統(tǒng)或民俗治療中。這類治療通常借助儀式等患者熟悉的風(fēng)俗,民俗治療雖不能治愈精神疾病,但具有安慰劑效應(yīng)。然而,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還未充分發(fā)揮文化的治療功能,也容易忽視患者家庭、社團(tuán)等文化載體的治療功能。這可能是精神疾病復(fù)發(fā)率高的部分原因。

2.3 文化與精神疾病藥物治療

當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)通常關(guān)注藥物的藥理作用,忽視了文化在精神藥物治療中的重要性。早在20世紀(jì)50年代,研究者就發(fā)現(xiàn)精神藥物反應(yīng)存在跨文化差異[25]。Lin等認(rèn)為文化在精神疾病的藥物治療中并不只有次要意義,而是影響藥物治療是否成功的核心因素[26]。不同文化人群對精神類藥物的反應(yīng)差異體現(xiàn)在藥物的療效、最佳劑量和不良反應(yīng)等方面。

2.3.1 精神類藥物療效的跨文化差異 藥效學(xué)研究已經(jīng)證明了精神類藥物的藥效存在跨文化差異[27]。由于大多數(shù)精神藥物具有高度的親脂性,不同文化人群身體結(jié)構(gòu)的多樣性,特別是脂肪與水的比例會造成藥物在體內(nèi)分布容積的差異,從而導(dǎo)致藥效上的差異。已有研究證明,分布容積的不同是精神藥品地西泮在亞洲人中的作用大于歐洲人的原因之一[27]。此外,不同文化人群在腎上腺素受體的敏感性上存在差異[26],這也被證明會影響精神類藥物的療效?？梢?患者的文化特性能對精神類藥物的藥效產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響[28]。

2.3.2 精神疾病藥物劑量要求的跨文化差異 對特定文化群體未進(jìn)行充分臨床試驗(yàn)的情況下使用精神類藥物,可能會引發(fā)劑量不當(dāng)導(dǎo)致的風(fēng)險[29]。例如,研究發(fā)現(xiàn),亞洲人和歐洲人在抗精神病藥氟哌啶醇的代謝方面有很大差異[30];強(qiáng)代謝的精神疾病患者可能需要高于標(biāo)準(zhǔn)劑量的藥物,而弱代謝者的藥物需求量低于標(biāo)準(zhǔn)劑量[28]。也有研究發(fā)現(xiàn)亞洲患者可能需要較低劑量的氯丙嗪以獲得與歐洲患者相似的治療反應(yīng)[31]。不同文化群體的飲食習(xí)慣差異可能是他們對藥物反應(yīng)不同的一個原因。研究發(fā)現(xiàn),蘇丹人和南印度人居住在本國時,對氯米帕明等藥物的代謝明顯較慢;然而,當(dāng)移民到西方國家并逐漸適應(yīng)西方社會的飲食時,他們對這些藥物的代謝會加快,并達(dá)到西方高加索人群體的水平[32]。

2.3.3 精神類藥物副作用的跨文化差異 精神類藥物的副作用具有文化差異。研究發(fā)現(xiàn),在亞洲受試者中,抗精神病藥物的錐體外系副作用的發(fā)生率較高[33]。副作用差異的部分原因可能是不同文化背景的個體表現(xiàn)出不同的酶活性。例如,與精神藥物的氧化代謝有關(guān)的CYP2D6酶活性表型弱代謝者在高加索人中占5%～10%,在黃種人中占1%～2%;弱代謝者用藥時血藥濃度高,易引發(fā)毒副反應(yīng)[28]。此外,對精神藥物副作用的擔(dān)憂在不同的文化中會有所不同[34],過度擔(dān)憂通常會導(dǎo)致精神藥物的過早停用[35]。對藥物反應(yīng)的差異性解讀可能是不同文化背景患者呈現(xiàn)不同副作用的心理原因。例如,藥物的鎮(zhèn)靜作用在一些文化中可能會被病人視為積極的信號,但對另一些文化的患者來說,鎮(zhèn)靜可能是癥狀惡化的跡象。

2.4 文化與心理治療

心理治療是產(chǎn)生于西方科學(xué)主義背景下的助人技術(shù),從產(chǎn)生伊始就不可避免的帶有種族中心主義和科學(xué)主義的特點(diǎn)[36]。20世紀(jì)中末期,文化逐漸進(jìn)入心理治療視野,成為心理治療需要考慮的重要因素。

2.4.1 文化影響心理治療的療效 心理治療的有效性具有跨文化差異,其療效很大程度上取決于治療方法與來訪者文化背景的契合程度。某種程度上,治療方法與來訪者的文化背景融合程度越高,治療效果會越好。研究表明,美國的拉丁裔來訪者選擇進(jìn)行他者引導(dǎo)的正念治療的頻率和治療效果高于自我引導(dǎo)的正念治療,這與他們的非個人主義的文化取向相匹配[37]?？梢?心理治療在不同文化中并不是等效的。Smith等的元分析研究結(jié)果表明,隨著對文化因素考慮的增加,心理治療的有效性也會隨之增加[38]。因此,心理治療工作者應(yīng)該具有更多的文化視角。

2.4.2 文化影響心理治療的依從性 當(dāng)來訪者和治療師具有相似的文化背景時,來訪者更容易接受治療師所持有的對精神疾病的觀點(diǎn),也會具有較好的治療依從性。相反,某些文化對精神疾病有超自然的解釋,如命運(yùn)、巫術(shù)的力量、報應(yīng)的結(jié)果等。如果來訪者將精神疾病概念化在這類信仰體系中,例如,將幻聽、幻視等陽性癥狀理解為鬼神附體。那么,來訪者和治療師之間可能會缺乏理解和共鳴。這時更有效的方法是將科學(xué)的治療方法與來訪者的文化相結(jié)合。越來越多的研究證明了一定程度上認(rèn)可來訪者所屬文化可以提高心理治療的依從性[39]。

2.4.3 文化影響咨訪關(guān)系 文化通過影響來訪者和治療師的角色定位來影響咨訪關(guān)系。不同文化對地位和權(quán)力的看法有差異。如果治療師對所有來訪者無差別地秉持西方心理治療流派提倡的咨訪平等、無價值干涉的治療態(tài)度,可能會忽略來訪者作為文化影響下社會人的復(fù)雜性[40]。權(quán)威主義文化取向的來訪者傾向于把治療師視為權(quán)威,繼而會更多的順從和依賴治療師。例如,日本社會的人際關(guān)系具有明顯的等級結(jié)構(gòu),來訪者也相應(yīng)地會認(rèn)為與治療師之間存在明顯的權(quán)利差異,當(dāng)治療師沒有意識到這些文化差異時,治療可能會因此失敗[41]。

2.4.4 文化影響心理治療過程中的情緒表達(dá) 心理治療過程中,來訪者的情緒表達(dá)方式會受文化的影響。例如,表現(xiàn)得更理性還是更感性,主訴更多是訴說身體的不適還是表達(dá)情感受制于文化。西方文化鼓勵情感表達(dá),但東方文化將壓抑情感視為成熟的表現(xiàn)[42]。情緒表達(dá)的文化差異意味著治療師需要提高情緒識別能力。當(dāng)治療師評估來訪者的情緒表達(dá)程度時,不能忽視他們的文化身份。如果來訪者的文化背景不提倡情緒表達(dá),那么治療就不應(yīng)當(dāng)過多鼓勵情緒的外顯表達(dá),而是選擇借助身體療法或冥想等技術(shù)進(jìn)行治療。

3 精神疾病治療實(shí)踐中的文化考量

3.1 精神疾病用藥過程中的文化考量

忽視文化的現(xiàn)象反映了精神藥理學(xué)遵循的“藥物的生物學(xué)特性決定治療效果”、“患者是處方的被動接受者,應(yīng)該完全遵從醫(yī)囑”、以及“精神病學(xué)治療是患者可用的唯一治療來源”等不合理的假設(shè)[25]。相反,精神疾病的藥物治療應(yīng)該充分考慮患者的文化背景,提高藥物干預(yù)的精確性。

3.1.1 文化相對主義立場 當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)的復(fù)雜化對公眾來說逐漸變得難以理解。與此同時,經(jīng)過長時間規(guī)范化培訓(xùn),臨床醫(yī)生所持的觀點(diǎn)也逐漸與患者不同。精神疾病的診療過程容易忽略文化因素[43],這可能會導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢、藥物的不堅(jiān)持使用、安慰劑效應(yīng)減弱等問題。文化相對主義強(qiáng)調(diào)文化的獨(dú)特性和差異性,有利于審視客觀主義和科學(xué)主義傾向的治療觀。文化相對主義立場可以使臨床醫(yī)生更好地理解患者,減少醫(yī)患溝通障礙,獲得患者的更多信任,從而優(yōu)化藥物治療的效果。

3.1.2 減少誤診導(dǎo)致的錯誤用藥 文化差異有時會引起誤診并進(jìn)一步導(dǎo)致處方錯誤。例如,某些文化中,自殺與羞恥感關(guān)聯(lián),來自這類文化的患者不會輕易向他人透露自殺意念[44],這可能會引起誤診并引發(fā)開藥劑量不足的現(xiàn)象。另一方面,基于文化差異的誤診也可能會導(dǎo)致開藥劑量過度或錯誤用藥。例如,品行障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能不適用于犯罪率高和極度貧困地區(qū)的人群,因?yàn)橄嚓P(guān)行為在這類文化中具有適應(yīng)價值,因此應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。同樣,如果文化界定某種在其他社會被視為有害物質(zhì)為規(guī)范物質(zhì),并且個體以規(guī)范的方式進(jìn)行使用,則不應(yīng)診斷為物質(zhì)濫用障礙,繼而不需要進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療。

3.2 心理治療中的文化考量

心理治療是一種特殊的人際互動過程,相比于其他治療方法,心理治療對體悟來訪者文化的需求更高。具有文化能力的治療師能基于來訪者的文化開展治療,而不僅僅依據(jù)某種流派的知識體系。但真正理解另一種文化并減少心理治療過程的文化障礙對治療師是一種挑戰(zhàn)。這需要治療師在理論和技術(shù)兩個層面上進(jìn)行調(diào)整。

3.2.1 基于文化的治療理論調(diào)整 心理療法的理論發(fā)軔于具體文化[45]。例如,日本明治時代出現(xiàn)的森田療法是以東方文化為背景創(chuàng)立的,深受禪宗哲學(xué)態(tài)度的影響。精神分析建立在猶太文化基礎(chǔ)上,猶太教中“現(xiàn)實(shí)生活中的不幸都需要被修復(fù)”的觀點(diǎn)是精神分析理論的基本態(tài)度。少數(shù)起源于西方的理論取向主導(dǎo)了當(dāng)代心理治療實(shí)踐,將同種心理治療理論用于不同社會文化背景下的來訪者,會缺乏普適性。例如,精神分析流派中的依戀理論強(qiáng)調(diào)母親和嬰兒之間的獨(dú)特關(guān)系,但在東方社會的傳統(tǒng)大家庭中,其他家庭成員可能也會成為關(guān)鍵照顧者之一,這時嬰兒會發(fā)展出多種依戀模式,指向母嬰的依戀理論繼而不再完全適用[46]?？梢?治療師需要根據(jù)來訪者的文化背景對理論做出適當(dāng)修正。

3.2.2 基于文化的治療技術(shù)調(diào)整 基于文化差異的治療技術(shù)的調(diào)整包括治療目標(biāo)的調(diào)整、咨訪雙方關(guān)系的調(diào)整、調(diào)整文化相關(guān)反應(yīng)的解釋等。不同文化背景的來訪者可能對治療的期待有差異,因此有時需要調(diào)整治療目標(biāo)。文化也會影響治療角色的定位,常規(guī)的咨訪關(guān)系可能會與某些來訪者的文化背景不契合,根據(jù)咨訪雙方的文化背景調(diào)整治療關(guān)系是必要的。此外,來訪者的一些反應(yīng)或癥狀需要根據(jù)其文化特點(diǎn)做出更謹(jǐn)慎地解釋,以給出真正能詮釋和幫助來訪者的分析。最后,治療師應(yīng)理清來訪者的文化對治療方法的認(rèn)同與接受情況,并引導(dǎo)來訪者形成具有文化適宜性的應(yīng)對機(jī)制。

4 總結(jié)與展望

不同文化具有精神疾病的癥狀表現(xiàn)、流行特征以及種類等方面的差異,某一種診斷方法并不一定普適于全人類,精神疾病適宜的治療方法也因文化具有不同。然而,西方精神病理范式作為主流的治療方法,幾乎在無差別地運(yùn)用到不同人群中。目前精神病學(xué)對文化的重視還不夠,未來應(yīng)該更加重視文化的重要性和價值。全球化的發(fā)展一定程度上促進(jìn)了非西方文化的醫(yī)學(xué)知識和治療實(shí)踐的輸出。例如,我國文化中的上善若水、陰陽平衡、天人合一等智慧不同程度地被運(yùn)用到了心理治療中。期待未來更多具有文化匹配性的治療方法能應(yīng)用于精神疾病的醫(yī)療中。