葉文倩 李 權(quán) 孫 濤 劉笑靜

麗水市中醫(yī)院 浙江麗水 323000

國內(nèi)針對肺血栓栓塞癥（PTE）相關(guān)流行病學(xué)研究較少，其發(fā)生率隨著年齡增長而上升，65 歲及以上的老年人PTE 的發(fā)生率為每10 萬人中18.6 人[1]。PTE 危險分層主要基于患者血流動力學(xué)狀態(tài)，心肌損傷標(biāo)志物及右心室功能等進(jìn)行綜合評估。低危PTE血流動力學(xué)穩(wěn)定，不存在右心功能不全及心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高[1]。筆者主要研究中低危組肺血栓栓塞癥。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2021年1月至2022年12月在麗水市中醫(yī)院診治的中低危PTE患者40例，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組20例，男性14例，女性6例；平均年齡（70.35±5.65）歲；中危14 例，低危6 例。對照組20 例，男性13 例，女性7 例；平均年齡（69.47±7.53）歲；中危15例，低危5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均是經(jīng)CT 肺動脈造影（CTPA）確診病例；②患者PTE 符合中低危分組；③愿意接受抗凝及中醫(yī)藥治療，并接受觀察及長期隨訪者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①PTE 屬于高危組，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；②肝腎功能不全者；③存在嚴(yán)重精神疾病者；④存在抗凝及藥物禁忌者；⑤拒絕抗凝及中醫(yī)藥治療者。

1.4 方法：分述如下。

1.4.1 對照組：患者在確診中低危PTE 后，排除禁忌證，入院后均接受那曲肝素鈣注射液，0.1mL/10kg，1次/12h，治療1 周后調(diào)整為利伐沙班15mg 口服，2 次/日，共3周，后改為20mg口服，1次/日?？偗煶?個月。

1.4.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上服用自擬益氣化痰活血方：黃芪15g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)15g，川芎10g,柴胡10g,陳皮10g，甘草6g,紅花6g,地龍6g，丹參30g，當(dāng)歸12g，半夏9g。水煎400mL，分早晚餐后溫服?？偗煶?個月。

1.5 觀察指標(biāo)：①臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定。痊愈：以呼吸困難、胸痛、咯血為主的臨床癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：以上癥狀大部消失，70%≤積分降低＜95%；有效：以上癥狀有所減輕，≤30%積分降低＜70%。無效：以上癥狀無明顯改善甚或加重，積分降低＜30%。中醫(yī)證候積分：所有癥狀均分為4級，分別是：無、輕、中、重，分別記0、2、4、6 分。②觀察治療前后D-二聚體、氧合指數(shù)（P/F）、肺泡動脈氧分壓差[P（A-a）O2]，肌鈣蛋白、氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）數(shù)值變化情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較：見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組治療后0.30±0.73#1.20±1.88總例數(shù)20 20治療前6.40±3.40 6.10±4.02

2.3 兩組D-二聚體、P/F 指數(shù)、肺泡動脈氧分壓差、肌鈣蛋白、NT-proBNP比較：見表3。

表3 治療前后D-二聚體、P/F指數(shù)、P（A-a）O2、肌鈣蛋白、NT-proBNP數(shù)值變化情況（±s）

表3 治療前后D-二聚體、P/F指數(shù)、P（A-a）O2、肌鈣蛋白、NT-proBNP數(shù)值變化情況（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組（20例）對照組（20例）NT-proBNP（pg/mL）1629.95±1455.72 405.70±108.20*1733.45±1843.27 617.45±405.08時間治療前治療后治療前治療后D-二聚體（μg/L）8607.00±2662.76 906.89±786.70*8718.00±2004.26 2794.22±1577.09 P/F指數(shù)（mmHg）221.30±72.00 360.55±41.53*226.50±73.08 339.25±23.74 P（A-a）O2（cmH2O）93.50±44.40 28.80±10.60*91.35±43.40 37.4 ±19.99肌鈣蛋白（ng/mL）0.09±0.085 0.01±0.02 0.09±0.08 0.04±0.01

3 討論

常見的易栓癥相關(guān)獲得性疾病/獲得性危險因素包括自身免疫性疾病、惡性腫瘤、高齡、肥胖、手術(shù)、制動、創(chuàng)傷等[2]。2018 版中國《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》對PTE合并惡性腫瘤、妊娠期合并PTE等特殊情況進(jìn)行論述[3]，但臨床情況千變?nèi)f化，指南中針對以上特殊情況僅起拋磚引玉之效，只期讓臨床工作決策使患者最大程度獲益。而中醫(yī)方面，PTE 暫時沒有統(tǒng)一的病名、證型、理法方藥等。1994 年國家中醫(yī)藥管理局頒布了《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，正式將下肢深靜脈血栓命名為“股腫”，其常見有氣滯血瘀證、脾腎陽虛證、濕熱下注證等證型，治法以益氣、活血、化瘀為主[4，5]；PTE 因臨床發(fā)病證候表現(xiàn)多樣性，不典型，難以歸屬分類，可見“喘病”“胸痹”“咯血”等。中醫(yī)證型目前亦尚未統(tǒng)一，余鋒等[6]用回顧性研究的方法將急性肺栓塞分為痰濁證、血瘀證和陽脫證3 種證型。楊峰[7]等分析，低危肺栓塞以痰熱瘀阻證、血瘀痰濁證為主。肖云艷[8]認(rèn)為本病病性屬于本虛標(biāo)實，將肺栓塞辨證為肺氣郁結(jié)、痰凝瘀血、痹阻脈絡(luò)3 型。劉奇等[9]認(rèn)為慢性肺栓塞的發(fā)病原因為血液氣化功能失調(diào)，靜脈不通，血液凝固性升高，故祛瘀化痰、潤肺止咳為治法。白龍等[10]認(rèn)為肺栓塞病因肺氣虧虛，血行不暢，瘀血內(nèi)壅，其治療應(yīng)以活血化瘀、益氣通肺為主。綜上，肺栓塞急性期多以痰瘀互阻為主，慢性期以氣虛血瘀為主。各家辨證分型各有千秋，但治療多以益氣活血、化痰化瘀為主。

分析筆者科室收治的急性肺栓塞中低?；颊?，病性為本虛標(biāo)實，病位在肺、心，臨床多為痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀之證，當(dāng)以理氣化痰，活血化瘀治之。故我科總結(jié)經(jīng)驗后自擬益氣化痰活血方。此方中黃芪、黨參益氣健脾，半夏清肺化痰，茯苓、白術(shù)健脾滲濕，化痰泄?jié)?，地龍破血通絡(luò)，當(dāng)歸、丹參、川芎、紅花活血化瘀，柴胡疏肝理氣，陳皮行氣燥濕，甘草調(diào)和諸藥，合方可共奏理氣化痰，活血化瘀之功效。從臨床藥理角度，黃芪、當(dāng)歸尾佐以地龍組成的“補陽還五湯”為典型代表，現(xiàn)代研究認(rèn)為，地龍主要活性蛋白質(zhì)為纖溶酶、蚓激酶和蚓膠原酶，有溶解血栓并抑制血小板聚集之效[11]。方中紅花的臨床醫(yī)學(xué)研究表示，紅花提取物“紅花黃色素”有延長凝血時間、凝血酶原時間的作用。且機(jī)體中的血漿纖溶酶原激活后患者的活性也有所改變，表明紅花中含有改善血栓的藥物，可促進(jìn)局部血栓溶解[12]。陳皮合半夏可改善冠脈微循環(huán)障礙[13]，改善心肌損傷。

綜上所述，試驗結(jié)果提示益氣化痰活血方對急性肺栓塞中低危患者癥狀改善、P/F 指數(shù)、心肌功能相關(guān)指示改善有一定的作用，臨床推廣和應(yīng)用有一定可行性。