巴明玉，陳亞琳，王嫻，祿保平，燕樹勛

1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450099 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046 3. 河南省中醫(yī)院毛德西全國名中醫(yī)工作室，河南 鄭州 450002

毛德西教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，首屆全國名中醫(yī)，第三批、第六批國家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國名中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師。毛德西教授長期從事中醫(yī)藥臨床工作六十余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗，對心腦血管病、消化系統(tǒng)疾病、疑難雜癥的診治頗有建樹，臨床從虛、郁論治肥胖癥，療效明確，現(xiàn)將其從虛、郁辨證治療肥胖癥的臨床經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 詳查病機

《景岳全書·雜證謨》認為肥人多氣虛；《醫(yī)門法律》認為肥人多痰濕，說明將氣虛及痰濕作為肥胖的病機之一是古往今來的共識。基于醫(yī)籍相關(guān)記載，結(jié)合自身的臨床實踐，毛德西教授認為肥胖癥的病因復(fù)雜，跟遺傳、環(huán)境及個人生活習(xí)慣密切相關(guān)，其病因多為嗜食肥甘厚味，如《素問·奇病論》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也?！薄端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩唬骸捌涿袢A食而脂肥。”再者，與現(xiàn)代人久坐少動，運動量較少關(guān)系密切，《素問·宣明五氣》曰：“久臥傷氣，久坐傷肉?！泵挛鹘淌跉w納肥胖癥的病機特點屬本虛標實，以脾虛為本，病位主在脾、腎，以痰、濕、熱、瘀等郁滯之象為標。

1.1 以虛為本，病位主在脾腎腎為先天之本，脾為后天之本，腎脾為先后天關(guān)系，生理上相互滋生，相互為用，腎陰陽為一身陰陽之根本，“五臟之陰，非此不能滋”，“五臟之陽，非此不能發(fā)”，所以脾臟功能的正常發(fā)揮有賴于腎陽腎陰的溫煦和滋養(yǎng)，可以發(fā)揮正常的運化及升清功能。病理上相互影響，腎氣虛衰，蒸騰氣化功能減退，氣化不利，津液輸布及排泄功能減退，痰濕膏濁瘀積體內(nèi)致病。脾為陰土，喜燥而惡濕，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕邪困脾，脾的運化功能受損，水谷、水濕停聚，痰濁漸生，體質(zhì)量增加，脾的升清功能減退，濡養(yǎng)四肢及津液上承功能減退，出現(xiàn)四肢倦怠及口干口渴、嗜睡等，如《曹仁伯醫(yī)案》有：“肥人之濕多起于脾，脾主濕，又主土，土氣不旺，濕邪無路可出，則變而為痰，化而為熱，所謂濕生痰、痰生熱是也?！狈粗⒉∪站糜绊懠澳I，及年老腎虧，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“年四十……起居衰也；年五十，體重，耳目不聰明矣?！闭f明人到中年之后，身體衰老，臟腑機能逐漸減退，導(dǎo)致腎陰腎陽不足，水濕壅塞充填肌膚形體而肥胖。

1.2 以郁為標，邪熱、痰濕、瘀血郁滯體內(nèi)而肥《素問·宣明五氣論》說：“久臥傷氣，久坐傷肉?！本米賱訒?dǎo)致氣血津液虧虛及氣血津液運行無力，久之導(dǎo)致郁滯的產(chǎn)生。“木郁達之，木郁者，肝郁也。達者，條達、通達之謂也。木性上升，怫逆不遂，則郁”。毛德西教授認為，肥胖患者常心情不暢，久之導(dǎo)致肝郁，肝為剛臟，喜調(diào)達惡抑郁，肝郁則氣機不暢，導(dǎo)致氣郁，氣為血之帥，氣郁則血瘀，氣血循環(huán)障礙，導(dǎo)致血郁，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。氣血運行不暢，導(dǎo)致水濕痰濁郁滯，郁久化熱，導(dǎo)致熱郁，肝郁乘脾，導(dǎo)致脾虛，脾的運化功能減退，膏脂痰濕郁滯，進而肥胖諸癥叢生。邪熱、痰濕、瘀血是病理產(chǎn)物，也是致病因素，從而導(dǎo)致各種郁滯現(xiàn)象的出現(xiàn)。

痰濕郁滯體內(nèi)而肥，毛德西教授談及痰濕成因，除去郁，還提及地域特點與時代背景對中醫(yī)辨證的影響。中醫(yī)的辨證用藥甚至流派產(chǎn)生，均與地域特點或時代特征密切相關(guān)。結(jié)合上述病因病機，毛德西教授在臨床治療時以辨證論治為治療原則，在治療過程中注重標本同治，扶正不留邪，驅(qū)邪不傷正，在健脾和胃的同時，不忘祛除邪熱、痰濕、瘀血等標實。

2 辨證論治

2.1 脾虛濕盛證常見形體肥胖，神疲乏力，肢體倦怠，四肢不溫，易腹瀉，舌體胖大，舌邊有齒痕，舌淡苔白膩，脈滑等。治以健脾祛濕。常以參苓白術(shù)散加減。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，為健脾祛濕的經(jīng)典方，由四君子湯加白扁豆、山藥、薏苡仁、蓮子、砂仁、桔梗組成，具有益氣補脾、化濕止泄的功效[1]。毛德西教授常隨證加減，脾陽不足明顯者，加干姜、肉桂溫中散寒；脾濕偏重者，加芳香三味飲（藿香、佩蘭、砂仁）、白扁豆、白豆蔻等化濕健脾和胃。研究表明，參苓白術(shù)散有減重、降脂、降糖，改善腸道菌群，調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)的作用；可通過調(diào)節(jié)腸道菌群有效降低由高脂飼料喂養(yǎng)的大鼠的體重及血清總膽固醇的水平，改善大鼠的瘦素抵抗[2-3]。

2.2 胃熱濕郁證常見形體肥胖，食欲旺盛，易饑餓，口干欲飲，口苦，便秘，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等。治以清泄胃熱，燥濕運脾。常以清胃散合平胃散加減。清胃散載于李東垣《蘭室秘藏》，為治療胃火牙痛的經(jīng)典方，毛德西教授以異病同治之法將其運用于肥胖的治療中。清胃散中石膏、黃連、升麻宣達郁遏胃部伏火，生地黃、牡丹皮清血熱滋陰，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，全方以清胃熱為主，但無燥濕健運作用[4]。平胃散由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草組成，具有燥濕運脾、行氣和胃之功效[5]。兩方合用，既可以清胃熱又可燥濕健脾助運。毛德西教授在臨床治療時根據(jù)不同兼癥加減運用，兼有反酸、燒心者，加煅瓦楞子、烏賊骨等制酸和胃；兼有便秘者，加適量大黃以通腑瀉熱，導(dǎo)熱下行；兼有心煩不眠者，加淡竹葉、燈心草等清心除煩之品。

2.3 濕熱內(nèi)蘊證常見形體肥胖，身重肢倦，氣短懶言，渴不喜飲，口干口苦，納呆惡心，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等。治以清熱利濕為主。常以黃連溫膽湯為主方加減。黃連溫膽湯是治療濕熱病證的經(jīng)典方，由溫膽湯加黃連化裁而成，方中黃連、梔子清瀉心火且兼瀉中焦之火，心火寧則諸經(jīng)之火自降；枳實、半夏、陳皮、茯苓共行化痰祛痰之功；甘草調(diào)和諸藥。全方具有清熱化痰、除濕利氣、活血化瘀之效[6]。毛德西教授強調(diào)，要注重濕與熱偏重的不同，若濕邪偏重者，可加藿香、佩蘭、砂仁、薏苡仁、大腹皮、茯苓皮、白扁豆、白豆蔻等健脾祛濕之品。現(xiàn)代藥理研究顯示，黃連溫膽湯具有抗炎、調(diào)脂、改善胰島素敏感性和胰島素抵抗等作用[7]。若熱邪偏重者，恐耗陰液，可加麥冬、石斛、生地黃等清熱養(yǎng)陰之劑。

2.4 氣滯血瘀證毛德西教授在臨床治療肥胖時，重視對患者情志的調(diào)理，有些肥胖患者因為外在形象而產(chǎn)生自卑及自暴自棄的情緒，因郁則氣機不暢，致百病叢生。宜治以疏肝理氣、活血化瘀為主。常以柴胡疏肝散為主方加減。柴胡疏肝散出自《證治準繩》，由柴胡、白芍、枳殼、川芎、香附、陳皮、甘草7 味藥組成，具有疏肝柔肝、健脾行氣的功能。

2.5 痰瘀互結(jié)證久病入絡(luò)，久病多瘀，故痰瘀同治，正如名老中醫(yī)關(guān)幼波所云：“治痰要治血，血活則痰自化；治瘀要化痰，痰化則瘀自消?！盵8]治以燥濕豁痰，活血通絡(luò)。臨床常用導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯加減。血瘀較重者，酌情加用僵蠶、全蝎、地龍、水蛭等蟲類藥物以破血逐瘀，并可祛濕化瘀。水蛭是目前發(fā)現(xiàn)的抗凝效果最強的一味中藥，能抑制血小板凝集，改善血液循環(huán)，同時具有一定的降血脂、降血液黏度等作用[10]。張錫純謂其“只破瘀血而不破新血”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，僵蠶、地龍等蟲類藥有調(diào)節(jié)免疫功能及抗凝作用，可改善腎臟病理，減少尿蛋白[11]。

3 病案舉例

鄧某，男，17 歲，2022年7月7 日初診。母親與其同診，其母述患兒自幼較同齡孩子偏胖，自15 歲上高中以來，體質(zhì)量增加較前加快，每年增加約10 kg。平時食欲旺盛，喜食辛辣油炸制品，近日來因?qū)W習(xí)不能專注，上課經(jīng)常犯困，并且不喜歡交朋友，不愿意和人交往，學(xué)習(xí)成績有下滑趨勢，其母較為擔(dān)心，故陪同其前來減重。查體：身高178 cm，體質(zhì)量97.5 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）30.8。形體肥胖，表情疲憊，精神差，不愛言語，腹部膨隆，腋窩、頸側(cè)及腹股溝等處皮膚干燥、粗糙呈黑褐色，臀外側(cè)及下腹部皮膚呈紫紅色，舌體胖大、舌質(zhì)暗紅有瘀點、苔膩，脈弦滑。檢查示：中重度脂肪肝；胰島素水平均偏高，尿酸及血脂均偏高。診斷：肥胖；辨證屬脾虛濕滯、痰瘀互結(jié)。治則：健脾化痰，活血通絡(luò)。處方：黨參、白術(shù)、澤瀉、澤蘭各15 g，茯苓皮、桑白皮、大腹皮、薏苡仁、荷葉各30 g，山楂、決明子各20 g，甘草10 g。14 劑，每天1 劑，水煎。并囑改變生活方式，食用低鹽、低脂、低糖飲食，適量活動。

二診：體質(zhì)量較前明顯下降，約減輕2 kg，舌暗、苔膩，脈弦滑。守上方加燙水蛭10 g，石菖蒲6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

三診：患者體質(zhì)量共減少約4 kg，舌稍暗、苔稍膩，脈滑稍弦。復(fù)查尿酸、血脂均有所下降，患者表情大悅，話語增多，臉上明顯較前自信，要求繼續(xù)服中藥，遂于上方去燙水蛭，加竹茹15 g，膽南星10 g，水煎服，繼服7 劑。囑繼續(xù)飲食及運動管理。

由于患者學(xué)習(xí)任務(wù)較重，時間受限，所以每2 周至門診就診1 次，每次根據(jù)癥狀變化方藥有所加減，2 個多月后門診就診，體質(zhì)量減輕10 kg，上課不再睡覺，學(xué)習(xí)成績有所提升，母子二人大悅。

按：本案患者為高三學(xué)生，學(xué)習(xí)任務(wù)較重，久坐少動，飲食又偏嗜辛辣油炸制品，致脾失健運，升清功能減退，導(dǎo)致腦部失養(yǎng)，故嗜睡；運化功能減退，氣機及水液運行停滯，水聚生濕，濕聚成痰，有痰必有瘀，有瘀必有痰，久而久之，水濕、痰濁、瘀血相互交結(jié)，郁久化熱，導(dǎo)致熱郁，各種郁滯之象阻滯脈絡(luò)，從而導(dǎo)致肥胖。另患者長期受肥胖的困擾，心情郁悶不暢，久之導(dǎo)致氣郁，氣為血之帥，氣郁則血瘀，津液的運行也離不開氣的溫煦和氣化，氣郁日久導(dǎo)致津液停滯，日久形成痰、濕、熱、瘀等郁滯之象，所以，從虛、郁論治方可奏效。毛德西教授結(jié)合其病機特點，肥人多痰濕，肥人多氣虛，故以黨參、白術(shù)入氣分補氣利水，久病多入絡(luò)致瘀，故以澤蘭入血分活血化瘀，氣血同調(diào)。二診加入石菖蒲取其醒脾開竅之效，并加入燙水蛭取其破血活血之效。三診去燙水蛭，恐其耗血破血，增加出血的風(fēng)險，加入竹茹及膽南星以增強其祛痰化痰之功。

毛德西教授認為，肥胖是一種代謝性疾病，是一種不健康的表現(xiàn)。在臨床診治時詳查證候、精確辨證，常以經(jīng)方、驗方、小方治療肥胖癥，每獲良效。方中茯苓皮、桑白皮及大腹皮利水滲濕；荷葉、山楂、澤瀉、決明子、薏苡仁健脾利濕，取山楂降脂飲之意，已廣泛應(yīng)用于臨床，有利于體內(nèi)過多脂肪的消散和分解，臨床降脂減重效果較好；澤蘭、燙水蛭均入血分，可活血通絡(luò)，涼血散瘀；甘草調(diào)和諸藥，并可益氣補中。諸藥合用，共奏健脾祛濕、利水化痰、活血開郁之功，立起沉疴。組方特點在于：①據(jù)辨證論治原則組方，針對肥胖癥以“虛”為本，以“郁”為標的病機特點，選擇薏苡仁、澤瀉及皮類藥等具有健脾祛濕藥物作為主要用藥；②兼顧邪正，祛邪而又不會傷正，方中茯苓皮、桑白皮、大腹皮、澤瀉等淡滲利濕之劑較重，引邪從小便而出，但同時也選用了黨參、白術(shù)等補氣健脾用藥，達到攻補兼施、相得益彰的效果。