張 澍 王春延 忽 平

南陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 (河南 南陽 473000)

兇險型前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)常見于既往剖宮產(chǎn)史女性群體，患者本次妊娠后經(jīng)腹部B超顯示胎盤位于子宮前壁，且在剖宮產(chǎn)瘢痕處附著并大部分伴有胎盤植入，此情況較為兇險，導(dǎo)致產(chǎn)婦增加圍產(chǎn)期大出血、子宮穿孔、休克等風(fēng)險以及母嬰死亡等兇險事件[1]。隨著二胎政策開放，高齡產(chǎn)婦數(shù)量逐漸增多，且再次剖宮產(chǎn)術(shù)比率不斷上升，PPP發(fā)生率也隨之逐年遞增[2]。臨床產(chǎn)前明確診斷PPP是否合并胎盤植入，或?qū)μケP植入深度、范圍及其他宮旁組織浸潤程度等做進(jìn)一步評估，對臨床醫(yī)師做出預(yù)后評估和有效治療有重要影響。磁共振成像(MRI)擁有較高組織及空間分辨率，可多方位多序列掃描胎盤位置與子宮肌層關(guān)系，清晰、廣闊地成像，且無電離輻射、圖像質(zhì)量干擾因素少，已被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科檢查的重要補(bǔ)充手段[3]。本文現(xiàn)回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病例確診的67例PPP患者的資料，分析其MRI表現(xiàn)及診斷意義，旨在為臨床試驗補(bǔ)充數(shù)據(jù)資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年10月至2019年10月期間在南陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的67例胎盤前置患者的病例資料。入組標(biāo)準(zhǔn)為既往剖宮產(chǎn)術(shù)史、可見陰道不規(guī)則流血史、通過B超存在前置胎盤情況，臨床需對胎盤分布以及是否伴有胎盤植入作進(jìn)一步鑒別。研究對象年齡在25～45(34.12±4.22)歲，MRI檢查時孕周在34～36周(35.25±0.58)周，孕次2～7次(3.88±1.01)次，剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次53例、2次11例，3次3例，人工或藥物流產(chǎn)史38例。67例病例術(shù)前均接受MRI檢查，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)和病例確診。

1.2 MRI檢測方法選用設(shè)備生產(chǎn)公司來自西門子公司、型號為Aera 1.5T、8通道體部線圈的超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)。指導(dǎo)體位調(diào)整為仰臥位或左側(cè)臥位，選用體部相控線圈在中上腹部盆腔處定位，選擇T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)依次作子宮橫斷位、冠狀面和矢狀面掃描，T1WI結(jié)構(gòu)圖像選取快速自旋回波(TSE)序列采集，設(shè)置TR、TE分別為500ms、15ms。T2WI結(jié)構(gòu)圖像采集由半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波序列(HASTE)完成，設(shè)置TR、TE分別為1900ms、108ms，設(shè)置層厚、層間距分別5mm、1mm，設(shè)置FOV、矩陣分別為34cm×34cm、512×256，對恥骨聯(lián)合至宮底上2cm處進(jìn)行掃描。所有患者均未進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 PPP伴有胎盤植入的MRI特點[4]：(1)可見胎盤處于較低位置，且位于上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，將瘢痕完全覆蓋；(2)通過MRI圖像顯示胎盤信號呈現(xiàn)不均勻狀態(tài)，其中T2WI處于低信號結(jié)果，并觀察到條形暗帶；(3)可見處于胎盤向下位置的子宮肌層分界處出現(xiàn)模糊形態(tài)，且可見局部子宮肌壁出現(xiàn)缺失或變薄現(xiàn)象，可見明顯外突的子宮下段；(4)胎盤樣信號在子宮漿膜層可見，部分盆腔組織也收到此信號；(5)圖像顯示膀胱呈現(xiàn)“帳篷樣”的形態(tài)變化；(6)可見明顯出血信號或血管增生信號在胎盤內(nèi)出現(xiàn)。

1.3.2 手術(shù)及病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 將胎盤植入歸為3類。(1)粘連性胎盤：可見蛻膜呈現(xiàn)明顯缺失現(xiàn)象，而子宮肌層表面則存在胎盤絨毛組織直接附著其表面，但并未出現(xiàn)絨毛組織穿透子宮肌層情況發(fā)生；(2)植入性胎盤：部分子宮肌層可見胎盤絨毛深入其中，而促使徒手剝離胎盤的操作難度系數(shù)增加，剝離過程中需對深部肌層組織進(jìn)行鉗刮或剪除處理；(3)穿透性胎盤：觀察到子宮漿膜層有胎盤絨毛組織穿透現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)重甚至侵及鄰近宮旁結(jié)構(gòu)如膀胱或直腸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，分類計數(shù)資料采用頻數(shù)形式表示，計數(shù)資料采用構(gòu)成比、率表示，以對應(yīng)公式計算診斷效果指標(biāo)，靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；準(zhǔn)確性=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%；約登指數(shù)=靈敏度+特異度－1。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理(金標(biāo)準(zhǔn))與MRI診斷PPP對比手術(shù)病理診斷PPP患者有60例，nPPP患者有7例，以手術(shù)病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MRI診斷PPP的靈敏度、特異度、精確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為90.00%、71.43%、88.06%、96.43%及45.45%。

表1 手術(shù)病理(金標(biāo)準(zhǔn))與MRI診斷PPP對比

2.2 手術(shù)病理(金標(biāo)準(zhǔn))與MRI診斷PPP并發(fā)胎盤置入對比手術(shù)病理診斷PPP并發(fā)胎盤植入有59例，“金標(biāo)準(zhǔn)”以手術(shù)病理診斷結(jié)果為準(zhǔn)，MRI診斷PPP并發(fā)胎盤置入的靈敏度、特異度、精確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為77.97%、87.50%、79.10%、97.87%及35.00%。

表2 手術(shù)病理(金標(biāo)準(zhǔn))與MRI診斷PPP并發(fā)胎盤置入對比

2.3 胎盤植入不同分型診斷結(jié)果對比“金標(biāo)準(zhǔn)”以手術(shù)病理診斷結(jié)果為準(zhǔn)，MRI診斷PPP合并胎盤植入有46例，其診斷正確率為79.66%，其中粘黏型、植入型及穿透型胎盤植入的診斷正確率分別為50.00%、87.10%及100.00%。

圖1A-圖3B 胎盤植入不同分型的MRI表現(xiàn)特征；圖1A-圖1B 女，31歲，宮內(nèi)孕36周，PPP粘黏性胎盤；圖1A胎盤位于子宮前壁及左側(cè)壁；圖1B前下壁與肌層分界不清，未見穿透肌層；圖2A-圖2B 女，34歲，孕36+4周，PPP植入性胎盤；穿透子宮肌層近達(dá)子宮漿膜層。胎盤位于子宮前壁、右側(cè)壁及后壁，胎盤右后方局部與子宮肌層分界不清，宮頸內(nèi)口區(qū)域異常信號，T1、T2低信號；圖3A-圖3B 女，41歲，孕36+2周，PPP穿透性胎盤；穿透子宮肌層局部穿透膀胱。胎盤位于子宮前壁及右側(cè)壁，局部分界不清，局部與膀胱分界不清，子宮外觀形態(tài)異常，局部T1低信號。

表3 胎盤植入不同分型診斷結(jié)果對比

3 討 論

PPP的圍產(chǎn)期風(fēng)險較高，超聲雖是首選診斷手段，但此診斷尚存不足，問題包括對檢查的組織分辨力不夠、空間分辨率較低、掃描視野存在一定局限性以及聲像圖表現(xiàn)特異性不明顯等，且一旦涉及胎盤位置、母體體型、胎盤內(nèi)羊水量、成像區(qū)域出現(xiàn)氣體等問題，則嚴(yán)重影響圖片質(zhì)量，同時影像學(xué)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)水平也影響臨床診斷價值，因此，超聲在明確PPP是否合并胎盤植入及植入程度不具備優(yōu)勢[5-6]。而MRI可有效彌補(bǔ)超聲診斷的不足，利用其軟組織及空間分辨率較高、成像視野廣闊、無電離輻射、能多方位多序列掃描等特點，通過對產(chǎn)婦腹部進(jìn)行掃描，可清晰成像胎盤組織，并在鑒別是否伴有胎盤植入有一定診斷價值，同時能進(jìn)一步判斷胎盤植入深淺程度、侵及范圍以及查看其他宮旁組織受到侵襲，對臨床診斷及PPP患者的方案制定提供有力依據(jù)[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)MRI顯示胎盤位置與剖宮術(shù)切口瘢痕處關(guān)系判斷PPP患者有60例，MRI診斷PPP的靈敏度、特異度、精確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為90.00%、71.43%、88.06%、96.43%及45.45%，具有較高診斷效能。胎盤磁共振成像(pMRI)利用TSE序列等能對胎盤位置、信號的采集，判胎盤與子宮界面和植入部位及深度，具有一定優(yōu)勢。

有Meta分析研究表明，MRI診斷PPP合并胎盤植入具有較高敏感和特異性，分別為94.4%和84.0%，評價植入深度和部位具有較高診斷價值[8]。本文研究結(jié)果中，MRI診斷PPP并發(fā)胎盤植入的陽性預(yù)測值最高，可達(dá)97.87%，其次特異度可達(dá)87.50%，靈敏度、精確率則在77.97%、79.10%，陰性預(yù)測值最低，為35.00%，可說明MRI診斷PPP并發(fā)胎盤植入具有較高診斷效能。MRI診斷PPP合并胎盤植入的影像學(xué)征象中，以胎盤內(nèi)信號不均一、低信號帶及肌層中斷、胎盤內(nèi)血管影增多增粗、子宮下段局限性膨隆具備較高診斷效能，臨床也需綜合其他征象如胎盤-子宮分界模糊不清、T2WI條帶狀低信號影、子宮肌壁局部變薄或或胎盤下低信號中斷、膀胱壁呈“帳篷樣”或結(jié)節(jié)狀改變等進(jìn)行綜合判斷。

其次，臨床針對不同類型胎盤植入的診治策略也不同，產(chǎn)前明確胎盤植入類型，對降低母嬰死亡風(fēng)險起到關(guān)鍵作用。本研究中，MRI鑒別穿透性胎盤的診斷正確率最高，可達(dá)100%，其次，是植人性胎盤，最次是粘連性胎盤。MRI雖診斷胎盤植入深度程度具有一定優(yōu)勢，但用于鑒別粘連性胎盤和植入性胎盤仍存在一定難度。穿透性胎盤中胎盤內(nèi)信號明顯不均勻、胎盤突入宮頸管的征象發(fā)生概率較其他胎盤植入較高，MRI顯示當(dāng)聚攏胎盤形態(tài)呈駝峰狀改變時，發(fā)現(xiàn)鄰近漿膜層并不清晰，甚至分界線出現(xiàn)消失，而鄰近子宮肌層可見中斷情況，同時，可見胎盤信號呈現(xiàn)特異性表現(xiàn)，表現(xiàn)為信號顯著不均勻現(xiàn)象，但MRI鑒別此征象的敏感性相對較低；而胎盤突入宮頸管是具有較為特異性表現(xiàn)；當(dāng)MRI顯示侵及甚至穿透膀胱壁，則屬于典型征象，但胎盤絨毛組織僅侵及未完全穿透時的征象則不具有特異性，臨床漏診率較高[9]。植入性胎盤的典型征象為宮頸內(nèi)口顯示胎盤結(jié)構(gòu)紊亂，胎盤組織突入宮頸口，宮頸結(jié)構(gòu)消失，具有較高特異性表現(xiàn)[10]。而粘連性胎盤較難鑒別原因可能在于肌層局部變薄、胎盤-肌層界面不清的征象不具有較高特異性，且肌層易受妊娠周期增加而變薄[11]。但臨臨床鑒別胎盤植入類型仍需綜合多個征象進(jìn)行分析，以提高臨床診斷精確度，降低漏診率、誤診率。綜上所述，術(shù)前應(yīng)用MRI鑒別PPP胎盤組織與子宮肌層的關(guān)系，并判斷胎盤植入深淺程度和侵及情況均顯示出優(yōu)越的診斷價值，對于鑒別穿透性胎盤、植人性胎盤的診斷正確率較高，鑒別粘連性胎盤仍存難度，臨床仍需借助其他征象和診斷手段加以確診，以降低臨床誤診、漏診風(fēng)險，為產(chǎn)前檢查和制定適合治療方案提供正確、有效信息。