李 玲 陳 志 王 濤

(中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心結(jié)核病醫(yī)學(xué)部,北京 100091)

胸壁結(jié)核是結(jié)核菌感染肋骨、胸骨、胸壁軟組織的結(jié)核病變,多繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核,是一種常見的胸壁疾病,也是肺外結(jié)核常見表現(xiàn)疾病之一[1]。胸壁結(jié)核常見于青中年,男性較多,臨床表現(xiàn)為冷膿腫或慢性竇道,西醫(yī)治療主要采用口服藥物、外科、超聲電導(dǎo)入等方法,但由于疾病本身的局限性,治療時(shí)間往往較長,復(fù)發(fā)率高[2-3]。針刺療法屬于中醫(yī)特色療法之一,其通過對(duì)特定穴位的刺激,起到疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、軟堅(jiān)散結(jié)等作用,其中圍針刺法在刺激強(qiáng)度和刺激量方面更有優(yōu)勢,在頑固性疾病治療方面效果更佳[4-5]。2015年8月至2021年8月,在均予常規(guī)抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上,我們采用局部圍針刺法聯(lián)合超聲藥物透入治療胸壁結(jié)核83例,并與超聲藥物透入治療78例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部161例均為中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心結(jié)核病醫(yī)學(xué)部收治的胸壁結(jié)核患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,其中治療組83例,對(duì)照組78例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合胸壁結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],穿刺膿液中找到結(jié)核分枝桿菌,或局部組織病理活檢提示結(jié)核性肉芽腫性改變,B超可探及包塊局部液性暗區(qū),或CT顯示胸壁局部膿腫,伴或不伴局部骨質(zhì)破壞。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～75歲,性別不限;首次確診,病變表現(xiàn)為團(tuán)塊型,結(jié)核Xpert檢查未見利福平耐藥;患者知情并自愿參加本研究,簽署知情同意書,方案經(jīng)過中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 胸壁結(jié)核形成竇道破潰者;不能堅(jiān)持用藥或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者;合并有其他嚴(yán)重疾病或者惡病質(zhì)患者;對(duì)利福平耐藥者;除肺結(jié)核、胸壁結(jié)核合并其他部位結(jié)核者;孕婦及哺乳期婦女。

1.3 治療方法 2組均予抗結(jié)核方案治療,采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四聯(lián)療法,具體為異煙肼(H)0.3 g,每日1次口服;利福平(R)0.45 g,每日1次口服;吡嗪酰胺(Z)0.5 g,每日3次口服;乙胺丁醇(E)0.75 g,每日1次口服。

1.3.1 對(duì)照組 加聯(lián)合超聲藥物透入治療。采用北京諾亞同舟醫(yī)療技術(shù)有限公司超聲電導(dǎo)儀(型號(hào)YZB/京0769-2012),部位選擇距病變部位較近、局部相對(duì)平坦、較小活動(dòng)度的部位,治療區(qū)皮膚清潔、干燥、完整、無皮損,理療用耦合片或?qū)щ娔z極片2個(gè),一個(gè)使用異煙肼注射用0.1 g,一個(gè)使用注射用利福平0.15 g+滅菌注射用水2 mL,分別注入理療用耦合片/導(dǎo)電凝膠極片,皮膚及治療頭固定良好,調(diào)整參數(shù),超聲工作頻率4 MHz,電導(dǎo)8 IP,超導(dǎo)6 SP,致孔8 EP,超聲透入時(shí)間為30 min,導(dǎo)入治療結(jié)束后保留貼片1～4 h,溫度轉(zhuǎn)涼后取下,每日1次。

1.3.2 治療組 在進(jìn)行超聲藥物透入治療前先進(jìn)行局部圍針刺法治療。局部皮膚消毒,邊觸診邊尋找胸壁結(jié)核周圍筋膜結(jié)節(jié)點(diǎn)、壓痛點(diǎn)等阿是穴作為進(jìn)針點(diǎn),一般在胸壁結(jié)核周圍選取6～10個(gè)進(jìn)針點(diǎn)。采用規(guī)格為1.5寸(0.4 mm×25 mm)華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),以75%酒精消毒后快速進(jìn)針,針尖朝向病灶方向,出現(xiàn)酸麻脹痛感覺即為得氣,每10 min以平補(bǔ)平瀉手法行針1次,30 min后拔針。針刺結(jié)束15 min后進(jìn)行超聲藥物透入治療。每日1次,每周連續(xù)5天,休息2天。

1.3.3 療程 2組均治療2個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 炎癥指標(biāo) 比較2組治療前后炎癥指標(biāo)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEU)水平變化情況,ESR采用Westergren法檢測,NEU、CRP采用速率散射比濁法檢測。

1.4.2 免疫指標(biāo) 比較2組治療前后免疫指標(biāo)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+,采用美國BD FACSAriaⅢ流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：包塊完全消失,疼痛消失,B超或CT未見液性暗區(qū),無新發(fā)病灶;顯效：包塊縮小60%以上,無新發(fā)病灶,疼痛大部消失,B超或CT提示病灶仍存在;好轉(zhuǎn)：包塊縮小30%以上,偶有新發(fā)病灶,B超或CT提示仍可見液性暗區(qū);無效：包塊無明顯變化或出現(xiàn)新發(fā)病灶,包塊疼痛無緩解,出現(xiàn)深部竇道,結(jié)核全身消耗癥狀及體征仍存在[1]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組愈顯率63.8%(53/83),對(duì)照組愈顯率34.6%(27/78),治療組愈顯率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后炎癥因子血清ESR、NEU及CRP水平變化比較 與本組治療前比較,治療組治療后炎癥因子血清ESR、NEU及CRP水平均降低(P<0.05),對(duì)照組治療后僅血清ESR及CRP水平降低(P<0.05),其中治療組治療后血清ESR、NEU及CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后炎癥因子血清ESR、NEU及CRP水平變化比較

2.3 2組治療前后免疫指標(biāo)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后免疫指標(biāo)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+及CD8+水平均升高(P<0.05),且治療組治療后T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+及CD8+水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療前后CD4+/CD8+水平變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后免疫指標(biāo)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化比較

3 討論

胸壁結(jié)核大致分為團(tuán)塊型(冷膿腫)、啞鈴型、竇道型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移型,其中以團(tuán)塊型及慢性竇道型表現(xiàn)居多,常繼發(fā)于肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性膿胸等疾病,屬肺外結(jié)核發(fā)生于體表的一種,病變多見于前胸壁、側(cè)胸壁、脊柱旁,常伴骨質(zhì)破壞[6]。目前臨床上對(duì)于團(tuán)塊型胸壁結(jié)核可先給予保守治療為主,而對(duì)于出現(xiàn)結(jié)核化膿壞死者主要以外科為主,尤其是在足量抗結(jié)核藥物基礎(chǔ)上輔助以負(fù)壓吸引、清創(chuàng)等外科手術(shù)治療,徹底清除和消滅結(jié)核殘腔[7-8]。但由于胸壁結(jié)核發(fā)病原因多樣,如結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性膿胸病變影響至胸壁、胸椎結(jié)核延及胸壁、結(jié)核病穿刺后并發(fā)等,導(dǎo)致手術(shù)方式不一[9-10],另外由于患者個(gè)體的差異,以及由于化膿后病灶徹底清除較難、手術(shù)時(shí)機(jī)選取不當(dāng)?shù)仍?其復(fù)發(fā)概率較高,進(jìn)行膿腫引流的患者的復(fù)發(fā)率更高[11-12]。對(duì)于團(tuán)塊型胸壁結(jié)核病變,全身抗結(jié)核藥物治療是治療的基礎(chǔ),但在臨床上常因?yàn)榫植靠菇Y(jié)核藥物濃度較少及局部結(jié)核病灶病理改變的特殊型,而達(dá)不到最佳的治療效果。伴隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,超聲電導(dǎo)入技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用[13-14],其是在抗結(jié)核全身藥物治療基礎(chǔ)之上,利用超聲的彌散作用,提高生物膜、毛孔的通透性,從而促進(jìn)治療藥物穿過皮膚表面,進(jìn)入病變部位,促使病變局部藥物濃度升高,從而獲得有效藥物濃度產(chǎn)生治療效果,其已經(jīng)廣泛用于治療淋巴結(jié)結(jié)核、胸壁結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎等疾病,且取得較好效果[15-17]。

胸壁結(jié)核歸屬于中醫(yī)學(xué)“癆病”“肋疽”“瘰疬”范疇,認(rèn)為其多因久病體虛,氣血不足,氣陰兩傷,導(dǎo)致氣血凝滯,經(jīng)絡(luò)瘀阻,或情志不舒,肝郁氣滯,氣痰郁而化火,阻于經(jīng)絡(luò)所致。長期以來,中醫(yī)在癆病的治療中發(fā)揮了重要的作用,其治療方法多種多樣,除了傳統(tǒng)的中藥外,針刺療法也起到了巨大的作用,可起到活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)的功效[18]。我們采用針刺方法中的圍針刺法治療胸壁結(jié)核,是由其特殊的治療作用及胸壁結(jié)核疾病特殊性所決定的。圍針刺法是指多針向病變中心刺入,似圍剿“敵人”的形態(tài),而胸壁結(jié)核有其固定病灶,采用圍針刺法一是圍擊病邪,集中于治療患部,二是可以“鎖定”癥結(jié),防止病邪外散,從而起到活血化瘀、行氣止痛、疏經(jīng)通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)的功效[19-20]。

本研究結(jié)果顯示,治療組愈顯率高于對(duì)照組(P<0.05),治療后治療組血清CRP、ESR及NEU水平均低于對(duì)照組(P<0.05),免疫指標(biāo)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+及CD8+水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示局部圍針刺法聯(lián)合超聲電導(dǎo)透入治療胸壁結(jié)核療效確切,可有效促進(jìn)包塊消退,抑制炎性反應(yīng),改善患者免疫功能,安全可靠,為肺外結(jié)核的治療提供了新思路。