張彧文 王 穎 辛照華 方嘉列 宋 銳 黎浩岑 匡佳雯 楊玉婷 王靜夷△

（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室-國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室（復(fù)旦大學(xué)） 上海 200032；2上海市浦東新區(qū)凌橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200131； 3上海市靜安區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 200072；4上海市黃浦區(qū)小東門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200010）

隨著老齡化問題的加劇，老年人的孤獨感成為了一個日益重要的精神衛(wèi)生問題。閆志民等［1］的研究發(fā)現(xiàn)，1995—2011 年我國老年人孤獨感水平呈不斷上升趨勢。孤獨感不僅會增加老年人抑郁、焦慮等精神疾病的患病概率［2］，降低老年人的幸福感［3］，同時也會增加老年人罹患高血壓等軀體疾病的概率［4］，并與死亡率和老年人自殺想法的增加有關(guān)［5-6］。

孤獨感是一種主觀層面上，由于個人的社交需求與實際社交水平之間存在差距而導(dǎo)致的痛苦感受［7］。Weiss 將孤獨感分為社交孤獨和情感孤獨：社交孤獨的產(chǎn)生是由于缺乏有參與感的社交網(wǎng)絡(luò)，情感孤獨則是由于失去或缺乏親密的情感依戀［8］。

目前相關(guān)領(lǐng)域的研究大多著眼于某一個或幾個特定因素與老年人總體孤獨感的關(guān)系，較少有研究分別從社交孤獨、情感孤獨2 個維度關(guān)注各類因素對其的綜合作用。既往研究結(jié)果顯示，盡管社交孤獨和情感孤獨是相關(guān)的，但兩者是不同的狀態(tài)，且會影響不同特征的人群［9-10］。社交孤獨和情感孤獨的區(qū)別與孤獨感干預(yù)策略的制定有關(guān)。根據(jù)Weiss 提出的理論框架，社交孤獨也許只能通過進(jìn)入社會網(wǎng)絡(luò)，獲得社會融入感得到緩解，而情感孤獨也許只能通過親密關(guān)系，獲得依戀感得到緩解［8］。Masi 等［11］的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，增加社會交往機會或增強社會支持的干預(yù)對減少總體孤獨感效果有限。針對不同類型孤獨感發(fā)生的相關(guān)因素的干預(yù)可能會更有效，但目前關(guān)于老年群體社交孤獨和情感孤獨相關(guān)因素的研究證據(jù)仍然不夠充分。

本研究在調(diào)查上海市社區(qū)老年人孤獨感現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，分別從社交孤獨和情感孤獨2 個維度，對影響老年人孤獨感的生物、行為、心理、社會及人口學(xué)因素進(jìn)行綜合探究，以期促進(jìn)對老年人孤獨感及其影響因素的深入理解，并為制定更高效、更具針對性的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

資 料 和 方 法

研究對象于2021 年3—6 月納入上海市浦東新區(qū)、黃浦區(qū)、靜安區(qū)的社區(qū)老年人進(jìn)行研究。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）上海市65 歲及以上的常住居民；（2）本人愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙；（2）有語言溝通障礙，無法配合完成調(diào)查問卷。共有675 位老年人參與了調(diào)查，排除情感孤獨和社交孤獨得分缺失的樣本40份，最終研究樣本為635 份。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)（IRB#2021-02-0876），所有研究對象均自愿參與，并簽署知情同意書。

調(diào)查內(nèi)容

De Jong Gierveld 孤獨感量表 該量表包括2 個維度：社交孤獨和情感孤獨?？偡譃?～11 分，總分越高說明孤獨感越強烈。其中0～2 分為不孤獨，3～8 分為中度孤獨，9～10 分為重度孤獨，11 分為極度孤獨［12］。楊兵等［13］對中文版De Jong Gierveld 孤獨感量表的研究表明，該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.820，2 個維度的系數(shù)分別為0.792、0.737，具有良好的信效度，且內(nèi)容簡明易懂，適用于老年人孤獨感的測量。

生物因素 （1）認(rèn)知水平：采用郭起浩和Nasreddine 研制的中文版蒙特利爾認(rèn)知評估基礎(chǔ)量表（Montreal Cognitive Assessment Basic，MoCAB），該量表經(jīng)證明具有良好的信效度［14］。量表共有30 個條目，總分30 分。得分越高，認(rèn)知水平越好。（2）睡眠質(zhì)量：使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［15］，該量表中文版具有良好的信效度［16-17］。（3）身體健康狀況：過去6 個月的總體健康狀況、慢性軀體疾病數(shù)量、聽力是否影響日常生活、是否感到記憶力衰退。

行為因素 包括吸煙與否、步行頻率、運動頻率。

心理因素 （1）負(fù)面情緒：使用抑郁-焦慮-壓力量表（Depression Anxiety and Stress Scale-21，DASS-21）［18］。各量表得分越高，所對應(yīng)的抑郁、焦慮、壓力程度越嚴(yán)重。該量表中文版已被證明在老年人群中具有良好的信效度［19］。（2）自我效能：采用具有良好信效度的中文版一般自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）［20］，得分越高表明有更高的自我效能感。（3）新冠肺炎相關(guān)壓力：是否擔(dān)心自己患新冠肺炎、是否擔(dān)心朋友或家人患新冠肺炎、是否擔(dān)心新冠肺炎的長期存在。

社會因素 （1）社會支持：采用肖水源制訂的社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）［21］，該量表包括客觀支持、主觀支持、對支持的利用度3 個維度。總分越高，社會支持程度越好。（2）社會隔離風(fēng)險：使用Lubben 社會網(wǎng)絡(luò)量表（Lubben Social Network Scale-6，LSNS-6）［22］，得分越低表示社會隔離程度越嚴(yán)重，低于12 分，說明老年人處于社會隔離中。（3）社會資本：采用健康與生活方式調(diào)查社會資本問卷（The Health and Lifestyles Survey Social Capital Questionnaire）［23］，用于測量受訪者居住社區(qū)相關(guān)社會資本，包括居住滿意度、個人安全、鄰居互相照顧、供兒童使用的設(shè)施、公共交通和老年人的娛樂設(shè)施?？偡衷礁?，社會資本越好。（4）其他社會因素：獨居與否、與子女見面的頻率。

人口學(xué)變量 包括性別、年齡、教育水平、家庭收入和婚姻狀況。

調(diào)查方法浦東新區(qū)采用單純隨機抽樣的方法抽取2 個居委，將每個居委的所有居民按照性別、年齡段進(jìn)行分層后，依照上海市居民年齡、性別比例計算各層應(yīng)抽取的樣本數(shù)，通過生成隨機數(shù)法，在各層間進(jìn)行簡單隨機抽樣。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師對抽中的居民進(jìn)行調(diào)查。對于因各種原因無法訪問到的對象，依照居民名單順序，選取其后第一位同性別、同年齡段且年齡相差≤5 歲的居民作為替補對象，以此類推。黃浦區(qū)和靜安區(qū)各選取一個街道，由于無法取得完整居民名單，故而采用方便抽樣。受過培訓(xùn)的調(diào)查員對社區(qū)志愿者召集的受訪者進(jìn)行集中調(diào)查，或調(diào)查員入戶調(diào)查。

質(zhì)量控制參與問卷調(diào)查的所有調(diào)查員，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師、社區(qū)老年志愿者和公共衛(wèi)生學(xué)院的學(xué)生，在調(diào)查前都接受了課題組的統(tǒng)一培訓(xùn)。課題組成員深度參與調(diào)查，在各現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。所有問卷完成后，調(diào)查員當(dāng)場檢查有無錯漏項后回收問卷。數(shù)據(jù)錄入階段，課題組對問卷完成質(zhì)量進(jìn)行抽查，隨機抽取部分居民進(jìn)行電話隨訪，再次詢問部分問卷題目，確保數(shù)據(jù)真實有效。

統(tǒng)計學(xué)方法使用Epidata 3.1 錄入數(shù)據(jù)，通過Stata 16.0 建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行整理分析。研究所涉及的變量中，最大缺失比例為25.5%（社會支持）。使用鏈?zhǔn)椒匠潭嘀夭逖a法對缺失值進(jìn)行插補，插補模型納入了表1 所示所有與孤獨感相關(guān)的變量。共創(chuàng)建40 個插補的完整數(shù)據(jù)集，對所有數(shù)據(jù)集進(jìn)行綜合統(tǒng)計分析。通過經(jīng)驗法則M＞100×FMI 判定模型的插補效果［24］。

表1 635 位社區(qū)老年人的孤獨感程度及其影響因素Tab 1 The level of loneliness and its risk factors among 635 community elderly ［n（%） or Median （IQR）］

計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，分類資料以頻數(shù)和百分比表示。采用Wilcoxon 秩和檢驗或Kruskal-Wallis 秩和檢驗進(jìn)行描述性分析。由于4個分類僅針對De Jong Gierveld 孤獨感量表總分，且既往文獻(xiàn)并未給出社交孤獨和情感孤獨維度嚴(yán)重程度的分類標(biāo)準(zhǔn)，為了避免某些分類的樣本數(shù)量較小而導(dǎo)致分析結(jié)果不穩(wěn)定，我們對社交孤獨和情感孤獨進(jìn)行了二分類處理。參考既往文獻(xiàn)中所使用的方法，計算孤獨感量表分量表的平均值+1 個標(biāo)準(zhǔn)差，以此分別作為社交孤獨與情感孤獨的二分類截斷值［25］。情感孤獨得分的平均值是3.9，標(biāo)準(zhǔn)差是1.7，其截斷值為5.6。社交孤獨得分的平均值是2.9，標(biāo)準(zhǔn)差是1.7，其截斷值為4.6。

各變量與社交孤獨的相關(guān)性分析，先采用二元Logistic 回歸單獨分析各個變量與社交孤獨的相關(guān)性（模型1），之后將與社交孤獨顯著相關(guān)的變量全部納入到最終模型中進(jìn)行多元Logistic 回歸（模型2）。各變量與情感孤獨的相關(guān)性分析方法相同，模型3 為二元Logistic 回歸模型，模型4 是納入了模型3 中所有與情感孤獨顯著相關(guān)的變量的多元Logistic 回歸模型。本研究中所有分析的檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P值為雙側(cè)概率。

結(jié) 果

上海市社區(qū)老年人的孤獨感現(xiàn)狀參與研究的635 位老年人的年齡中位數(shù)為70.4 歲，其中女性有392 位（61.7%）。所有受訪者中，不孤獨的老年人僅有53 位（8.4%）；中度孤獨的老年人373 位（58.7%）；重度孤獨的老年人137 位（21.6%）；極度孤獨的老年人72 位（11.3%）（表1）。

一般人口學(xué)特征中，女性、受教育水平高、在婚的老年人有更低的孤獨感水平。生物因素中，聽力有礙生活、總體健康狀況較差、睡眠質(zhì)量較差的老年人孤獨感程度更高。行為因素中，步行頻率更低的老年人，更可能有較高的孤獨感。心理因素中，抑郁、焦慮、壓力及較低的自我效能均與更高的孤獨感程度有顯著關(guān)聯(lián)。在社會因素中，社會支持總分較低、有社會隔離風(fēng)險、社會資本較低的老年人孤獨感程度更高。

各因素變量對社交孤獨影響的回歸分析根據(jù)社交孤獨得分的結(jié)果，在所有受訪者中，有163 位（25.7%）受訪老年人存在社交孤獨。如表2 所示，在控制了其他重要變量的情況下（模型2），女性（OR=0.46，95%CI：0.31～0.70）、自我效能得分高（OR=0.97，95%CI：0.94～1.00）、社會支持總分高（OR=0.96，95%CI：0.93～0.99）以及對新冠疫情長期存在表示擔(dān)憂的老年人（OR=0.48，95%CI：0.27～0.87）更不容易有社交孤獨。

表2 社交孤獨、情感孤獨影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果Tab 2 Logistic regression analysis of risk factors of social loneliness and emotional loneliness

各因素變量對情感孤獨影響的回歸分析在所有受訪者中，有133 位（20.9%）受訪老年人存在情感孤獨。各因素變量對情感孤獨影響的回歸分析結(jié)果見表2。在控制了所有重要變量后（模型4），受教育水平更高（初高中或中專，OR=0.56，95%CI：0.34～0.95；大學(xué)及以上，OR=0.30，95%CI：0.11～0.83）、自我效能更高（OR=0.96，95%CI：0.93～0.99）的老年人更不容易有情感孤獨，但有抑郁癥狀（OR=3.41，95%CI：1.76～6.60）、社會資本較低（OR=2.02，95%CI：1.29～3.16）的老年人則更容易產(chǎn)生情感孤獨。

討 論

相比于其他相關(guān)研究［26-28］，本研究調(diào)查的上海市社區(qū)老年人的孤獨感發(fā)生率較高，僅有8.4%的老年人不孤獨。這種差異一方面可能是由于我們采用了不同的調(diào)查量表，另一方面也可能提示上海市社區(qū)老年人的孤獨現(xiàn)狀不容樂觀。

在一般人口學(xué)特征上，本研究結(jié)果顯示，女性、受教育水平高的老年人孤獨感程度更低；有關(guān)受教育水平與婚姻狀況對孤獨感的影響，本研究與既往研究的結(jié)果［29］較為一致，即在控制了其他重要因素后，受教育水平更高的老年人情感孤獨得分明顯更低（模型4），但社交孤獨得分則無顯著差異（模型2），我們推測更高的受教育水平也許能夠通過幫助老年人更好地排解負(fù)面情緒來降低孤獨感程度。在性別對孤獨感的影響上，本研究發(fā)現(xiàn)女性的孤獨感程度更低。對于孤獨感的不同維度，女性患社交孤獨的比例明顯低于男性，但是二者在情感孤獨上則并無顯著差異，這與De Jong Gierveld 等［30-31］的研究結(jié)果一致。女性孤獨感較低的原因可能是女性較男性更善于建立和維持社交關(guān)系。

在生物因素上，聽力狀況較差、健康狀況較差以及睡眠質(zhì)量差的老年人孤獨感程度更高。在二元回歸分析中，睡眠質(zhì)量與老年人的社交孤獨與情感孤獨均顯著相關(guān)，但是在控制了其他因素后（模型2、4）這一相關(guān)性的置信區(qū)間略變寬。此前已有許多研究表明了睡眠質(zhì)量對孤獨感的影響［32-33］，這提示預(yù)防和緩解老年人的孤獨感應(yīng)當(dāng)注意改善老年人的睡眠質(zhì)量。

在行為因素方面，在二元回歸分析中（模型1、3），步行頻率與社交孤獨和情感孤獨均顯著相關(guān)。但是在同時納入了其他與孤獨感相關(guān)的因素后（模型2、4）這種關(guān)聯(lián)失去了統(tǒng)計學(xué)意義，這提示步行頻率與抑郁、自我效能等其他因素間可能存在中介效應(yīng)，鼓勵老年人增加每周外出散步的頻率可能有助于預(yù)防孤獨感。

在心理因素中，社交孤獨和情感孤獨均與受訪者的一般自我效能得分呈顯著負(fù)相關(guān)，這與此前我國相關(guān)研究的結(jié)果一致［34-35］。自我效能是指個體對自己成功達(dá)成某個目標(biāo)或解決某種困難的能力的信念［36］。自我效能感低的老年人，對自己應(yīng)對困難處境的信心不足，更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，而且可能會期望通過減少社交等防御性行為來被動地適應(yīng)環(huán)境，更易產(chǎn)生孤獨感。同時我們發(fā)現(xiàn)，抑郁對老年人的情感孤獨有顯著的負(fù)面影響，但是抑郁與社交孤獨則沒有顯著相關(guān)性，這與Peerenboom 等［25］的研究結(jié)果一致。該研究指出，抑郁癥狀與情感孤獨之間的相關(guān)性與高神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向性格及低掌控感的個人性格特征有關(guān)，當(dāng)老年人存在抑郁癥狀時，這些性格特征可能會對個體產(chǎn)生更多的負(fù)面影響，加重情感孤獨。

此外，我們發(fā)現(xiàn)擔(dān)心新冠疫情長期存在的老年人，其患社交孤獨的比例更低。這可能是由于社會參與度高、平時較活躍的老年人可能更容易擔(dān)心新冠疫情的長期存在，因為社交活動和社區(qū)參與是其日常生活的一部分，疫情對其生活產(chǎn)生了較大影響；同時，這些老年人可能更容易主動采取措施，如通過視頻、網(wǎng)絡(luò)等方式維持社交關(guān)系，在一定程度上減輕了社交孤獨感。相比之下，那些平時社會參與度較低、比較孤獨的老年人，由于本身在日常生活中已經(jīng)相對孤立，因此新冠疫情的封控措施對其生活的影響相對較小，因而可能不太擔(dān)心疫情的長期存在。

在社會因素中，社會支持顯著影響社交孤獨，社會資本與情感孤獨相關(guān)。與我們的結(jié)果相似，包含中國地區(qū)在內(nèi)的多項研究發(fā)現(xiàn)［37-38］，老年人更低的社會資本與更高的孤獨感相關(guān)。一項在上海市崇明區(qū)進(jìn)行的研究［27］也表明，孤獨感與社會支持之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。這些研究結(jié)果提示，通過各種方式增加老年人的社會支持、提高社會資本，對于改善和預(yù)防孤獨感具有重要意義。

相比于以往研究，本研究從社交孤獨和情感孤獨2 個維度，綜合探討了一般人口學(xué)特征、生物因素、行為因素、心理因素及社會因素等變量對老年人孤獨感的影響，對進(jìn)一步深入探究各因素與孤獨感的關(guān)系具有借鑒意義。然而，本研究也有一定局限性：其一，研究為橫斷面調(diào)查，無法推知變量間的因果關(guān)系；其二，調(diào)查對象是上海市3 個區(qū)的老年人，較少的調(diào)查點以及較小的樣本量使得無法將結(jié)論推廣到所有老年人；其三，靜安區(qū)和黃浦區(qū)采取的是方便抽樣，一些身體狀況較差、社會隔離程度高的老年人可能由于與社區(qū)缺少聯(lián)系而沒有被訪問到，這可能會導(dǎo)致對孤獨感嚴(yán)重程度及相關(guān)變量作用被低估；其四，本研究數(shù)據(jù)是基于受訪者的自我報告，可能存在報告偏差，而且部分老年人因身體狀況不佳，由調(diào)查員協(xié)助完成問卷，這可能會增加社會期望偏差；其五，本研究實施階段正是疫情期間，社區(qū)管控措施可能會影響老年人的孤獨感，但因當(dāng)時處于上海疫情較為平穩(wěn)的時期，而且我們對新冠相關(guān)的焦慮狀況等混雜因素進(jìn)行了控制，結(jié)果顯示這些因素大多與孤獨感沒有顯著相關(guān)性。

綜上所述，本研究樣本中的老年人大多有著中度及以上的孤獨感，性別、自我效能和社會支持是社交孤獨最顯著的影響因素，受教育水平、抑郁、自我效能和社會資本則與情感孤獨顯著相關(guān)。在各類影響因素中，心理因素和社會因素對孤獨感的作用似乎更為密切，對社交孤獨和情感孤獨都有顯著影響的自我效能尤其值得關(guān)注。這也提示我們在對老年人孤獨感進(jìn)行干預(yù)時，在重點改善老年人的社交網(wǎng)絡(luò)、提高社會支持水平的同時，也可以通過為老年人設(shè)定一些易于達(dá)成的小目標(biāo)、提高生活技能、進(jìn)行言語夸獎等方式提高老年人自我效能感，從而改善孤獨感水平。

作者貢獻(xiàn)聲明張彧文 數(shù)據(jù)采集，統(tǒng)計分析，論文撰寫和修訂。王穎，辛照華，方嘉列，宋銳數(shù)據(jù)采集，論文修訂。黎浩岑，匡佳雯，楊玉婷 研究實施，數(shù)據(jù)采集。王靜夷 研究設(shè)計和實施，論文修訂，獲取資助，監(jiān)督指導(dǎo)。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。