田申 李慶 王逍 謝福恒 李沛 趙麗萍

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000)

中風(fēng)為常見腦血管疾病,又稱腦卒中,患者以缺血性中風(fēng)多見。本病具有起病急、病情惡化快、中風(fēng)后致殘風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn),偏癱作為缺血中風(fēng)患者常見后遺癥之一,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。中風(fēng)后偏癱常用抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)方案治療,但患者肢體功能改善效果有限,需探索其他康復(fù)治療方案[2]。中醫(yī)認(rèn)為痰濁、血瘀為中風(fēng)發(fā)生的主要致病因素,臨床治療需用化痰通腑、活血化瘀之法[3-4]?；奠铕鰷珵橹酗L(fēng)治療常用方劑,既往研究已證實(shí)本方可顯著改善中風(fēng)患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量[5-9]。目前關(guān)于該方對(duì)缺血中風(fēng)后偏癱患者氧化應(yīng)激、神經(jīng)細(xì)胞因子、血液流變學(xué)等多個(gè)方面影響的綜合報(bào)道較少,為補(bǔ)充臨床數(shù)據(jù),此次納入90例患者進(jìn)行前瞻性研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 選取2020年10月—2022年10月我院收治的缺血中風(fēng)后偏癱病例90例,利用隨機(jī)數(shù)字表法分組,治療組、對(duì)照組各45例,治療組中男性25例,女性20例;年齡47～70歲,平均(56.85±6.33)歲;中風(fēng)至入院治療時(shí)間1～11 h,平均(5.63±1.71)h;偏癱部位:左側(cè)23例,右側(cè)22例。對(duì)照組中男性24例,女性21例;年齡48～71歲,平均(56.96±6.41)歲;中風(fēng)至入院治療時(shí)間1～10 h,平均(5.82±1.73)h;偏癱部位:左側(cè)21例,右側(cè)24例。比較對(duì)照組與治療組中風(fēng)至入院治療時(shí)間、偏癱部位等一般資料無顯著差異(P>0.05),此次研究已征得我院倫理委員同意(批號(hào):202010-13)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]中相關(guān)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):①急性起病[11];②典型局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀;③影像學(xué)檢查見顱內(nèi)病灶;④經(jīng)MRI或頭部CT排除腦出;(2)符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[12]中相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥半身不遂,言語(yǔ)蹇澀,偏身感覺異常,神識(shí)昏蒙,口舌歪斜;次癥:頭痛,瞳神改變,目偏不瞬,飲水嗆咳,共濟(jì)失調(diào);(3)既往無腦卒中病史;(4)年齡<75歲;(5)同側(cè)肢體功能障礙;(6)既往無其他可能引起肢體功能障礙的疾病;(7)已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①腦出血或缺血卒中后出血性轉(zhuǎn)化;②既往有其他可能影響神經(jīng)功能的腦部疾病;③合并惡性腫瘤、心衰、呼吸衰竭等疾病;④認(rèn)知功能障礙。

1.3治療方法 對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)治療,給予抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正酸堿失衡等常規(guī)治療,根據(jù)患者血壓、血糖、血脂情況給予降壓、降糖、降脂等對(duì)癥處理。進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,包括:訓(xùn)練初期幫助患者每日在床上活動(dòng),如定時(shí)翻身、偏癱肢體屈伸等,并協(xié)助患者進(jìn)行坐下、站立訓(xùn)練,直至患者可獨(dú)立完成站立動(dòng)作;指導(dǎo)患者進(jìn)行行走訓(xùn)練,利用行走訓(xùn)練車輔助行走,每次行走10 min,3次/d,直至可獨(dú)立行走;患者恢復(fù)獨(dú)立行走能力后進(jìn)行四肢功能訓(xùn)練及日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練,指導(dǎo)其進(jìn)行肩關(guān)節(jié)及前臂伸展運(yùn)動(dòng),下肢伸屈練習(xí),日常吃飯、穿衣、系攜帶等練習(xí)。治療組在常規(guī)康復(fù)治療同時(shí)給予化痰祛瘀湯,組方:陳皮12 g,白術(shù)30 g,川芎15 g,茯苓15 g,法半夏12 g,天麻15 g,澤瀉12 g,白芥子12 g,澤蘭30 g,全蝎8 g,取1000 mL清水煎煮至剩余200～400 mL藥液,1劑/d,早晚分服。兩組均持續(xù)治療14 d。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1康復(fù)療效評(píng)估 使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[13](National Institute of Health stroke scale,NIHSS)進(jìn)行療效評(píng)估,顯著進(jìn)步:治療后NIHSS評(píng)分較治療前降低≥45%;進(jìn)步:治療后NIHSS評(píng)分降低>18%,但<45%;無效:治療后NIHSS評(píng)分減少≤18%。康復(fù)總有效率計(jì)算方法:(顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

1.4.2肢體功能 利用FMA[14]完成治療前及治療后的肢體功能量化評(píng)估,涉及上肢、下肢功能評(píng)估,涉及平衡、感覺、疼痛、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)維度,得分越高患者肢體功能越好。

1.4.3血液指標(biāo)檢測(cè) 于治療前及治療結(jié)束次日清晨,采集患者外周靜脈血(空腹)5 mL,應(yīng)用血流變分析儀(北京海力孚科技有限公司,HF5000型)測(cè)量其全血高切比黏度、低切黏度;分離血清(4000 r·min-1,連續(xù)8 min),進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),測(cè)量氧化應(yīng)激指標(biāo)(MDA、SOD)、神經(jīng)細(xì)胞因子(BDNF、NGF)及MMP-9、Ang-1水平。

2 結(jié)果

2.1康復(fù)療效對(duì)比 治療組康復(fù)總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組康復(fù)療效比較[n(%)]

2.2肢體功能評(píng)分對(duì)比 治療前組間FMA上肢、下肢評(píng)分無顯著差異(P>0.05),治療后治療組、對(duì)照組FMA上肢、下肢評(píng)分均上升(P<0.05),且治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組FMA評(píng)分比較分)

2.3血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)比 治療前治療組與對(duì)照組全血高切、低切黏度對(duì)比無顯著差異(P>0.05),治療后兩組患者全血高切、低切黏度均有下降(P<0.05),且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組全血高切、低切黏度比較

2.4氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比 治療前治療組與對(duì)照組血清SOD、MDA水平無顯著差異(P>0.05),治療SOD水平均上升,MDA水平均下降(P<0.05),治療組血清SOD水平高于對(duì)照組,MDA水平低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組血清SOD、MDA水平比較

2.5血清MMP-9、Ang-1水平對(duì)比 治療前兩組患者血清MMP-9、Ang-1水平無顯著差異(P>0.05),治療后血清MMP-9水平均下降,Ang-1水平均上升,且治療組MMP-9水平更低,Ang-1水平更高(P<0.05),見表5。

表5 兩組血清MMP-9、Ang-1水平比較

2.6神經(jīng)細(xì)胞因子水平對(duì)比 治療前治療組與對(duì)照組血清BDNF、NGF水平無顯著差異(P>0.05),治療后兩組患者血清BDNF、NGF水平均有上升(P<0.05),且治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表6。

表6 兩組血清BDNF、NGF水平比較

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為缺血性中風(fēng)的發(fā)生與痰濁、血瘀兩大病理要素息息相關(guān),《丹溪心法·論中風(fēng)》言:“東南之人,多是濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也?！苯沂緷裉凳侵酗L(fēng)的基礎(chǔ)病理要素[15]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》記載:“中風(fēng)半身不遂,偏身麻木,是氣虛血瘀而成?！泵鞔_指出中風(fēng)是因血瘀致病,瘀久則成痰濁,痰濁阻絡(luò),氣機(jī)運(yùn)行不暢,引發(fā)偏身麻木、口舌歪斜等一系列癥狀[16]?；谔?、瘀致病之說,臨床應(yīng)以化痰通腑、活血化瘀之法治療。

本次研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用化痰祛瘀湯治療缺血中風(fēng)后偏癱患者,該方中法半夏可燥濕化痰,陳8皮理氣健脾、燥濕化痰,兩藥合為君藥。白芥子可舒暢氣機(jī)、通絡(luò)化痰,川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛,天麻通經(jīng)活絡(luò),澤蘭活血調(diào)經(jīng)、祛瘀消癰,四藥合為臣藥;白術(shù)健脾滲濕,茯苓利水滲濕、健脾安神,澤瀉滲濕泄熱,三藥合為佐藥;全蝎通經(jīng)止痙,可輔佐澤瀉、澤蘭等藥化痰祛瘀,使瘀血濁痰排泄有路,為本方使藥,君臣佐使配伍,發(fā)揮化痰祛瘀、泄?jié)嵬ńj(luò)之效。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),陳皮中陳皮素可擴(kuò)張冠脈,增強(qiáng)機(jī)體心功能,并可加速機(jī)體氧自由基的清除,發(fā)揮抗氧化應(yīng)激作用[17-20];川芎中富含的生物堿可擴(kuò)張患者腦血管,降低血管阻力,改善其腦部微循環(huán),并可抑制血小板聚集,預(yù)防血栓二次形成[21-22];全蝎可降低血漿纖維蛋白原,發(fā)揮血小板抑制作用,改善患者血液流變學(xué)[23-24]。此次觀察中治療組康復(fù)療效及治療后FMA上肢、下肢評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),初步證實(shí)化痰祛瘀湯聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療可提高療效,恢復(fù)缺血中風(fēng)后偏癱患者的肢體功能。

血液黏稠上升是血栓形成的重要原因之一,改善患者血液黏稠度有利于腦組織供血的恢復(fù),預(yù)防血栓形成[25]。此次觀察中治療組治療后全血高、低切黏度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),證實(shí)化痰祛瘀湯可顯著改善患者血液流變學(xué)。氧化應(yīng)激損傷是缺血中風(fēng)發(fā)生后患者腦組織損傷的內(nèi)在機(jī)制之一,氧化應(yīng)激反應(yīng)可引起血管內(nèi)皮損傷,刺激凝血因子釋放,引起血液流變學(xué)改變,并可影響血腦屏障,激活神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,加速神經(jīng)細(xì)胞凋亡[26]。MDA、SOD可監(jiān)測(cè)機(jī)體氧化反應(yīng)情況,其中血清MDA水平越高,提示機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng),血清SOD水平越低,提示機(jī)體抗氧化能力越弱。此次觀察中治療組血清MDA、SOD水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說明化痰祛瘀湯可顯著改善患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。MMP-9及Ang-1共同參與了動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,與腦卒中患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度密切相關(guān),其中MMP-9水平上升可加重血腦屏障的破壞,進(jìn)入腦組織可促使神經(jīng)細(xì)胞凋亡;Ang-1可抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡,腦卒中發(fā)生后血管通透性增加,Ang-1水平下降,對(duì)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的抑制作用降低,加重患者神經(jīng)功能損傷[27]。此次觀察中治療組治療臟ANG-1、MMP-9水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),此結(jié)果與療效評(píng)估及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分結(jié)果相符。筆者認(rèn)為,聯(lián)合治療方案是通過減輕患者氧化應(yīng)激,改善患者血液狀從而避免其血腦屏障受影響,達(dá)到改善患者Agn-1、MMP-9水平的效果。神經(jīng)細(xì)胞因子可調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的維持、分化、損傷后再修復(fù)等過程,其中BDNF是一種腦內(nèi)合成的蛋白質(zhì),可阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞,維持神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)環(huán)境,并可促使神經(jīng)元再生[28];NGF具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及促神經(jīng)突起生長(zhǎng)的作用,中風(fēng)發(fā)生后NGF可維持鈣離子穩(wěn)態(tài),抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡[29]。此次觀察中治療組血清NGF、BDNF水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說明化痰祛瘀湯可調(diào)節(jié)患者神經(jīng)細(xì)胞因子水平。筆者認(rèn)為改善血液流變學(xué),恢復(fù)患者腦組織微循環(huán),減輕缺血、缺氧引起的氧化應(yīng)激損傷。并改善MMP-9、Ang-1及神經(jīng)細(xì)胞因子水平是化痰祛瘀聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療取得良好療效的內(nèi)在機(jī)制,但其具體分子學(xué)機(jī)制尚缺乏相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)論證。

綜上所述,給予缺血中風(fēng)后偏癱患者化痰祛瘀湯聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療效果確切,可顯著提高患者肢體功能,此治療方案對(duì)血液流變學(xué)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞因子等指標(biāo)的影響可能是其生效機(jī)制。