李權(quán)正 楊影

聽性腦干反應(yīng)(ABR)是一種常用短聲(click)作為刺激聲的聽覺電生理測試,通過測量和分析雙耳的波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期以及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期,可以鑒別診斷耳蝸、蝸后或傳導(dǎo)性聽力損失,并對發(fā)生在聽覺通路上的病變進(jìn)行定位。臨床ABR常采用放置在前額和雙側(cè)乳突附近的表面電極,記錄來自第八顱神經(jīng)和腦干聽覺通路神經(jīng)元的電活動。當(dāng)記錄給聲側(cè)電極活動時(shí)稱同側(cè)記錄,記錄非給聲側(cè)時(shí)稱對側(cè)記錄。進(jìn)行雙通道記錄時(shí),可同時(shí)顯示同側(cè)記錄陣列和對側(cè)記錄陣列的信號。聯(lián)合兩側(cè)記錄的結(jié)果,可以更好地辨認(rèn)波形,提高異常反應(yīng)時(shí)的辨認(rèn)準(zhǔn)確率。當(dāng)一側(cè)聽力損失過重或畸形等原因無法進(jìn)行ABR測試的情況下,可在聽力較好耳進(jìn)行聲刺激記錄患側(cè)起源的ABR反應(yīng),從而反映聽覺較差耳側(cè)別的聽覺神經(jīng)通路變化或異常[1]。

然而,雖然可以進(jìn)行雙通道記錄,但臨床檢查常忽略雙側(cè)ABR的異同。既往研究對雙側(cè)記錄差異的比較方式主要為目視檢查,對各成分的雙側(cè)差異并沒有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量化[2],這不利于對側(cè)ABR記錄在提高檢查精度上的作用;同時(shí),也尚未見對側(cè)耳記錄ABR的正常參考值相關(guān)報(bào)道,同側(cè)和對側(cè)耳記錄ABR的正常值也少有對性別差異的探究。因此,本研究擬建立本實(shí)驗(yàn)室不同性別聽力正常青年同側(cè)和對側(cè)記錄ABR的正常值,并探究ABR同、對側(cè)記錄差異,增強(qiáng)雙通道ABR檢測技術(shù)在聽覺神經(jīng)通路疾病上的定位診斷作用,為臨床ABR測試提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以煙臺市2021年9月到2023年4月期間招募的88例(176耳)18～21歲青年為研究對象,其中男42例,女46例。所有受試者外耳道電耳鏡檢查正常,聲導(dǎo)抗測試鼓室圖A型,0.125～8 kHz各頻率純音聽閾<20 dB HL,自我報(bào)告沒有噪聲暴露史。

1.2ABR測試方法 使用GSI Audera系統(tǒng)和ER-3A插入式耳機(jī)(美國GRASON-STADLER公司)進(jìn)行ABR測試,實(shí)驗(yàn)前由中國計(jì)量科學(xué)研究院依據(jù)JJF 1579-2016標(biāo)準(zhǔn)對聽覺誘發(fā)電位儀及插入式耳機(jī)進(jìn)行校準(zhǔn)。本研究選擇70 dB nHL click刺激聲進(jìn)行測試,刺激速率21.1次/秒。記錄電極位于前額發(fā)際線正中,參考電極位于乳突,接地電極位于鼻根,電極間阻抗<5 kΩ,帶通濾波0.1～3 kHz,掃描次數(shù)1 024次,每個(gè)強(qiáng)度進(jìn)行至少兩次測試。記錄全程在TE-E021電磁屏蔽室(北京拓爾隔音技術(shù)有限公司)中進(jìn)行,測試環(huán)境本底噪聲小于20 dB A,受試者平躺在床上,閉眼放松以避免眼動干擾。測試時(shí)耳側(cè)順序隨機(jī)選擇,強(qiáng)度先高后低,使用雙通道同時(shí)記錄同側(cè)和對側(cè)ABR反應(yīng)。由三名聽力師對數(shù)據(jù)進(jìn)行共同分析,在同側(cè)記錄中識別并標(biāo)記波Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ的潛伏期,同時(shí)計(jì)算Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ和Ⅰ-Ⅴ波間期;由于近場電位在遠(yuǎn)場記錄困難與不穩(wěn)定,既往研究[1,2]也建議不報(bào)告對側(cè)波Ⅰ,故本研究中在對側(cè)記錄中僅識別并標(biāo)記波Ⅲ、Ⅴ的潛伏期,并計(jì)算Ⅲ-Ⅴ波間期。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。描述性統(tǒng)計(jì)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差格式。將性別作為被試間因素,記錄耳側(cè)別(同側(cè)和對側(cè))作為被試內(nèi)因素,對70 dB nHL下的雙側(cè)波Ⅲ、Ⅴ潛伏期和Ⅲ-Ⅴ波間期分別進(jìn)行重復(fù)測量方差分析;以性別為自變量,對同側(cè)波Ⅰ潛伏期和Ⅰ-Ⅲ、Ⅰ-Ⅴ波間期進(jìn)行單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有受試者同側(cè)及對側(cè)ABR的兩次重復(fù)性測試結(jié)果良好,波形分化良好,同側(cè)耳記錄波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ與對側(cè)耳記錄的波Ⅲ、Ⅴ辨別率均為100%。圖1為某受試者的ABR波形圖。

圖1 聽力正常青年不同記錄耳側(cè)別下的典型雙側(cè)ABR波形

70 dB nHL刺激強(qiáng)度下不同性別正常青年雙側(cè)ABR的波潛伏期及波間期正常值如表1所示,方差分析結(jié)果如表2所示,可見,波Ⅲ、Ⅴ潛伏期和Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期存在性別差異(F=13.13～60.82,P<0.001),男性的潛伏期及波間期長于女性;波Ⅲ、Ⅴ潛伏期和Ⅲ-Ⅴ波間期存在記錄耳側(cè)別(同側(cè)和對側(cè))差異(F=22.43～76.18,P<0.001),同側(cè)耳記錄的波Ⅲ潛伏期長于對側(cè)記錄,同側(cè)耳記錄的波Ⅴ潛伏期和Ⅲ-Ⅴ波間期短于對側(cè)記錄。

表1 不同性別正常青年70 dB nHL刺激強(qiáng)度下雙側(cè)記錄的ABR的潛伏期及波間期值

表2 不同性別和記錄側(cè)別在70 dB nHL刺激強(qiáng)度下ABR各成分的方差分析結(jié)果

3 討論

本研究利用同側(cè)電極陣列(前額-給聲側(cè)乳突)與對側(cè)電極陣列(前額-非給聲側(cè)乳突),在70 dB nHL刺激強(qiáng)度下記錄88例18～25歲聽力正常青年ABR潛伏期和波間期,結(jié)果顯示在70 dB nHL的刺激強(qiáng)度下,同側(cè)耳記錄的波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ和對側(cè)耳記錄的波Ⅲ、Ⅴ均達(dá)到100%辨別率,說明在70 dBnHL的刺激強(qiáng)度下,在同側(cè)與對側(cè)電極陣列中,波Ⅲ和波Ⅴ均穩(wěn)定存在并可記錄到。通常認(rèn)為,ABR的各成分有較明確的神經(jīng)解剖起源,波Ⅰ和波Ⅱ的本質(zhì)是聽神經(jīng)離開耳蝸進(jìn)入內(nèi)聽道活動的遠(yuǎn)場記錄,波Ⅲ和波Ⅳ來自耳蝸核與上橄欖復(fù)合體,波Ⅴ來自下丘與外側(cè)丘系,波Ⅵ來自內(nèi)側(cè)膝狀體,波Ⅶ產(chǎn)生意味著刺激電位傳導(dǎo)至聽中樞[3]。這些成分中,波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ的出現(xiàn)率最高,在70 dB nHL以上的刺激強(qiáng)度下,成人和嬰兒波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ的辨別率均能達(dá)到99%～100%[4,5]。本研究與既往研究相符,同時(shí)發(fā)現(xiàn)在70 dB nHL的刺激強(qiáng)度下,對側(cè)記錄ABR同樣存在穩(wěn)定分化的波Ⅲ和波Ⅴ。

ABR的靈敏度來源于波潛伏期和波間期的正常值,每個(gè)型號設(shè)備測試的ABR正常值并不完全相同,因此每個(gè)臨床聽力中心需對一組聽力正常的個(gè)體進(jìn)行ABR測試,收集數(shù)據(jù)以建立各自對應(yīng)的正常標(biāo)準(zhǔn)值。如表1所示,本研究得出了本實(shí)驗(yàn)室聽力正常成年人在70 dB nHL強(qiáng)度下同側(cè)耳記錄ABR的正常值。在既往同樣以聽力正常成年人為樣本的研究中,70 dB nHL刺激強(qiáng)度下,胡岢等(1982)報(bào)告的同側(cè)耳記錄波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期和Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期平均值分別為1.69、3.94、5.80、2.25、1.86、4.11 ms;Jiang等(1999)報(bào)告的同側(cè)耳記錄波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期和Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期平均值分別為1.71、3.80、5.64、2.09、1.84、3.94 ms;Chalak等[6]報(bào)告的同側(cè)耳記錄波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期和Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期平均值分別為1.66、3.68、5.64、2.02、2.02、3.92 ms。本研究報(bào)告的同側(cè)耳記錄的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差范圍與既往研究相符,可互相參考。

值得注意的是,與上述研究相比較,女性同側(cè)耳記錄ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期和Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期平均值最低,提示關(guān)注樣本群體內(nèi)性別差異的必要性。如表2所示,本研究發(fā)現(xiàn),波Ⅲ、Ⅴ潛伏期和Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期存在性別差異,男性的波潛伏期和波間期長于女性。既往研究報(bào)告ABR的性別差異自嬰兒期就開始,女嬰的波Ⅴ潛伏期較男嬰短約0.2～0.3 ms,且這一差異不會隨年齡變化而消失[7]。另有觀點(diǎn)認(rèn)為ABR的性別差異會隨著年齡增長而變大,因?yàn)槟行缘牟á?、Ⅴ潛伏期會隨年齡增加而延長,女性則沒有表現(xiàn)出這種變化[8]。一般認(rèn)為ABR的性別差異來自于解剖學(xué)差異,如女性耳蝸的行波時(shí)間較快以及頭部直徑較小等。因此,以相同年齡人群為最小單位的正常值報(bào)告形式仍有改進(jìn)空間,將男性和女性ABR數(shù)據(jù)按不同年齡分別報(bào)告可建立更精確的ABR正常參考值。

本研究報(bào)告了本實(shí)驗(yàn)室對側(cè)耳記錄ABR的正常值(表1),可用于對側(cè)耳記錄ABR的實(shí)驗(yàn)室與臨床應(yīng)用的參考。參考上述18～21歲青年群體正常值范圍,可在對應(yīng)刺激強(qiáng)度對對側(cè)耳記錄ABR的成分進(jìn)行辨認(rèn),從而對成年受試者聽力情況做出判斷。如表2所示,本研究發(fā)現(xiàn)記錄方式(同側(cè)與對側(cè))間ABR各波潛伏期和波間期存在差異,這種差異的來源本質(zhì)上是由于聽覺傳導(dǎo)通路在上橄欖復(fù)合體出現(xiàn)交叉,左右半球存在兩條并行向上的聽覺傳導(dǎo)通路,同側(cè)與對側(cè)記錄的各波潛伏期差異反映了刺激沿通路傳導(dǎo)引起兩側(cè)半球各結(jié)構(gòu)興奮的時(shí)間不同。利用這種特性,當(dāng)在非患側(cè)給聲探查病變部位時(shí),分析雙側(cè)記錄中兩側(cè)引出成分的差異,就可以提高探查患側(cè)聽覺通路病變的準(zhǔn)確性。早期研究認(rèn)為,在非患側(cè)進(jìn)行ABR測試,波形的缺失、存在和類型并不能明確指示患側(cè)病變的大小或部位(Moffat,1989)。但后續(xù)使用雙側(cè)記錄ABR技術(shù)的研究則報(bào)告,使用非患側(cè)給聲,同側(cè)與對側(cè)電極陣列記錄,雙側(cè)III-V波間期的大小與聽神經(jīng)瘤的大小密切相關(guān),雙側(cè)均出現(xiàn)異常的III-V波間期提示腫瘤大于2.0 cm[9]。既往對兒童的研究同樣認(rèn)為,雙側(cè)ABR記錄中單一通道的異常不能解釋為對側(cè)通路的病變,作為一種遠(yuǎn)場記錄方式,ABR波形是多個(gè)結(jié)構(gòu)響應(yīng)的總和,聯(lián)合雙側(cè)記錄結(jié)果能夠?qū)ν窢顟B(tài)做出更準(zhǔn)確評估(Hatanaka,1988)。因此,當(dāng)患者一側(cè)因外周聽力損失無法進(jìn)行ABR測試時(shí),結(jié)合正常值在非患側(cè)進(jìn)行雙側(cè)ABR采集可對兩側(cè)聽覺傳導(dǎo)通路的情況進(jìn)行快速篩查。當(dāng)雙側(cè)ABR波潛伏期或波間期長于常模平均值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上,可提示聽覺通路上聽神經(jīng)、耳蝸核、上橄欖核、外側(cè)丘系和下丘等異常成分對應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)受累。

單獨(dú)對側(cè)記錄的ABR也可用來確定聽覺神經(jīng)通路的發(fā)育程度。相較于正常的同側(cè)ABR波形在整個(gè)生命周期中保持穩(wěn)定,對側(cè)ABR會隨著生長發(fā)育產(chǎn)生巨大變化,Takashi等(1995)將波形形態(tài)分為嬰兒型、瞬變型和成人型三種類型,波Ⅲ由波復(fù)合體變?yōu)樘菪蛯挿宀?再變?yōu)楠?dú)立分化的單峰波Ⅲ,代表了中樞功能發(fā)育成熟的過程,三歲以上兒童或成人出現(xiàn)嬰兒型的對側(cè)ABR形態(tài)與癲癇等中樞功能性疾病有關(guān)。Hall等[2]總結(jié)目前對于對側(cè)ABR波形的特征認(rèn)識包括:①對側(cè)波Ⅰ振幅遠(yuǎn)低于同側(cè),難以記錄;②對側(cè)波Ⅱ較易引出;③對側(cè)波Ⅲ潛伏期較同側(cè)短;④對側(cè)波Ⅳ與波Ⅴ的分化較好。如圖1所示,本研究對側(cè)記錄的ABR正常參考值與這些特征相吻合。除了波Ⅲ潛伏期差異,本研究還發(fā)現(xiàn)同側(cè)耳記錄的ABR與對側(cè)耳記錄的ABR在波Ⅴ潛伏期、Ⅲ-Ⅴ波間期上存在差異,對側(cè)耳記錄的潛伏期和波間期均長于同側(cè)耳記錄。結(jié)合本研究報(bào)告的潛伏期正常參考值,可以利用對側(cè)ABR各波的形態(tài)對受試者聽覺神經(jīng)通路功能成熟情況做出判斷。

綜上所述,本研究結(jié)果表明,同側(cè)和對側(cè)記錄的ABR均存在性別差異,男性較女性的各波潛伏期更長。ABR的同側(cè)與對側(cè)記錄結(jié)果同樣存在差異,相較于同側(cè)記錄ABR,對側(cè)記錄ABR波Ⅲ潛伏期更短,波Ⅴ潛伏期和Ⅲ-Ⅴ波間期則更長。參考本研究的正常值,可以為雙側(cè)記錄ABR提供臨床應(yīng)用的參考依據(jù)。