何立娟

(安徽省望江縣醫(yī)院 護(hù)理部,安徽 安慶 246200)

衰老是人類(lèi)生命進(jìn)程中不可抗拒的自然規(guī)律。隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化,老年患者越來(lái)越多。跌倒是老年患者最常見(jiàn)的意外情況,也是威脅住院患者安全的主要因素之一。有資料表明,我國(guó)老年人的跌到發(fā)生率為14.7%～34%,是老年人傷害致死的首位原因,且隨著年齡的增加,跌倒死亡率急劇上升。[1-3]心血管內(nèi)科住院患者大部分都是老年人,因受所處環(huán)境及自身疾病影響等因素,心血管內(nèi)科老年住院患者跌倒發(fā)生率近50%,而患者發(fā)生跌倒后,會(huì)引發(fā)諸多不良事件,如:骨折、腦外傷、內(nèi)臟損傷、軟組織損傷等,除了給患者造成痛苦外,還會(huì)增加住院時(shí)長(zhǎng)及住院費(fèi)用,易引發(fā)醫(yī)療糾紛,[4-5]因此,如何預(yù)防患者跌倒,提高患者對(duì)預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入研究的問(wèn)題。鑒于此,某醫(yī)院心血管內(nèi)科對(duì)老年跌倒高?；颊邔?shí)施護(hù)理專(zhuān)案管理,并分析其應(yīng)用效果,具體如下:

1 一般資料

選取某縣級(jí)醫(yī)院2022年第一季度心內(nèi)科50例老年跌倒高?；颊邽閷?duì)照組,2022年第二季度開(kāi)始實(shí)施護(hù)理專(zhuān)案護(hù)理,將第二季度50例老年跌倒高?；颊呒{入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲的心血管內(nèi)科老年患者;(2)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥45分的跌倒高危患者;(3)思路清晰、具有良好的表達(dá)能力者;(4)患者及家屬均同意參與本研究,簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)自主活動(dòng)能力者;(2)不能合作與交流者;(3)疾病因素不能配合研究者,如:嚴(yán)重心功能障礙等。兩組患者性別、年齡、文化程度、疾病診斷等基本情況無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組老年跌倒高?；颊咭话闱闆r比較

2 方法

2.1 對(duì)照組采取常規(guī)防跌倒護(hù)理

主要內(nèi)容包括:(1)入院當(dāng)天落實(shí)入院宣教,責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境,協(xié)助患者將個(gè)人物品放置于固定位置,保障病區(qū)走廊及病房活動(dòng)空間無(wú)雜物,行走通暢。(2)病室張貼“預(yù)防跌倒十知道”圖文宣教資料,床尾懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)牌,向患者及家屬宣教患者跌倒的相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)因素及跌倒后可能導(dǎo)致的后果。(3)教會(huì)患者遵循“起床三部曲”:即睜眼后半臥30秒;雙足自然下垂,床邊靜坐30秒;緩慢起身,床旁站立30秒,站立時(shí)雙腳分開(kāi)站立,雙腳距離大于肩寬,以增加身體穩(wěn)定性,避免跌倒。(4)告知患者選擇大小合適的衣褲,穿具有防滑功能的鞋,在走廊上行走時(shí),使用過(guò)道扶手保障安全。如獨(dú)自一人在走廊行走時(shí)感到頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無(wú)力時(shí),需借助扶手靠墻蹲下,或呼叫他人幫助。

2.2 觀察組采用常規(guī)防跌倒護(hù)理措施+護(hù)理專(zhuān)案管理

護(hù)理專(zhuān)案管理主要是要依據(jù)管理的目標(biāo)成立管理團(tuán)隊(duì),為達(dá)成目標(biāo)采取系列措施,包括對(duì)現(xiàn)況進(jìn)行分析、制定專(zhuān)案措施、對(duì)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控、對(duì)實(shí)施結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)等。[6]具體實(shí)施步驟如下。

2.2.1 成立護(hù)理專(zhuān)案管理小組

小組成員由6位護(hù)理人員組成,均為本科學(xué)歷,其中:副主任護(hù)師1位,主管護(hù)師2位,護(hù)師3位。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任專(zhuān)案管理小組組長(zhǎng),負(fù)責(zé)對(duì)活動(dòng)的培訓(xùn)、指導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)與實(shí)施,其他5位護(hù)理人員均為成員,根據(jù)不同的分工落實(shí)收集數(shù)據(jù)、對(duì)現(xiàn)況進(jìn)行原因分析、制定具體的專(zhuān)案措施、對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行質(zhì)量控制、及時(shí)反饋實(shí)施情況、對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)等工作。

2.2.2 原因分析

本文采取頭腦風(fēng)暴法對(duì)患者跌倒原因進(jìn)行分析。(1)管理因素:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不客觀,患者跌倒危險(xiǎn)因素未被識(shí)別,跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。培訓(xùn)落實(shí)不到位,培訓(xùn)方式也較為單一,培訓(xùn)效果未持續(xù)跟進(jìn),部分護(hù)理人員對(duì)防跌倒相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足。MDT護(hù)理待推進(jìn),MDT護(hù)理是針對(duì)某一護(hù)理問(wèn)題,借助相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室的指導(dǎo)或會(huì)診,提出最佳的治療護(hù)理方案,從而提高護(hù)理質(zhì)量,保障患者安全。[7]跌倒的預(yù)防是全面和多方位的,該院MDT模式尚未形成成熟的機(jī)制,在預(yù)防患者跌倒的問(wèn)題上未能充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作的優(yōu)勢(shì),護(hù)理人員臨床思維受到一定局限。(2)人員因素——護(hù)士方面:護(hù)理人力不足,低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)缺乏,對(duì)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)及識(shí)別能力不足,患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。責(zé)任護(hù)士未嚴(yán)格履行崗位職責(zé),未及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素。人員因素——患者方面:自我認(rèn)知過(guò)高,基層醫(yī)院老年住院患者文化層次普遍偏低,不能正確認(rèn)知自身行為能力,對(duì)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生跌倒的后果認(rèn)識(shí)不足。遵醫(yī)行為差,對(duì)預(yù)防跌倒相關(guān)措施落實(shí)依從性不高,患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。(3)疾病因素:心內(nèi)科老年患者肝腎功能有不同程度的退化,藥物在老年患者體內(nèi)的半衰期會(huì)有所延長(zhǎng),且多重用藥會(huì)造成藥物間相互作用,藥物不良反應(yīng)幾率增加,患者跌倒的危險(xiǎn)性加大。[8](4)環(huán)境因素:患者對(duì)病房環(huán)境不熟悉,衛(wèi)生間無(wú)扶手等輔助設(shè)施、地面潮濕、周?chē)h(huán)境照明不足、病房護(hù)欄非全包圍式、物品擺放不當(dāng)?shù)染稍斐苫颊叩故录陌l(fā)生。

2.2.3 制定專(zhuān)案護(hù)理措施

一是健全安全管理體系。專(zhuān)案管理小組將跌倒高?；颊叩脑u(píng)估、上報(bào)、防護(hù)措施的落實(shí)等工作作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容,在日常巡查、質(zhì)控考核時(shí)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。[9]通過(guò)查找文獻(xiàn),選定兼具敏感性和可操作性的“跌倒墜床評(píng)分量表”,詳細(xì)研讀評(píng)估量表各維度的標(biāo)準(zhǔn)并把握評(píng)估尺度。充分發(fā)揮科室二級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理功能,逐層逐級(jí)培訓(xùn)跌倒高危評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、防范措施及管理目標(biāo),多方位、多角度監(jiān)管防跌倒管理落實(shí)情況,織牢患者安全網(wǎng)絡(luò),實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)。根據(jù)科室工作量,彈性排班,必要時(shí)申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)理人力,保證護(hù)理人力配置最大限度滿(mǎn)足工作需求。

二是強(qiáng)化安全防范意識(shí)。新入職護(hù)理人員崗前培訓(xùn)時(shí)安排不良事件分享課程,分享真實(shí)的因跌倒墜床引發(fā)的嚴(yán)重后果事件,警示警醒,提高低年資護(hù)士安全意識(shí)?？苾?nèi)定期組織防跌倒安全知識(shí)培訓(xùn)及跌倒墜床應(yīng)急預(yù)案演練,以提高全員防跌倒安全意識(shí),促進(jìn)防跌倒同質(zhì)化管理。專(zhuān)案管理組成員根據(jù)分工定期檢查病區(qū)是否存在跌倒安全隱患,督促?lài)?yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理、交接班、高?；颊咴u(píng)估及上報(bào)等護(hù)理安全管理制度,關(guān)注患者轉(zhuǎn)運(yùn)、做特殊治療或檢查等易致跌倒的關(guān)鍵環(huán)節(jié),定期或不定期督查責(zé)任護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率及防范措施執(zhí)行情況,對(duì)評(píng)估不準(zhǔn)確或防范措施執(zhí)行不到位的,及時(shí)整改并向責(zé)任護(hù)士反饋存在的問(wèn)題,使防跌倒安全管理得到持續(xù)完善和改進(jìn)。

三是夯實(shí)健康教育效果。各病室張貼“預(yù)防跌倒十知道”圖文宣教資料,患者入院后即向患者及家屬說(shuō)明患者存在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素,結(jié)合老年患者對(duì)自我行動(dòng)能力高估等特征,反復(fù)多次宣教,及時(shí)評(píng)估患者掌握情況,使患者對(duì)自身存在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素了然于胸,并能積極配合落實(shí)相關(guān)防跌倒措施。同時(shí),鼓勵(lì)患者及家屬參與防跌倒管理,護(hù)士引導(dǎo)患者結(jié)合自身情況,共同制定預(yù)防跌倒對(duì)策,及時(shí)表?yè)P(yáng)對(duì)防跌倒措施執(zhí)行較好的患者,肯定患者共同參與管理的效果,以此鼓勵(lì)患者,提高依從性。為提高宣教效果,專(zhuān)案管理小組創(chuàng)新做法,制作通俗易懂、極具視覺(jué)效果的預(yù)防跌倒墜床沙畫(huà)作品,在病區(qū)陽(yáng)光廳顯示屏上循環(huán)播放,使老年人在觀賞藝術(shù)作品的同時(shí),能夠更生動(dòng)、更直觀、更深刻地了解防跌倒墜床相關(guān)知識(shí)。部分藥物也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn),專(zhuān)案管理小組對(duì)在住院過(guò)程中使用易致跌倒藥物的患者,強(qiáng)化用藥安全健康教育,促使患者在服用相關(guān)藥物后,更加關(guān)注自身身體狀況,有效落實(shí)各項(xiàng)防跌倒措施,從而減少跌倒事件的發(fā)生。

四是打造安全住院環(huán)境。通過(guò)查閱資料得知,衛(wèi)生間無(wú)扶手會(huì)增加患者跌倒發(fā)生的幾率。[10]專(zhuān)案管理小組利用工作聯(lián)席會(huì)平臺(tái),爭(zhēng)取總務(wù)后勤支持,為所有病房衛(wèi)生間安裝起身扶手,配備坐便椅一把。病房及走廊內(nèi)備用干拖把,隨時(shí)保持地面干燥。心內(nèi)科老年患者行動(dòng)較為遲緩,為減少患者夜間下床次數(shù),專(zhuān)案管理小組設(shè)計(jì)了“一種床用新型儲(chǔ)物裝置”,固定于床邊供患者存放尿壺便盆,保證患者能夠在臥床時(shí)隨手取拿和便于暫存放置。配備充足輪椅,滿(mǎn)足患者外出檢查時(shí)的代步需求。專(zhuān)案小組成員每周對(duì)病區(qū)環(huán)境進(jìn)行安全排查,確保夜燈、床欄、呼叫器等設(shè)施設(shè)備處于完備狀態(tài),保持走廊、過(guò)道等處無(wú)雜物,努力打造安全的住院環(huán)境。

2.3 觀察指標(biāo)

一是比較2022年第一季度(對(duì)照組)與2022年第二季度(觀察組)心內(nèi)科老年跌倒高?；颊叩拱l(fā)生率數(shù)據(jù)。高?；颊叩拱l(fā)生率=住院高危跌倒患者跌倒例次數(shù)/同期住院患者實(shí)際占用床日數(shù)×1000‰。

二是比較方案實(shí)施前半年與方案實(shí)施后半年,心內(nèi)科老年跌倒高?；颊叩拱l(fā)生率。

2.3.1 防跌倒認(rèn)知水平調(diào)查

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn),[11]自制防跌倒知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表,共25個(gè)條目,每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng),即:非常了解、基本了解、有一點(diǎn)了解、基本不了解、不了解,分值依次為4分、3分、2分、1分、0分,得分越高代表落實(shí)防跌倒知識(shí)程度越高。調(diào)查表由專(zhuān)案管理小組成員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放,待患者填寫(xiě)結(jié)束后即時(shí)收回。

2.3.2 防跌倒護(hù)理措施依從性

依據(jù)專(zhuān)案管理小組制定的專(zhuān)案護(hù)理措施設(shè)計(jì)防跌倒護(hù)理措施依從性調(diào)查表,分別對(duì)患者與該患者的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查表共10個(gè)條目,每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng),即:非常遵從、經(jīng)常遵從、有時(shí)遵從、偶爾遵從、不遵從,分值依次為10分、8分、6分、4分、0分,取患者和責(zé)任護(hù)士的平均分為最終得分,得分越高代表落實(shí)防跌倒護(hù)理措施依從性越高。調(diào)查表由專(zhuān)案管理小組成員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放,待患者與責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)結(jié)束后即時(shí)收回。

2.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 專(zhuān)案管理實(shí)施前后心內(nèi)科老年跌倒高危患者跌倒發(fā)生率比較

2022年第一季度(對(duì)照組)心內(nèi)科老年跌倒高?；颊叩拱l(fā)生率為1.78‰,2022年第二季度(觀察組)為0,差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組老年跌倒高?；颊叩拱l(fā)生率比較

3.2 專(zhuān)案管理實(shí)施前后半年心內(nèi)科老年跌倒高?；颊叩拱l(fā)生率比較(見(jiàn)表3)

表3 專(zhuān)案實(shí)施前后半年老年跌倒高危患者跌倒發(fā)生率比較

3.3 改善前后心內(nèi)科老年跌倒高?；颊叻赖拐J(rèn)知水平及護(hù)理措施依從性比較

觀察組心內(nèi)科老年跌倒高?；颊叻赖拐J(rèn)知水平得分及護(hù)理措施依從性得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組跌倒高?；颊叻赖拐J(rèn)知水平及護(hù)理措施依從性得分比較分)

4 護(hù)理專(zhuān)案管理模式的應(yīng)用價(jià)值

4.1 能有效降低患者跌倒發(fā)生率

2022年患者十大安全目標(biāo)之一是要防范和減少意外傷害,防范患者跌倒墜床也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)關(guān)注的患者安全問(wèn)題之一。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施護(hù)理專(zhuān)案管理,對(duì)降低心內(nèi)科老年跌倒高?；颊叩拱l(fā)生率有明顯成效,見(jiàn)表2和表3。原因?yàn)?一方面,護(hù)理專(zhuān)案管理是以循證為依據(jù),對(duì)心內(nèi)科老年跌倒高?；颊哌M(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的管理,通過(guò)與多部門(mén)協(xié)作,制定多元化的防跌倒預(yù)防措施,且多次進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn),組織開(kāi)展跌倒墜床應(yīng)急預(yù)案演練等。通過(guò)實(shí)施一系列措施,提升了護(hù)理人員對(duì)防跌倒相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平,增強(qiáng)了護(hù)理人員對(duì)防跌倒墜床等意外事件的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。另一方面,邀請(qǐng)患者及家屬參與防跌倒管理,讓患者充分了解到自身存在的跌倒安全隱患,并請(qǐng)患者和家屬共同制定防跌倒措施,對(duì)有效落實(shí)防范措施有積極的促進(jìn)作用。[12]

4.2 能提高患者對(duì)預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平

在基層醫(yī)院,老年患者文化程度普遍偏低,對(duì)自身行為能力又認(rèn)知過(guò)高,專(zhuān)案小組通過(guò)查找文獻(xiàn)和資料,并結(jié)合該院工作實(shí)際,修訂了預(yù)防老年患者跌倒工作流程,制定了防跌倒工作標(biāo)準(zhǔn),使護(hù)理人員在管理老年跌倒高?；颊邥r(shí)有據(jù)可依、有章可循。規(guī)范化的健康教育,能有效提高患者認(rèn)知水平,直接關(guān)系到護(hù)理安全。[13]針對(duì)基層醫(yī)院老年人文化程度偏低的實(shí)際情況,制作圖文資料和沙畫(huà)視頻,既能提高老年人學(xué)習(xí)的興趣,又能起到宣教的作用。在實(shí)施的過(guò)程中,護(hù)理人員注重理論結(jié)合實(shí)踐、關(guān)注個(gè)體化差異,通過(guò)多形式、多途徑對(duì)老年跌倒高?；颊哌M(jìn)行防跌倒相關(guān)知識(shí)指導(dǎo),及時(shí)評(píng)估患者及家屬掌握情況,動(dòng)態(tài)調(diào)整健康教育策略,有效提高了患者對(duì)預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平,同時(shí),也提高了對(duì)防跌倒預(yù)防措施的依從性。因該方案實(shí)施時(shí)間有限,今后將推廣至全院并收集相關(guān)資料,進(jìn)一步研究護(hù)理專(zhuān)案管理在預(yù)防住院患者跌倒中的作用。