林定華，林文麟，李慧輝，陳燁文 指導：魯光錢

1. 瑞安市中醫(yī)院骨傷科，浙江 瑞安 325200 2. 瑞安市人民醫(yī)院骨傷科，浙江 瑞安 325200 3. 廣州珠江職業(yè)技術(shù)學院，廣東 廣州 516131

魯光錢主任醫(yī)師是溫州市名中醫(yī)、溫州瑞安市人民醫(yī)院骨傷科主任、第七批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事骨傷科臨床工作35年，在中醫(yī)骨傷疾病方面形成獨特的治療方法，尤其對中醫(yī)骨傷領域的腰痛病辨治有獨到的心得體會，創(chuàng)制腰背痛方、腰痛方和腰突方三方，臨床辨證治療相應病證，療效良好，現(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1 理論基礎

腰椎間盤突出癥是腰椎退行性疾病的一種，臨床表現(xiàn)為腰椎間盤的纖維環(huán)出現(xiàn)破壞，同時，伴隨著髓核及軟骨終板的外向突出，從而使相應的神經(jīng)根受到刺激和壓迫[1]。腰椎間盤突出癥可以選用外科手術(shù)治療或內(nèi)科保守治療。若采用內(nèi)科干預保守治療，則應用相應的解熱鎮(zhèn)痛藥物，配合牽引，從而改善腰部疼痛。腰部疼痛劇烈，或疼痛反復發(fā)作的患者，采用外科手術(shù)治療，即切除椎間盤、部分椎板和關節(jié)突，從而使局部神經(jīng)壓迫解除，使骨位恢復。外科手術(shù)常引起術(shù)后并發(fā)癥，如疼痛、麻木或壓迫神經(jīng)出現(xiàn)的相應癥狀[2]。腰椎間盤突出癥亦屬中醫(yī)腰痛病、痹證范疇，以臟腑辨證分析，則屬肝腎，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛是其主要病機之一?！端貑枴け哉摗份d：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！痹摬∨c風寒濕邪痹阻經(jīng)絡有密切的關系。清代王清任《醫(yī)林改錯》認為，痛癥與血瘀有關，邪氣痹阻，引起氣血循環(huán)不暢，氣滯血瘀，或氣虛不足以推動血的運行。《素問·脈要精微論》曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！濒敼忮X主任醫(yī)師認為，若將其與《金匱要略》的腎著湯證聯(lián)系起來進行思考，則蘊含中醫(yī)學辨證論治的思想，前者是病在腎，后者是病在脾，腰痛病在脾則是寒濕痹阻腰部肌肉，用腎著湯（炙甘草、干姜、茯苓、炒白術(shù)）可以治愈，而病在腎的腰痛，則與肝腎虧損有關系，較為難治，這又與《景岳全書·腰痛》“腰痛之虛證，十居八九”是一致的。

綜上，魯光錢主任醫(yī)師在《傷科大成》提出的補腎壯筋、活血止痛治法的基礎上，創(chuàng)制補腎活血湯（補骨脂、杜仲、肉蓯蓉、當歸、熟地黃、制山茱萸、枸杞子、獨活、紅花、制沒藥等），配合理筋手法（按摩法、彈撥法和點壓鎮(zhèn)痛法），治療腰三橫突綜合征，共同起到補益肝腎、散瘀活血、舒筋通絡、緩解疼痛的作用[3]。臨證處方用藥除忠于傳統(tǒng)本草著作對藥物功效的認識外，還善于結(jié)合現(xiàn)代藥理研究結(jié)果。補腎活血湯方中含有：補益肝腎、強筋壯骨類藥，如補骨脂、杜仲、肉蓯蓉、當歸、熟地黃、制山茱萸、枸杞子；活血化瘀、通經(jīng)活絡類藥，如紅花、制沒藥；祛除風濕，蠲痛引經(jīng)類藥，如獨活等?，F(xiàn)代藥理研究認為，補益類藥能提高機體免疫機能，改善人體內(nèi)外環(huán)境適應能力；祛風濕類藥及活血化瘀類藥能減少炎癥滲出，促進炎癥吸收。魯光錢認為，《醫(yī)宗必讀·腰痛》所記載腰痛“有寒濕，有風熱，有挫閃，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標也，腎虛其本也”提示了在補益肝腎的同時，應針對病邪用藥，隨證治之，在風寒濕邪之外，還有熱邪、瘀血、氣滯、痰飲等，應盡心辨治，做到補益肝腎不留邪，祛除邪氣不傷正氣，達到《證治匯補·腰痛》所指“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治。標急則治標，本急則治本。初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補真元，養(yǎng)氣血”的辨證論治水平。

魯光錢在臨床運用補腎活血湯的經(jīng)驗基礎上，根據(jù)腰椎間盤突出癥的病因病機，創(chuàng)擬腰背痛方、腰痛方和腰突方，用于相應病證的治療。

2 常用三方

2.1 腰背痛方化裁于羌活勝濕湯、小陷胸湯和牛蒡子湯。羌活、獨活、黃連各6 g，淫羊藿15 g，鹽杜仲、絲瓜絡、制膽南星、鹿銜草、炒牛蒡子各10 g，酒炒地龍、姜制半夏各12 g，丹參20 g。

方藥解析：腰背痛方源自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》之羌活勝濕湯，從《方劑學》觀點來說，羌活勝濕湯方歸屬于祛濕劑，原方組成：酒洗羌活、獨活、藁本各一錢，防風一錢，甘草五分，酒洗川芎二分，蔓荊子三分，生姜三片，按照金元時期度量衡計算[4]（金元時期的1 斤是596.82 g，1 斤為16 兩，1 兩為10 錢，所以1 錢相當于現(xiàn)在3.72 g 左右，1 錢為10 分，所以1 分相當于0.37 g 左右），可以將該方劑量變換為羌活、獨活、藁本、防風、生姜各3 g，甘草2 g，川芎1 g，蔓荊子1.5 g。該方采用煮散煎服法，取汗，劑量極輕，起到祛風、燥濕、止痛的效果，用于治療風濕在表的相關病證。

腰椎間盤突出癥屬于風濕在表證的患者，臨床不僅表現(xiàn)為腰部的疼痛，甚至牽連背部，這與《素問·痹論》所載“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”的認識是一致的，但腰椎間盤突出癥的病機不僅僅是外邪誘發(fā)的，更是由于肝腎不足、經(jīng)絡不通、痰瘀或瘀熱阻滯于局部所引起，故魯光錢在羌活勝濕湯的基礎上，保留羌活與獨活的核心配伍，加淫羊藿、杜仲補益腎陽，炒地龍、絲瓜絡通經(jīng)絡，姜半夏、膽南星滌痰，黃連清熱，其中半夏與黃連配伍是《傷寒論》小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）的核心，可起到清熱化痰的作用，是治療痰熱的主要配伍之一，此配伍常為魯光錢所采用，與丹參配伍，同時也起到痰瘀同治的作用，臨床效果良好。鹿銜草長于祛風除濕，又名破血丹，有活血化瘀的功效[5]。適用于腰痛患者，在該方配伍中左右逢源。炒牛蒡子一般用于咽喉疼痛的患者，魯光錢主任醫(yī)師借鑒石氏傷科名方牛蒡子湯（牛蒡子、僵蠶、白蒺藜、獨活、秦艽、白芷、半夏、桑枝）[6]，牛蒡子能發(fā)散風熱、化痰消腫，對于治療腰椎間盤突出癥風濕在表證者確屬妙用。

2.2 腰痛方化裁于二至丸、獨活寄生湯和散痹湯。旱蓮草、制女貞子、續(xù)斷、鹽杜仲、牛膝、鹽炒補骨脂各10 g，制遠志5 g，枸杞子、槲寄生、丹參各15 g。

方藥解析：腰痛方源于二至丸方，《證治準繩·類方·腰痛》中載有二至丸方，用于治療腰痛，魯光錢臨床亦應用二至丸治療腰椎間盤突出癥。二至丸方中旱蓮草與女貞子配伍，補益肝腎陰虛，從而使虛火自平。同時，二至丸藥效平和，可長期服用，滋陰不礙邪，對消化系統(tǒng)亦無不良影響。獨活寄生湯出自《備急千金要方》，魯光錢認為方中的桑寄生、杜仲、牛膝等中藥能健腰補腎且能常服久服。桑寄生，《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品，稱桑上寄生，“主腰痛，小兒背強，安胎，充肌膚，堅發(fā)齒，長須眉，其實明目，輕身通神”。魯光錢在治療腰椎間盤突出癥的時候，習用槲寄生。

續(xù)斷、杜仲、牛膝和桑寄生是常用于治療腰痛病的中藥配伍，若需要增強補腎健腰的作用，則用懷牛膝，若需要增強活血化瘀止痛的作用，則用川牛膝。鹽炒補骨脂，補益腎陽，可以治療腎虛腰痛，鹽炒更能助其入腎，二至丸方補腎陰，補骨脂補腎陽，如此可以配合補益腎中陰陽。腰痛方中枸杞子有畫龍點睛的妙用，因肝腎同屬下焦，在補益腎中陰陽的同時，還必須用柔潤的枸杞子補益肝血，如此則肝血與腎精并補。而制遠志的使用，則取意北宋陳士鐸《辨證錄》所載散痹湯（巴戟天、白術(shù)、菟絲子、炒酸棗仁、遠志、山藥、蓮子、茯苓、甘草、柴胡、半夏），“人有心下畏寒作痛，惕惕善驚，懶于飲食，以手按之，如有水聲，人以為水停心下也，誰知是風寒濕結(jié)于心包絡乎。夫水邪犯心則痛，風邪乘心則痛，寒邪入心則痛，是邪無論風寒濕均能成病?！畏ㄗ援敿膘铒L寒濕三者之邪……雖然徒祛風寒濕之邪，而不補心包之氣，則心包太弱，而外援之師亦多相欺，反成覆亡之禍。故必補心包而兼治風寒濕也?！鄙⒈詼辛己玫难a益氣血、祛除風寒濕邪的作用，服用對證，則可以起到“一劑而驚止，二劑而胃氣開，三劑而水聲息，十劑而心下之痛安然也”的效果。魯光錢參其義，取其意，選用制遠志祛痰安神定驚，以其對治療腰椎間盤突出癥有所裨益。

2.3 腰突方化裁于左歸飲、黃芪桂枝五物湯和四斤丸。熟地黃、牛膝、炒白芍、雞血藤、丹參各15 g，山藥20 g，制山萸肉、茯苓、鹽杜仲各10 g，生黃芪30 g，當歸、木瓜、細辛、炙甘草各6 g。

方藥解析：腰突方源于左歸飲，為張景岳所創(chuàng)制。左歸飲與右歸飲均有熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子和炙甘草，其中左歸飲另用茯苓，而右歸飲則用杜仲、肉桂和制附子。左歸丸和右歸丸均有熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、鹿角膠和菟絲子，其中左歸丸另用牛膝和龜膠，而右歸丸則用杜仲、當歸、肉桂和炮附子。由此可知，左、右方的臨床應用分別在于治療腎陰或腎陽虛。《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I水不足應用熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子和炙甘草補益，病證較急則用湯劑，而病證較緩則用丸劑，在熟地黃、山藥、山萸肉和枸杞子的基礎上，加鹿角膠和菟絲子，起到補腎填精的作用，尤其是使用“血肉有情之品”，更適合虛損病證患者。若是出現(xiàn)腎陽虛證的相關癥狀，則加肉桂、炮附子。從左右之分的用藥來看，杜仲適合于腎陽不足者，牛膝除了活血的功效之外，適合于腎陰不足者，但是，臨床上腎陰和腎陽的治療關鍵是二者統(tǒng)屬于腎，在治療腰椎間盤突出癥的時候，應該杜仲、牛膝配合熟地黃、山藥、制山萸肉和炙甘草同用，使其功效益彰。茯苓的應用，使左歸飲補而不膩，方中不用牡丹皮是因為腎宜溫不宜凉，不用澤瀉是因為腎宜補不宜瀉，去枸杞子是因為略嫌其滋膩。

腰突方的創(chuàng)制亦取意黃芪桂枝五物湯（生黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗），該方出自《金匱要略》，具有補益氣血、祛除風邪之效，適用于治療血痹重證，病機是氣血虛弱，風邪痹阻者。該方的重要特點是不用炙甘草，而充分發(fā)揮生黃芪補氣生血的效果，從而祛除風邪。黃芪別名“箭芪”[7]，提示生黃芪起效快，若炙黃芪配伍炙甘草則善補益脾胃，若生黃芪配伍炙甘草則補氣祛風之功效和緩，但效果相對持久，配合細辛，尤其能夠引藥深入足少陰腎經(jīng)，能起到較好地治療腰椎間盤突出癥的疼痛。同時，芍藥與甘草配伍，為《傷寒論》芍藥甘草湯，有良好的鎮(zhèn)痛作用[8]。所以，魯光錢用當歸、丹參、雞血藤取代桂枝，加強活血養(yǎng)血通絡的效果，不去炙甘草，以其能夠左右逢源。此外，木瓜用于腰椎間盤突出癥的治療，是取義《太平惠民和劑局方》的四斤丸（木瓜、天麻、牛膝、肉蓯蓉、炮附子、貓骨），尤在涇《金匱翼》中去掉炮附子及貓骨，更切合臨床使用，而木瓜和芍藥的配伍，更能發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用。

腰背痛方、腰痛方和腰突方治療腰椎間盤突出癥體現(xiàn)了魯醫(yī)師辨治該病和組方遣藥的思路。