吳 楠 李云龍 劉 洋

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,北京 100035;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院中醫(yī)科,北京 100035)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種慢性自身免疫性疾病,以滑膜炎癥、關(guān)節(jié)損壞為特征,其可能由感染、營(yíng)養(yǎng)不良、遺傳及環(huán)境等多種因素單獨(dú)或共同作用所引起,好發(fā)于中老年人,具有發(fā)病率高、病程遷延等特點(diǎn)[1]。RA臨床上主要表現(xiàn)為手足、膝及肩部等關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛,嚴(yán)重者可引起關(guān)節(jié)變形及活動(dòng)障礙、功能喪失,嚴(yán)重影響患者的健康及日常工作、生活[2-3]。臨床上對(duì)于RA主要以藥物保守治療為主,包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、慢作用藥抑制免疫等,雖然能夠有效改善患者臨床癥狀,但藥物起效較慢,往往需要配合有效的康復(fù)干預(yù)措施才能更好地促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4-5]。2021年10月至2022年10月,我們?cè)诔Ｒ?guī)治療干預(yù)的基礎(chǔ)聯(lián)合基于中醫(yī)理論健康指導(dǎo)干預(yù)RA患者41例,并與單純采用常規(guī)健康指導(dǎo)干預(yù)41例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部82例均為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的RA患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。研究組41例,男19例,女22例;年齡36～70歲,平均(49.23±6.01)歲;病程2～17年,平均(8.01±1.75)年。對(duì)照組41例,男18例,女23例;年齡38～69歲,平均(48.65±5.76)歲;病程1～16年,平均(7.52±1.63)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療指南》中RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);性別不限,患者依從性好,知情并自愿參加本研究,簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并病理性骨折、骨結(jié)核或者惡性腫瘤者;伴有認(rèn)知障礙或者精神疾病者;妊娠期或者哺乳期者;病情嚴(yán)重,生活完全不能自理者;近期應(yīng)用過(guò)糖皮質(zhì)激素者;合并其他嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 參照《2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療指南》[6]中相關(guān)內(nèi)容予常規(guī)健康指導(dǎo)干預(yù),包括常規(guī)藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持、健康教育、用藥指導(dǎo)以及生活指導(dǎo)等,并密切觀察患者的心理變化,并予一定的心理疏導(dǎo)。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合基于中醫(yī)理論的健康指導(dǎo)干預(yù)。

1.3.2.1 情志干預(yù) 由于RA患者的病程往往較長(zhǎng),且易反復(fù),臨床癥狀也大多伴有疼痛,故患者自理能力降低,甚至有一些患者長(zhǎng)期臥床,容易產(chǎn)生悲觀抑郁的情緒,降低治療的信心,不利于治療效果。因此臨床中應(yīng)耐心與患者溝通,給予患者關(guān)懷鼓勵(lì),換位思考,傾聽患者訴求,盡可能滿足患者合理需求,以增加其治療的依從性。同時(shí)密切關(guān)注患者的心理狀態(tài),向患者耐心地講解疾病的病因、發(fā)展、治療方法、預(yù)后等,以建立患者正確疾病認(rèn)知,增加患者對(duì)抗疾病的信心。根據(jù)中醫(yī)情志相勝理論,“喜勝憂”,故可讓患者多做一些高興、歡喜的事情,排解憂愁,向患者講解一些治療成功案例,激勵(lì)患者,并對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育,提高家庭支持率,讓患者感到溫暖,促進(jìn)其心理康復(fù)。

1.3.2.2 飲食干預(yù) 根據(jù)患者的臨床證型表現(xiàn),進(jìn)行相應(yīng)的飲食干預(yù)指導(dǎo)。肝腎虧虛證：主要表現(xiàn)為畏寒、面色無(wú)華、關(guān)節(jié)酸痛、脈沉細(xì)弦、舌淡白膩或苔薄白等,飲食上應(yīng)多食補(bǔ)益肝腎的食物,如芝麻、鵝肉、羊骨髓、甲魚肉、雞肉等,忌食難消化、生冷寒涼的食物,如冰棒、海鮮、田螺、西紅柿等,并注意房間光線柔和,溫度適中。寒濕痹阻證：主要表現(xiàn)為畏寒、大便溏薄、關(guān)節(jié)畸形腫痛、脈濡快、舌淡苔白膩等,飲食上應(yīng)注意溫?zé)?可食藥酒、桂皮、羊骨湯、豬骨湯等辛溫的食物,并注意房間干燥及保暖。瘀血痹阻證：主要表現(xiàn)為皮膚無(wú)光澤、皮下硬結(jié)、關(guān)節(jié)晨僵、脈沉細(xì)澀、舌質(zhì)紫暗等,飲食上應(yīng)多食容易消化、清淡的食物,如黃瓜、冬瓜、白粥、絲瓜等,忌肥甘厚味、辛辣生冷的食物,并注意房間光線及安靜。濕熱痹阻證：主要表現(xiàn)為低熱、關(guān)節(jié)畸形腫痛、脈滑數(shù)、舌白膩質(zhì)紅等,飲食上應(yīng)多吃清熱利濕食物,如菊花菜、蘆根、赤小豆、綠豆等,忌刺激性、辛辣及溫燥食物,如芥末、姜、辣椒、酒等,并注意保持房間清涼及干燥。

1.3.2.3 中藥熏洗 在熏洗前指導(dǎo)患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及能量,以增強(qiáng)耐受能力,減少熏洗時(shí)虛脫等不良反應(yīng)出現(xiàn)。熏洗前告知患者可能會(huì)出現(xiàn)的機(jī)體變化、感受等,以讓患者做好心理準(zhǔn)備,并在熏洗的過(guò)程中密切關(guān)注患者的脈搏、血壓等,對(duì)于月經(jīng)期、高血壓及心臟病的患者不能進(jìn)行中藥熏洗。熏洗采用木瓜、桑枝、威靈仙等具有舒筋通絡(luò)、散寒祛風(fēng)功效的中藥,熬成湯劑后,待放置適宜溫度后對(duì)病變部位進(jìn)行熏洗,時(shí)間為15 min左右,每日1次,熏洗完畢后囑患者及時(shí)補(bǔ)充水分。

1.3.2.4 中藥外敷 將活血散粉(藥物組成：水蛭、土鱉蟲、延胡索、雞內(nèi)金100 g,黃芪、白及150 g,柴胡60 g,黃連40 g,丁香30 g)用適量的飴糖調(diào)和成膏藥貼敷在病變關(guān)節(jié)處,每次貼敷4 h,每日1次。

1.3.2.5 拔罐干預(yù) 選取膈俞、風(fēng)門、身柱、大椎、大腸俞、三焦俞、脾俞穴進(jìn)行拔罐治療,選擇大小合適的拔罐,每穴15 min,每日1次,可根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)調(diào)整時(shí)間或次數(shù)。

1.3.2.6 功能鍛煉指導(dǎo) 在RA急性期囑患者要多休息,避免劇烈運(yùn)動(dòng),待病情緩解后再進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕ｅ憻捛翱衫?、按摩肢體以提高其適應(yīng)能力,鍛煉強(qiáng)度以稍超過(guò)疼痛幅度為度,慢慢增加活動(dòng)范圍。對(duì)于手指不靈活者,可用手指旋轉(zhuǎn)圓球,腿部關(guān)節(jié)不靈活者雙手抓住床尾,下肢進(jìn)行交叉單腿圓圈動(dòng)作。家屬也可協(xié)助患者功能鍛煉,每日鍛煉2次,每次40 min,循序漸進(jìn)進(jìn)行,以減少畸形關(guān)節(jié)形成,提高關(guān)節(jié)靈活性,預(yù)防肌萎縮,提高肌力。

1.3.3 療程 2組均治療干預(yù)1個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)腫脹程度變化情況,通過(guò)浮髕試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。0分為浮髕試驗(yàn)為陰性;1分為程度較輕的浮髕試驗(yàn);2分為病變膝髕輕度隆起;3分為病變膝髕明顯隆起;4分為膝關(guān)節(jié)髕骨向股骨髁較難下壓。②比較2組干預(yù)前后疼痛程度變化情況,采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。③比較2組治療前后生活質(zhì)量變化情況,采用類風(fēng)濕患者生活質(zhì)量量表(QOL)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。④比較2組干預(yù)前后心理癥狀變化情況,采用90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分越高表明心理癥狀越明顯。⑤比較2組干預(yù)后治療滿意度情況,采用自制的滿意度調(diào)查問卷,該問卷共100分,<60分為不滿意,60～80分為較滿意,>80分為滿意,總滿意度=(滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分變化比較 與本組干預(yù)前比較,2組干預(yù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分均降低(P<0.05),且研究組干預(yù)后膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分變化比較 分,

2.2 2組干預(yù)前后疼痛VAS評(píng)分變化比較 與本組干預(yù)前比較,2組干預(yù)后疼痛VAS評(píng)分均降低(P<0.05)，且研究組干預(yù)后疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后疼痛VAS評(píng)分變化比較 分,

2.3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量QOL評(píng)分變化比較 與本組干預(yù)前比較,2組干預(yù)后生活質(zhì)量QOL評(píng)分均升高(P<0.05),且研究組干預(yù)后生活質(zhì)量QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量QOL評(píng)分變化比較 分,

2.4 2組干預(yù)前后心理癥狀SCL-90評(píng)分變化比較 與本組干預(yù)前比較,2組干預(yù)后心理癥狀SCL-90評(píng)分均降低(P<0.05),且研究組干預(yù)后心理癥狀SCL-90評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后心理癥狀SCL-90評(píng)分變化比較 分,

2.5 2組干預(yù)后治療滿意度情況比較 研究組治療滿意度95.12%(39/41),對(duì)照組治療滿意度73.17%(30/41),研究組干預(yù)后治療滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組干預(yù)后治療滿意度情況比較 例(%)

3 討論

RA是臨床上常見的慢性疾病,其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,可由多種因素所引起,隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展及生活習(xí)慣的改變,其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),可對(duì)人們的生活質(zhì)量及生命健康造成嚴(yán)重威脅[10-11]。RA是一種自身免疫性疾病,以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征,其病理基礎(chǔ)是滑膜炎,發(fā)病初期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛等,隨著病情進(jìn)展,最終可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形,甚至喪失關(guān)節(jié)正常的功能[12-13]。目前臨床上對(duì)于RA尚無(wú)根治手段,且病情具有遷延難愈、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn),故患者往往需要長(zhǎng)時(shí)間的服藥治療,不僅給患者帶了巨大的軀體痛苦,還常給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān),導(dǎo)致患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,進(jìn)而影響治療效果。因此,在常規(guī)藥物治療的同時(shí),開展有效的健康指導(dǎo)干預(yù),對(duì)于提高患者治療依從性,促進(jìn)機(jī)體康復(fù)具有重要臨床意義。

RA在中醫(yī)學(xué)屬于“痹證”“骨痹”等范疇,認(rèn)為其發(fā)病主要是由于患者本就肝腎虧虛,衛(wèi)外不固,又受風(fēng)寒濕外侵,導(dǎo)致脈絡(luò)阻塞,氣血運(yùn)行不暢,筋骨失養(yǎng),故而屈伸不利,氣滯血瘀,故而不通則痛。近年來(lái),中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展迅速,中醫(yī)健康理念得到廣泛的推廣和應(yīng)用[14]。中醫(yī)學(xué)向來(lái)重視整體觀念,講究辨證論治,始終堅(jiān)持以人為本,注重個(gè)體間的特殊性及差異性,并且會(huì)顧及到自然環(huán)境對(duì)人體的影響,因此在臨床治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[15-16]。故我們運(yùn)用中醫(yī)理論,對(duì)RA患者進(jìn)行健康指導(dǎo)干預(yù),以進(jìn)一步提高治療效果,延緩疾病進(jìn)展,改善患者的生活質(zhì)量。在情志方面,因RA患者大多伴有焦慮、抑郁、失望等悲觀情緒,因此針對(duì)患者的情志干預(yù)尤為重要,臨床中注重患者的心理狀態(tài)和情志變化,耐心與患者溝通,并幫助患者建立正確的疾病認(rèn)知,以解決其顧慮,消除不良情緒,并通過(guò)情志相勝的方法,消除患者憂慮的情緒,緩解其心理壓力,同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬多給予患者支持,可以進(jìn)一步增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心[17]。在飲食方面,則根據(jù)患者具體的中醫(yī)證型表現(xiàn),有針對(duì)性地給予不同的飲食及環(huán)境干預(yù)方法,促進(jìn)患者臟腑功能恢復(fù)正常,以消除偏頗的證候表現(xiàn)[18]。同時(shí)再聯(lián)合中藥熏洗、中藥外敷、拔罐的外治療法,能夠促進(jìn)局部氣血運(yùn)行,快速改善患者疼痛、腫脹等癥狀,減輕患者痛苦[19]。最后再指導(dǎo)患者采取合適的功能鍛煉方法,堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),不僅能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),還能增強(qiáng)機(jī)體免疫力,促進(jìn)全身血液循環(huán),促進(jìn)新陳代謝,減少和預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)[20-21]。

本研究結(jié)果顯示,研究組干預(yù)后膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),生活質(zhì)量QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),心理癥狀SCL-90評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),治療滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。提示基于中醫(yī)理論健康指導(dǎo)干預(yù)RA患者臨床效果顯著,可有效改善患者關(guān)節(jié)腫脹情況,緩解疼痛癥狀,提高生活質(zhì)量,改善心理狀態(tài),提高治療滿意度,值得臨床借鑒參考。