吳 瓊,沈 甜,胡正東

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410208)

急性心肌梗死是冠心病中表現(xiàn)最為嚴(yán)重的一種疾病,其病死率高、疾病負(fù)擔(dān)重[1]。數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)每年發(fā)生急性心肌梗死的患者大約100萬人[2],且死亡率呈快速上升趨勢(shì)[1],這給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來巨大的健康和經(jīng)濟(jì)代價(jià)。如何降低急性心肌梗死患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、控制醫(yī)療費(fèi)用具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)作為一種管理工具,被廣泛地應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作中,《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》明確提出到2024年國(guó)家全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)[3]。目前,已有以某地區(qū)、醫(yī)院為研究對(duì)象的相關(guān)研究,因各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)、疾病發(fā)展不同,本研究選取湖南省36家公立醫(yī)院為研究對(duì)象,探討急性心肌梗死病例組合及其標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用,為湖南省開展疾病DRGs支付方式改革提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用多階段分層整群抽樣方法,選取湖南省36家公立醫(yī)院2018-2020年主要診斷是急性心肌梗死的出院患者為研究對(duì)象(ICD-10,主診斷編碼為I21),研究數(shù)據(jù)來自于醫(yī)院病案首頁,共獲取8383例,剔除有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、不合邏輯的病例,最后納入有效病例8308例。選取患者的病案首頁信息主要有:基本信息(性別、年齡和費(fèi)用支付方式)、疾病診療信息(有無手術(shù)、有無合并癥情況)、醫(yī)療資源利用(住院天數(shù)、住院總費(fèi)用)。

1.2 研究方法

1.2.1 CHAID算法

CHAID(Chi-squared Automatic Interaction Detector,卡方自動(dòng)交互檢驗(yàn))是一種決策樹算法,能有效地在多個(gè)自變量中搜索出對(duì)研究變量起主要影響的因素,處理非線性和高度相關(guān)的數(shù)據(jù),可以分割兩個(gè)及以上的分支,結(jié)果解釋簡(jiǎn)單明晰[4]。用CHAID算法決策樹模型病例分組,可分析不同費(fèi)用類型的形成特點(diǎn)。本研究確定決策樹停止生長(zhǎng)條件:最大層數(shù)為3層、父節(jié)點(diǎn)和子節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù)分別為200和100,拆分合并的置信度水平為0.95[4]。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

本研究采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)、方差減少量(Reduction In Variance,RIV)和變異系數(shù)(Coefficient Of Variation,CV)對(duì)各病例組合的分組結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

①方差減少量(RIV)用來評(píng)價(jià)病例組合間研究變量異質(zhì)性。RIV取值越大,說明不同比較組組間研究變量異質(zhì)性越強(qiáng),分組結(jié)果越好。計(jì)算公式:RIV=(總離均差平均和-n個(gè)子集的總離均差平均和的合計(jì))/總離均差平均和。

②變異系數(shù)(CV)用來評(píng)價(jià)病例組合內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗的同質(zhì)性。CV取值越小,說明組合內(nèi)研究變量變異性越小,分組結(jié)果越好。計(jì)算公式:CV=標(biāo)準(zhǔn)差/平均值×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

8308例急性心肌梗死患者中,女性2704(32.55%)例,男性5604(67.45%)例;平均年齡為(66.25±13.32)歲,M為67歲;平均住院天數(shù)為(8.37±5.19)d,M為8 d;平均住院費(fèi)用為(26,871.19±23,169.90)元,M為25,894.75元,IQR為30,431.46元。

2.2 住院費(fèi)用分類節(jié)點(diǎn)變量的篩選

2.2.1 住院費(fèi)用單因素分析

以患者住院費(fèi)用作為研究變量,單因素采用兩樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和多樣本Kruskal-WallisH檢驗(yàn),結(jié)果顯示性別、年齡、付費(fèi)方式、住院天數(shù)、治療方式、是否手術(shù)、有無合并癥、機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)院類型等特征不同的患者的住院醫(yī)療費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因住院費(fèi)用頻數(shù)分布為偏態(tài)分布,故使用(M,IQR)對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,結(jié)果見表1。

表1 不同特征患者住院費(fèi)用差異性分析

2.2.2 住院費(fèi)用多因素分析

將患者住院費(fèi)用作為分析因變量,自變量為單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量:性別、年齡、付費(fèi)方式、住院天數(shù)等9個(gè)變量,分別納入多重線性回歸模型進(jìn)行影響因素篩選,結(jié)果顯示性別、年齡、付費(fèi)方式等8個(gè)因素進(jìn)入模型,回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=583.908,P<0.001)。且共線性問題診斷結(jié)果顯示,進(jìn)入模型的自變量間不存在多重共線性問題(VIF<10)。通過比較標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)絕對(duì)值大小得出,住院天數(shù)、是否手術(shù)、年齡是對(duì)患者住院費(fèi)用影響相對(duì)重要性的前三位因素,見表2。

表2 住院費(fèi)用多元線性回歸分析結(jié)果

2.3 基于CHAID算法決策樹模型構(gòu)建病例組合

結(jié)合專家咨詢和文獻(xiàn)查閱,對(duì)變量進(jìn)行了篩選,將進(jìn)入多重線性回歸模型的性別、年齡、付費(fèi)方式等8個(gè)自變量納入CHAID決策樹模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示產(chǎn)生了3層分類節(jié)點(diǎn)變量,第一層是是否手術(shù),第二層是住院天數(shù),第三層是年齡或者治療方式,最終產(chǎn)生12個(gè)病例組合。其中有手術(shù)、住院天數(shù)>14 d、年齡為≤60歲為費(fèi)用最高組;無手術(shù)、住院天數(shù)≤7d、西醫(yī)治療為費(fèi)用最低組。采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)對(duì)12個(gè)病例組合的住院費(fèi)用進(jìn)行差異性分析,結(jié)果顯示各組合間費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3221.495,P<0.001)。根據(jù)公式計(jì)算得出RIV值等于32.46%,說明病例組合間異質(zhì)性水平較高。變異系數(shù)CV值最小值為0.47,最大值為1.24,平均變異系數(shù)為0.76,說明每個(gè)病例組合組內(nèi)同質(zhì)性水平較高,分組效果較好。

2.4 病例組合住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)病例分組結(jié)果,選擇各組M(住院費(fèi)用頻數(shù)分布呈偏態(tài)分布)作為住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)參考值,以住院費(fèi)用的P75加上1.5倍IQR(P75+1.5IQR)制定住院費(fèi)用上限值[5],超出費(fèi)用計(jì)算為超額費(fèi)用。計(jì)算可示,299例住院患者醫(yī)療費(fèi)用超額,占分析總病例的3.60%。參照歷史數(shù)據(jù)法計(jì)算各組基礎(chǔ)權(quán)重,計(jì)算公式為病種權(quán)重=該病例組合的平均費(fèi)用/所有病例的平均費(fèi)用,病種權(quán)重越大,提示患者消耗和利用的醫(yī)療衛(wèi)生資源越多,見表3。

表3 急性心肌梗死患者病例組合結(jié)果及其住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

3.1 急性心肌梗死患者的病例組合

研究中結(jié)合多重線性回歸模型,運(yùn)用CHAID決策樹分析對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行病例分組,將是否手術(shù)、住院天數(shù)、年齡、治療方式4個(gè)影響因素作為分組節(jié)點(diǎn),最后確定12個(gè)病例組合,這與孫菲等[6]的研究基本一致。12個(gè)病例組合中例數(shù)最多的2個(gè)組合分別是第1組和第11組,分別為1939例(23.34%)和1562例(18.80%),住院天數(shù)分別以8～14 d和≤7 d為主。是否手術(shù)是影響急性心肌梗死患者住院費(fèi)用的第一節(jié)點(diǎn),在多元線性回歸分析中處于第二重要位置;住院天數(shù)是影響急性心肌梗死患者住院費(fèi)用的第二節(jié)點(diǎn),在多元線性回歸分析中處于第一重要位置。年齡和治療方式是影響急性心肌梗死患者住院費(fèi)用的第三節(jié)點(diǎn),在多重線性回歸分析中,分別處于第三、第六重要位置,其中,年齡在住院天數(shù)≥8 d時(shí)起決定作用,治療方式則在住院天數(shù)≤7 d時(shí)起決定作用。原因可能是因?yàn)樽≡禾鞌?shù)≥8 d的患者,其年齡這一基本特征影響住院費(fèi)用,即年齡越高,住院費(fèi)用越高。住院天數(shù)≤7 d的患者,采取的治療方式這一臨床路徑特征會(huì)對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生影響。

從病例分組結(jié)果來看,無論患者是否手術(shù),中西醫(yī)結(jié)合的治療方式所產(chǎn)生的費(fèi)用平均值略高于西醫(yī)治療所產(chǎn)生的平均費(fèi)用,提示根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合方式治療病人的病例分組來打包費(fèi)用較高,應(yīng)結(jié)合急性心肌梗死疾病本身危重特點(diǎn),對(duì)不適宜打包項(xiàng)目,可對(duì)病人可實(shí)行復(fù)合付費(fèi)方式進(jìn)行調(diào)整,如按項(xiàng)目收費(fèi)[7]。通過病種權(quán)重計(jì)算,DRGs2和DRGs3兩組的病種權(quán)重最高,提示對(duì)有手術(shù)、住院天數(shù)較長(zhǎng)的患者的治療難度較高,消耗醫(yī)療資源較多,建議醫(yī)院規(guī)范診療流程,提高臨床路徑管理效率,從而減少住院天數(shù),這樣既能提高醫(yī)療治療效果,又有效降低治療費(fèi)用,創(chuàng)造更多的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[8]?？傊?通過DRGs的病例組合分析,能夠根據(jù)病人疾病特征和臨床診療方式將醫(yī)療資源消耗相近的病人打包分到一組,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化分組使醫(yī)保付費(fèi)更加科學(xué)合理。

3.2 急性心肌梗死患者的病例組合費(fèi)用

本研究中急性心肌梗死患者住院費(fèi)用最低值為4977.43元,最高值為87,295.53元,相差16.54倍,患者的性別、年齡、付費(fèi)方式、住院天數(shù)、治療方式、是否手術(shù)、有無合并癥、機(jī)構(gòu)級(jí)別、機(jī)構(gòu)類型等對(duì)住院費(fèi)用均有影響。因此,需綜合考慮這些因素,制定一個(gè)合理的急性心肌梗死患者住院費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)。通過計(jì)算估計(jì)支付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用能為醫(yī)保部門支付決策提供參考,標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用上限值能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療以控制醫(yī)療費(fèi)用不良增長(zhǎng)提供依據(jù),促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用[7]。研究結(jié)果顯示,299例患者費(fèi)用超額、占總例數(shù)的3.60%,超額費(fèi)用總計(jì)21,189,656.16元、占比為9.49%。其中DRGs8組超限例數(shù)占比最高,線外患者例數(shù)和比例分別為66例和12.48%,提示DRGs8組中未采取手術(shù)治療及其年齡在>75歲的高齡老年人群,其診療復(fù)雜程度最高,需要作為心內(nèi)科重點(diǎn)監(jiān)測(cè)分析案例,采用規(guī)范高齡不宜手術(shù)患者的診療流程[9]。

基于CHAID算法決策樹模型得到的病例組合,分析結(jié)果顯示不同組合間住院費(fèi)用存在較好的異質(zhì)性,各組合內(nèi)住院費(fèi)用存在較好的同質(zhì)性,提示病例分組效果較好。從醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗的角度分析,制定的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)可以較好地將資源消耗相近的病例打包。此外,病例組合依據(jù)的信息主要來自于“醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單”和“病案首頁”,患者病案首頁信息的完整性和準(zhǔn)確性是疾病病例組合預(yù)算和調(diào)整的重要保障,提示應(yīng)加強(qiáng)病案首頁精細(xì)化質(zhì)控管理,為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)。目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在病案首頁數(shù)據(jù)在填報(bào)完整性、主要診斷選擇正確性、主要診斷編碼正確性、主要手術(shù)選擇正確性、醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確性等方面不足情況,加上專業(yè)編碼人員不足和技術(shù)薄弱,若醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這些問題不加以重視,將很難保證病例分組質(zhì)量和效果。因此,醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者、信息科、統(tǒng)計(jì)分析室等相關(guān)人員的培訓(xùn),加強(qiáng)溝通,規(guī)范診療信息的填寫[10],完善醫(yī)院病案信息信息化水平,規(guī)范信息管理系統(tǒng)在醫(yī)院的應(yīng)用,抓好病案質(zhì)控工作和信息化建設(shè)工作。

3.3 急性心肌梗死患者病例組合的應(yīng)用

目前全國(guó)各地區(qū)有序推進(jìn)DRGs支付方式改革,注重成本控制,注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值,更好地推動(dòng)現(xiàn)階段按項(xiàng)目付費(fèi)的后付費(fèi)制轉(zhuǎn)變?yōu)榘丛\斷付費(fèi)的預(yù)付費(fèi)制改革,從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源有效利用,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。依據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析得出,急性心肌梗死病例分組節(jié)點(diǎn)變量有是否手術(shù)、住院天數(shù)、年齡、治療方式。本研究病例組合效果較為理想,進(jìn)而制定符合相應(yīng)組別的患者住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn),有利于規(guī)范診療服務(wù)和過程,降低服務(wù)成本,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源效益最大化。因考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)信息有限,在實(shí)際運(yùn)用中不能直接套用,還應(yīng)對(duì)病例信息不斷細(xì)化,如伴隨疾病信息、手術(shù)信息、疾病轉(zhuǎn)歸信息等,實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。目前湖南省DRGs工作尚在起步階段,實(shí)際應(yīng)用中對(duì)住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定還需依靠病案信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以參照國(guó)家疾病分類編碼(ICD-10)和手術(shù)操作分類編碼(ICD-9-CM-3),結(jié)合地方實(shí)際,先建立適合本地區(qū)特色的編碼對(duì)照庫(kù),確保改革穩(wěn)步進(jìn)行,給臨床醫(yī)務(wù)工作者一定的適應(yīng)期。再按國(guó)家政策規(guī)范疾病信息和手術(shù)操作信息,提高疾病診斷信息、手術(shù)操作信息與編碼庫(kù)的對(duì)應(yīng)性。DRGs支付改革能否有序推進(jìn),離不開標(biāo)準(zhǔn)的編碼和高質(zhì)量的病案信息,因此還需確保具有完善的信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)病案信息系統(tǒng)、醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息共享,加強(qiáng)信息互通與審核,加強(qiáng)部門間協(xié)作管理[11]?？傊?制定疾病住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn),仍需動(dòng)態(tài)調(diào)整和完善。