謝石榮 吳曉軍

2021年3月2日,世界衛(wèi)生組織發(fā)布的首份《世界聽力報告》(World Report on Hearing)顯示[1],全球超過15億人存在聽力損失,到2050年將近25億人患有某種程度的聽力損失,并建議為所有人提供耳和聽力保健服務(wù)。相較于聽力損失帶來的巨大代價,人均每年耳和聽力保健服務(wù)需要的額外投資僅1.33美元,而由此產(chǎn)生的10年期間的健康收益可避免近1.3億殘疾調(diào)整生命年(disability adjusted life years,DALYs)。近年來,雖然我國新生兒及兒童聽力篩查均取得了很大進步[2],但長期以來聽力損失的預(yù)防和診治仍主要局限于各類專科性醫(yī)院及婦幼保健機構(gòu),存在重治輕防現(xiàn)象。為了應(yīng)對聽力損失帶來的重大挑戰(zhàn),將耳和聽力保健整合進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是必要和可行的[3]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組織部分,通過簽約與居民建立固定關(guān)系,提供健康評估、健康咨詢和疾病預(yù)防等多元化健康服務(wù)[4]。本研究通過對廈門市社區(qū)居民進行抽樣調(diào)查,初步了解社區(qū)居民對聽力保健家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約意愿及其影響因素,以期為后續(xù)推進該簽約服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 于2022年6～7月,采用多階段分層抽樣法對廈門市社區(qū)居民開展問卷調(diào)查。具體抽樣方法為:第一階段,按照地域相鄰和工作慣例將廈門市六個區(qū)分為思明和湖里、集美和海滄、同安和翔安3個組別,每個組別隨機抽取一個區(qū);第二階段,采用簡單隨機抽樣方法,在每個區(qū)隨機選擇3個社區(qū)居委會;第三階段,在每個社區(qū)居委會中隨機抽取100戶家庭的一名成年人作為最終調(diào)查對象。居民納入標準:①廈門市常住居民(居住時間≥6個月):②年齡≥18歲;③知情并同意參與調(diào)查。排除標準:不配合或中途退出調(diào)查者。

1.2方法 以知信行理論模式為基礎(chǔ),以聽力保護、聽力損失、影響因素、知信行等為關(guān)鍵詞,查閱相關(guān)文獻[5-8]并咨詢專家,自行設(shè)計調(diào)查問卷。該問卷的信度效度較好,問卷整體Cronbach’s α為0.743,探索性因子分析KMO為0.651,Bartlett球形檢驗P<0.001。問卷內(nèi)容包括:①基本人口學(xué)特征,包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入和聽力損失家族史;②是否愿意簽約聽力保健家庭醫(yī)生服務(wù);③居民對耳及聽力健康的認知情況,包括耳及聽力健康知識和態(tài)度。評價采用記分制,知識題共10道,每題一分,得分越高說明知曉程度越好,按照百分制原則[8],得分>6分為聽力健康知識掌握程度較好,≤6分為掌握程度一般;態(tài)度題共4道,每題一分,得分>2分為態(tài)度積極,≤2分為態(tài)度消極;④參考聽力損失相關(guān)行為影響因素研究[7,9]和聽力保健工作實際,編制居民耳及聽力健康行為條目,具體包括是否吸煙、是否飲酒、是否經(jīng)常掏耳、每日耳機使用頻率、每次耳機使用時長、接電話方式和耳鼻咽喉科就醫(yī)頻率。

1.3質(zhì)量控制 問卷設(shè)計完成后進行預(yù)實驗,根據(jù)答題情況修改完成調(diào)查問卷。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)公共衛(wèi)生委員會專職人員擔(dān)任調(diào)查員,隨行一名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師擔(dān)任審核員。采用平板電腦入戶面對面調(diào)查,由居民當(dāng)場填寫并經(jīng)審核后在線上報。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用百分數(shù)(%)表示,單因素分析采用χ2檢驗,影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本情況 共發(fā)放調(diào)查問卷900份,回收有效問卷887份,回收有效率98.6%。調(diào)查對象中,男430例(48.5%),女457例(51.5%);年齡31～40歲組居多,占46.9%,文化程度以大專及本科占多數(shù)(53.7%),家庭人均月收入以6 001～10 000元居多,占56.7%,有聽力損失家族史17例(1.9%)。調(diào)查對象詳細資料見表1。

表1 調(diào)查對象臨床資料(n=887例)

2.2影響居民簽約聽力保健家庭醫(yī)生服務(wù)意愿的單因素分析

2.2.1居民不同人口學(xué)特征對簽約意愿的影響 共有487例(54.9%)居民有意愿簽約聽力保健家庭醫(yī)生服務(wù),卡方檢驗結(jié)果顯示,不同文化程度、家庭人均月收入和是否有聽力損失家族史的居民之間簽約意愿的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

表2 基于人口經(jīng)濟社會學(xué)特征的簽約意愿分析(n=887例)

2.2.2居民對耳及聽力健康的認知情況對簽約意愿的影響 419例(47.2%)居民掌握良好的耳及聽力保健知識(>6分),446例(50.3%)居民有積極的健康態(tài)度。耳及聽力健康知識掌握程度和健康態(tài)度不同的居民之間簽約意愿的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表3)。

表3 耳及聽力健康認知情況不同者的簽約意愿分析(n=887例)

2.2.3不同居民耳及聽力健康行為對簽約意愿的影響 卡方檢驗結(jié)果顯示,是否經(jīng)常掏耳和耳鼻咽喉科就醫(yī)頻率不同的居民之間簽約意愿的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 耳及聽力健康行為不同者的簽約意愿分析(n=887例)

2.3影響居民簽約聽力保健家庭醫(yī)生服務(wù)意愿的多因素分析 以居民的簽約意愿為因變量,選取單因素分析中P<0.05的變量作為自變量,進行二元Logistic回歸分析(賦值見表5)。該模型Omnibus檢驗P<0.001,說明模型總體有意義;R方為0.508,Hosmer-Lemeshow檢驗P>0.05,模型擬合優(yōu)度較高。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,耳及聽力保健知識(>6分)掌握好、沒有經(jīng)常掏耳行為、耳鼻咽喉科就醫(yī)頻率頻繁的居民更愿意簽約聽力保健家庭醫(yī)生服務(wù)(表6)。

表6 影響居民對耳及聽力家庭醫(yī)生服務(wù)簽約服務(wù)意愿的多因素Logistic回歸分析

3 討論

2019年“全球疾病負擔(dān)”(global burden of disease,GBD)分析,聽力障礙在全球傷殘損失健康生命年(years lived with disability,YLD)的病因中排名第三,僅次于腰痛和偏頭痛[10]。張琬婷等[11]預(yù)計我國45歲和60歲以上居民的聽力殘疾總患病率分別為8.8%和16.0%,相應(yīng)的聽力殘疾人數(shù)達3 900萬和2 842萬。面對如此龐大的人群,僅靠數(shù)量有限的?？菩葬t(yī)院和婦幼保健機構(gòu)難以做好聽力損失防治工作。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)模式、有望打破目前防治分離的傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式的關(guān)鍵[12]。2022年3月14日,國家衛(wèi)生健康委等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》[13],要求到2035年簽約服務(wù)基本實現(xiàn)家庭全覆蓋,并豐富簽約服務(wù)內(nèi)容,積極提供預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)。除既往重點管理的慢病患者外,多地已探索將眼保健、口腔保健等納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容中[14,15]。劉丞等通過江蘇兩個社區(qū)試點,以慢病管理為契入點,探索并驗證了初級耳和聽力保健整合進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的可行性[16]。本研究中,54.9%的廈門市社區(qū)居民有意愿簽約聽力保健家庭醫(yī)生服務(wù),高于孫國芳等[17]研究中的24.78%口腔家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿和張霄艷[18]等研究中的46.2%中國家庭醫(yī)生總簽約率。這與廈門市目前推行的幼兒園聽力篩查模式有一定關(guān)系[6]。經(jīng)過連續(xù)多年的入園篩查和知識宣教,通過“小手拉大手”的方式,極大增強了家長對聽力保健的重視程度,有效提升了家長耳及聽力健康素養(yǎng)水平。家長對聽力損失危害和預(yù)防的深刻認識,為推行聽力保健家庭醫(yī)生服務(wù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示,耳及聽力健康知識水平、是否經(jīng)常掏耳和耳鼻咽喉科就醫(yī)頻率會影響社區(qū)居民的簽約服務(wù)意愿;耳及聽力保健知識水平越高的居民越有意愿簽約聽力保健家庭醫(yī)生服務(wù)(OR=0.395,P<0.05)。知信行理論模式認為,衛(wèi)生保健知識是建立積極、正確的信念與態(tài)度,進而改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)。良好的聽力健康知識能密切簽約雙方關(guān)系,增加互信互動,從而實現(xiàn)長期穩(wěn)定的簽約關(guān)系。本次調(diào)查對象中,僅47.2%的居民耳及聽力保健知識掌握程度較好,遠低于前期研究中廈門市學(xué)齡前兒童主要照顧者的總知曉率(75.6%)[19]。提示除家長外,還應(yīng)加強對中老年人、未婚年輕群體等其他社區(qū)居民的健康教育。要充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生服務(wù)在健康知識傳播方面的獨特優(yōu)勢,將耳及聽力健康教育下沉到社區(qū)和家庭,通過面對面、電話、社交軟件等多種形式,多種渠道、多途徑地開展宣教,從而有效提升社區(qū)居民耳及聽力健康知識整體水平。

本研究表明,沒有經(jīng)常掏耳行為(OR=3.026,P<0.001)和耳鼻咽喉科就醫(yī)頻率越頻繁的居民(OR=0.399、0.024,P<0.001)越愿意簽約聽力保健家庭醫(yī)生服務(wù)。健康用耳和定期就診是耳及聽力健康行為的重要組成部分,直接決定耳及聽力健康狀況。經(jīng)常使用未經(jīng)消毒的尖銳器械掏耳朵,很容易造成耳道、鼓膜的損傷,引起耳道感染、鼓膜炎和鼓膜穿孔,甚至聽力減退和鄰近組織的感染。應(yīng)當(dāng)教育居民日常生活中養(yǎng)成健康安全的用耳習(xí)慣,避免頻繁挖耳等行為,注意保護聽力。針對耳鼻咽喉科就醫(yī)頻繁的居民,要充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作用,定期上門體檢,隨訪篩查,全方位掌握簽約居民及其家庭成員耳及聽力健康狀況,健全雙向轉(zhuǎn)診制度,做到聽力損失的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

本研究中,有超過五分之一的居民(236例,26.6%)每日使用耳機達4次及以上,近三分之一的居民(252例,28.4%)每次使用耳機超過1 h。雖然耳機使用情況不影響簽約服務(wù)意愿,但部分居民對其不合理使用值得關(guān)注。隨著電子產(chǎn)品普及,居民使用耳機的現(xiàn)象越來越普遍。人們普遍對強噪聲環(huán)境的損害有較強的防范意識,而對長期持續(xù)的慢性聲損傷可能造成的聽力損失卻缺乏認識[20]。長時間使用耳機是引發(fā)聽力損失的重要因素,Da-An等通過對7 596例年齡10～87歲的韓國普通居民研究發(fā)現(xiàn),耳機使用時間每增加1 h,聽力損失風(fēng)險增加19%,超過2.5 h時,風(fēng)險高達2.71倍[21]。應(yīng)加強對居民的耳機使用健康知識進行針對性的教育,盡量減少耳機的使用頻率,盡可能使用外放式聲音;縮短耳機使用時間,根據(jù)“60-60”原則,每次使用耳機的時間不超過60 min,使用耳機時音量不超過最大音量的60%。

綜上所述,廈門市社區(qū)居民對聽力保健家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有較高的意愿,耳及聽力健康知識水平、是否經(jīng)常掏耳和耳鼻咽喉科就醫(yī)頻率是影響居民簽約意愿的相關(guān)因素。應(yīng)當(dāng)改變宣傳策略,提升社區(qū)居民耳及聽力健康知識整體水平,教育居民培養(yǎng)良好的用耳行為和就醫(yī)習(xí)慣,有利于提高居民聽力保健家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率。可在現(xiàn)有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上,積極推廣聽力保健服務(wù),有效減少、預(yù)防聽力損失的發(fā)生。