何 麗, 張 凡, 程彩娟, 曹路路, 唐 琪, 李 奕

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腎臟病科血液凈化中心, 四川 成都 610000)

急性腎功能衰竭(acute reanal failure,ARF)是多種臨床因素導致的危重癥,是由于腎小球的濾過功能在某些病理條件下急劇下降,引起人體內環(huán)境電解質紊亂和腎臟的功能性損傷。ARF不僅可以發(fā)生于原本無腎臟疾病的患者,也會發(fā)生于急性期的慢性腎病患者。老年人群由于器官機能退化,體質與免疫水平相對較差,發(fā)生ARF后預后較差,病死率可達69.2%[1]。血液透析技術是ARF的主要治療方法,通過將體內的血液引流至體外進行物質交換,經透析器將人體內用于交換的血液和與類似濃度的透析液,以彌散、超濾、吸附和對流的原理,將透析后的凈化血液與原有的代謝廢物進行交換,改善人體內環(huán)境。其中間歇性血液透析(intermittent hemodialysis,IHD)和連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)是其最常見的兩種應用方法。IHD是通過彌散機制清除患者體內的小分子毒素來維持人體內環(huán)境的穩(wěn)定,但該技術對于大分子溶質的清除率不甚理想[2]。CBP是通過緩慢、連續(xù)清除水分和溶質的方式,最大程度的模擬腎臟對于水和溶質的清除模式,但因透析期間需要持續(xù)較長的時間,患者不得不應用抗凝藥物改善機體負擔[3]。由于目前臨床對上述兩種透析治療方法的比較孰優(yōu)孰劣尚無定論。鑒于此,本次研究旨在探討CBP和IHD對老年ARF患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2021年1月至2023年1月在我院收治的114例ARF患者為研究對象。納入標準：①符合ARF標準與指南[4],血肌酐(serum creatinine ,Scr)>132 μmoL/L、尿素氮(blood urea nitrogen ,BUN)>18mmoL/L,且經血常規(guī)、腎功能和B超確診;②年齡≥60歲;③同時滿足CBP、IHD治療適應癥,即具有腎臟替代治療指征,且合并嚴重電解質紊亂、酸堿失衡和血流動力學不穩(wěn)定等。排除標準：①合并惡性腫瘤、急性腎損傷;②合并CBP、IHD治療禁忌癥,即合并凝血功能嚴重異常并伴出血傾向;③合并意識障礙或有精神疾病史。按照入院順序編號,采取隨機數字表進行簡單隨機分組均分為觀察組與對照組,各57例。兩組ARF患者間上述比較差異不顯著(P>0.05),具有可比性,見表1。本次研究符合《赫爾辛基宣言》基本要求。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2透析方法：兩組患者均予以消炎、堿化尿液、護腎等基礎對癥治療,并選取ARF患者頸靜脈、股靜脈穿刺作為透析通路。對照組予以IHD,使用F60 聚砜膜透析器碳酸氫鹽透析液注入,控制透析血容量,速度分別為200～350mL/min、500mL/min,面積為1.3m2,上一次與下一次透析時間間隔24～48h,單次透析持續(xù)時間≤4h。觀察組予以CBP,選擇血液過濾器通過連續(xù)性靜脈-靜脈過濾方式進行治療。基于患者病情與身體情況考慮,注入稀釋后的碳酸氫鹽,注入量為3L/h,抗凝選擇低分子肝素。透析持續(xù)時間不定,短者為6～10h,嚴重者可為24h。兩組患者透析周期均為2周。

1.3觀察指標：①臨床療效：顯效：經透析結束后,患者實驗室檢測項目(腎功能、血常規(guī))基本正常,臨床癥狀基本或較大程度消失,尿量恢復正常。有效：經透析結束后,患者實驗室檢測項目(腎功能、血常規(guī))較之透析前有一定恢復,臨床癥狀有一定改善,尿量>100mL。無效：患者癥狀與體征未見好轉或較之透析前有明顯加重?？傆行?顯效率+有效率。②血清檢測水平：分別于透析前、透析2周后采集患者外周靜脈血5mL,離心(3000 r/min,15min)并分離血清。采用全自動生化儀檢測毒素水平[視黃醇結合蛋白4(retinol-binding proteins 4,RBP4)、轉鐵蛋白(Transferrin,Tf)和β2微球蛋白(beta 2-microglobulin,β2-MG)]、Scr、BUN。③電解質：采用電解質分析儀測定患者K+、Cl-、Na+電解質指標。④并發(fā)癥：比較并記錄兩組患者導管相關感染、導管栓塞、心律失常、消化道出血并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組患者臨床有效率比較：透析結束后,觀察組與對照組ARF患者總有效率分別為94.74%(54/57)、78.95%(45/57),觀察組ARF患者更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床有效率比較n(%)

2.2兩組患者血清RBP4、Tf和β2-MG水平比較：透析前兩組患者血清RBP4、Tf和β2-MG水平比較差異不顯著(P>0.05)。透析2周后ARF患者血清RBP4、Tf和β2-MG水平較之透析前明顯降低,且觀察組血清RBP4、β2-MG水平下降幅度均大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者RBP4 Tf和β2-MG水平比較

2.3兩組患者Scr、BUN水平比較：透析前兩組患者血清Scr、BUN水平比較差異不顯著(P>0.05)。透析2周后兩組患者血清Scr、BUN水平較之透析前明顯降低,且觀察組血清Scr、BUN水平下降幅度均大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者腎功能比較

2.4兩組患者電解質比較：透析前兩組患者血清K+、Cl-和Na+水平比較差異不顯著(P>0.05)。透析2周后兩組患者血清K+、Cl-和Na+水平較之透析前明顯升高,且觀察組K+、Cl-和Na+水平升高幅度均大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者電解質比較

2.5兩組患者并發(fā)癥比較：兩組ARF患者透析期間總并發(fā)癥發(fā)生率(5.26%、7.02%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

老年ARF是指在各種臨床因素下,機體內腎臟排泄功能明顯變差。該病起病急,進展快,臨床表現多樣,病情預后較差[5]。目前,血液透析技術已廣泛應用于老年ARF的診治中,通過將體內的廢棄的血液經儀器引流至體外,以彌散或對流的形式進行血液與物質交換,使ARF血液患者血液中的有害成分被大量清除[6]。并同時代替腎臟的功能,清除體內多余的水分,糾正電解質紊亂的現象,維持生理平衡。IHD和CBP均透析技術的常見類型,在臨床中應用已經較為成熟。IHD具有操作簡單的優(yōu)點,可以在短時間內改善患者高鉀血癥、氮質血癥等病理狀態(tài)。CBP則是以腎小球的濾過原理為基礎,采用持續(xù)工作的操作方法,對于血液中的溶質、水分均有較好的清除效果。既往丁潔等[7]的研究發(fā)現,ARF患者應用CBP治療療效更高。本次研究發(fā)現,透析2周后觀察組總有效率更高,與既往研究結論相一致,均證實了CBP在ARF患者中的確切療效。

本次研究發(fā)現,透析2周后兩組患者血清RBP4、Tf和β2-MG水平均低于透析前,且觀察組血清RBP4、β2-MG水平下降幅度均大于對照組。RBP4是一種維生素A載脂蛋白,參與脂質分子的運輸和調節(jié),已有研究證實RBP4水平升高多見于腎小球濾過功能損傷[8]。Tf主要來源于紅系祖細胞,是血漿中運輸鐵元素的蛋白。ARF患者由于腎小球功能病變引起蛋白尿,導致患者鐵元素缺失造成異常表達。β2-MG是人體是由淋巴細胞、血小板等生成的微球蛋白,蛋白在人體內經腎小球濾過后經腎小管重吸收,其水平升高提示腎小球的濾過功能出現病變[9]。RBP4、Tf和β2-MG作為大分子蛋白,其水平變化反映了IHD和CBP兩種技術對于ARF患者大分子毒素的清除效果。本次研究結果顯示,透析2周后兩組ARF患者血清Scr、BUN水平較之透析前均有明顯降低,且觀察組血清Scr、BUN水平下降幅度均大于對照組。Scr主要由腎臟過濾并排出體外,是反應腎功能健康狀態(tài)的參考指標;BUN是機體蛋白質代謝的最終產物,可用于評價腎小球的濾過功能。Scr、BUN的變化可以反映小分子毒素的清除效果,可見CBP對小分子毒素的清除效果比IHD更好。IHD技術通過彌散機制清除毒素,使毒素由高水平向低水平完成轉運,分子量越大則清除效果越差。而CBP技術主要以對流和彌散機制對毒素進行清除,使毒素以壓力差的方式通過濾過膜,不會受到毒素分子大小和數量的影響,故對大分子、小分子均有較好的清除效果[10]。

本次研究發(fā)現,透析2周后兩組患者血清K+、Cl-和Na+水平較之透析前均有明顯升高,且觀察組K+、Cl-和Na+水平升高幅度均大于對照組。K+、Cl-和Na+均是反映人體內環(huán)境的電解質參數,對于維持細胞外液滲透壓、體液分布和轉移有重要作用。ARF患者由于機體自身的調節(jié)功能異常,會出現低鉀、低氯和低鈉的病理現象。其中血鉀會使人體神經細胞發(fā)生應激性變化,血鈉和血氯則對晶體滲透狀態(tài)有一定影響。既往張衛(wèi)東等[11]的研究發(fā)現,CBP透析后ARF患者K+、Cl-和Na+水平均高于IHD技術。與本次研究中結論部分類似。結合本次研究結論可見,CBP治療對于ARF患者電解質紊亂的改善效果更好。且兩組患者透析期間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異并不顯著,可見二者安全性均較好,不會增加臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述,老年ARF患者應用CBP透析效果較好,可以較大程度清除血液中的大小分子毒素,并維持電解質的穩(wěn)定。但本次研究因樣本量較少有一定的臨床局限性,未來將會擴大樣本量繼續(xù)進行深入研究。