盧漢原，陳家誠，陳良，羅相相，陳騁，許達(dá)峰，武金才，周開倫

1.海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院/海南省人民醫(yī)院 膽胰外科，海南 ?？?570311；2.海南省腫瘤醫(yī)院 肝膽胰外科二區(qū)，海南 ?？?570311

感染壞死性胰腺炎（infected necrotizing pancreatitis，INP）的定義是“在急性胰腺炎發(fā)病后的前14 d，通過細(xì)針穿刺抽吸到的標(biāo)本進(jìn)行革蘭氏染色或培養(yǎng)出陽性菌，或者對比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（contrast-enhanced computed tomography，CECT）的胰腺和胰腺周圍壞死中存在有氣體”[1]。INP的病死率極高，其外科干預(yù)時(shí)機(jī)及策略的選擇目前仍具有爭議[2]。本文報(bào)道1例INP診治經(jīng)過，并結(jié)合文獻(xiàn)探討診治策略，供臨床參考。

1 病例資料

患者男性，35歲，因“間斷性上腹部疼痛17 d”于2022 年4 月22 日收入海南省人民醫(yī)院。患者于2022年4月5日晨起時(shí)無明顯誘因突發(fā)上腹部疼痛，呈持續(xù)性，伴有腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，無腹瀉、反酸、畏寒發(fā)熱、胸悶胸痛等不適。于儋州當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部CT檢查提示：胰腺水腫胰周滲出，考慮“急性胰腺炎”，予止痛、抗感染等治療，療效欠佳；2022年4月6日轉(zhuǎn)院至海口一家三甲醫(yī)院進(jìn)一步治療，診斷為“重癥急性胰腺炎”，予禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、液體復(fù)蘇、抗感染及血透治療，療效仍欠佳，遂轉(zhuǎn)入海南省人民醫(yī)院進(jìn)一步治療。

入院時(shí)查體：清醒狀態(tài)，腹部稍膨隆，觸軟，全腹有壓痛、反跳痛，全腹部未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，左側(cè)肋下見胰腺引流管1 根，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4 次/min。入院前已經(jīng)連續(xù)3 d無尿狀態(tài)。入院后指標(biāo)檢驗(yàn)檢查：最高時(shí)白細(xì)胞數(shù)26.5×109/L，占92.7%；C反應(yīng)蛋白70.83 mg/L；白介素-6 30.03 ng/L；血清淀粉酶111.00 U/L，脂肪酶302.20 U/L；引流液淀粉酶99.70 U/L，脂肪酶279.40 U/L。腹部彩超檢查：胰腺上方低弱回聲（范圍14.9 cm×9.8 cm×13.2 cm）積液；雙側(cè)結(jié)腸旁溝低弱回聲區(qū)（左側(cè)范圍23.7 cm×4.9 cm，右側(cè)范圍19.8 cm×4.3 cm）積液；膽囊體積增大并腔內(nèi)膽泥淤積。腹部CT檢查（圖1）：胰腺稍腫大，強(qiáng)化欠均，周圍見大量滲出，以胰胃間隙為主，累及雙側(cè)結(jié)腸旁溝、左側(cè)腎后間隙，向下延伸至左側(cè)盆腔。

圖1 患者入院時(shí)腹部CT檢查

入院后予以加強(qiáng)引流，復(fù)查腹部彩超及CT提示胰腺滲出較院外治療時(shí)增多，為通暢引流胰腺滲出，遂于胰周、右腎前胰頭鉤突下方經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺置管（20 F雙套管）引流，置管后胰腺滲出情況及置管位置如圖2所示。

圖2 患者行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流后胰腺滲出情況及置管位置

在海南省人民醫(yī)院予以置管+沖洗后引流效果欠佳，經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)科、肝膽胰外科、消化內(nèi)科、營養(yǎng)科、影像科、感染科會(huì)診，考慮再增加置管引流和沖洗效果預(yù)計(jì)仍欠佳。按照指南行升階梯治療，消化內(nèi)鏡方面，一是上消化道破口設(shè)備局限，二是壞死病灶范圍較廣，可能需要反復(fù)多次全麻和手術(shù)操作，對患者的總體打擊可能更大；腹腔鏡方面，主要考慮患者胰腺壞死感染后導(dǎo)致腹腔粘連嚴(yán)重，操作空間狹小，難度大；硬鏡清創(chuàng)方面，一是視野的局限，二是預(yù)計(jì)需要3～5個(gè)入路，而且對于術(shù)中出現(xiàn)的活動(dòng)性出血處理比較棘手；而開腹清創(chuàng)手術(shù)雖然對患者的創(chuàng)傷打擊程度及病死率較前三者要高，但其對壞死感染清創(chuàng)效果更佳，針對術(shù)中出血的處理也有著其優(yōu)勢。

經(jīng)過多學(xué)科治療（MDT）討論后決定行開腹清創(chuàng)引流，于入院后第10 天在全麻下行剖腹探查+胰腺周圍壞死病灶清創(chuàng)+腹腔膿腫雙腔管引流+腸粘連松解術(shù)，術(shù)中可見腹腔多個(gè)部位內(nèi)大量膿液，伴少許淡紅腹水，大網(wǎng)膜包裹呈塊狀隆起，小腸粘連。打開胃結(jié)腸韌帶可見小網(wǎng)膜囊腔內(nèi)大量血塊及粉紅色和白色的混合壞死組織，胰腺質(zhì)硬，局部壞死。左側(cè)結(jié)腸旁溝粘連明顯，打開側(cè)腹膜亦可見大量血塊及壞死組織（不打開橫結(jié)腸下區(qū)的空回腸腔）。余未見明顯異常。予以大量溫鹽水反復(fù)沖洗+少量雙氧水沖洗腹腔，于空腸遠(yuǎn)端留置12 F胃管作空腸營養(yǎng)管并引出左側(cè)腹壁，置入約60 cm，小腸戳口處作包埋及隧道。再次沖洗腹腔后，檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，于左結(jié)腸旁溝處留置3根20 F雙腔引流管，其中一根經(jīng)腎前、胰尾前隧道貫穿至左膈下最低處。小網(wǎng)膜囊和胰頭、鉤突區(qū)留置3根20 F雙腔引流管，盆腔留置1根18 F單腔引流管。

術(shù)后經(jīng)積極沖洗引流、適時(shí)更換雙腔引流管，抗生素降階梯治療和加強(qiáng)營養(yǎng)等治療后，患者情況較前好轉(zhuǎn)，術(shù)后第7天由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房并下床活動(dòng)，正常進(jìn)食，自行排便，逐步予以拔除引流管。出院前復(fù)查腹部CT（圖3）所示：胰腺周圍滲出基本消失，雙側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔未見明顯積液。患者于2022 年7 月12日帶有腹腔和腹膜后引流管各1條出院，出院時(shí)患者腹痛、發(fā)熱消失，腹平軟，下床正?；顒?dòng)，進(jìn)普食，正常大小便，引流管仍可見少許膿白色絮狀物引出，囑患者繼續(xù)行引流管沖洗引流。

圖3 患者出院前腹部CT檢查

經(jīng)患者院外積極地進(jìn)行引流管沖洗引流，引流液干凈，未見膿狀白色絮狀物。復(fù)查腹部CT胰腺周圍及盆腔未見積液，于2022年8月9日予以拔除引流管處理。拔管后患者恢復(fù)良好，未訴腹部不適，正常生活。

2 討論

一般認(rèn)為胰腺壞死性感染的聚集形成是急性胰腺炎的晚期事件（＞4周）[1]。而臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，將近25%的患者在早期（＜4周）就出現(xiàn)壞死性感染，并伴隨休克、器官功能衰竭等形成第一波死亡高峰期，患者死亡原因可能是胰腺炎的炎癥風(fēng)暴導(dǎo)致的原發(fā)性器官功能衰竭或者局部壞死性感染導(dǎo)致的繼發(fā)性器官功能衰竭[2]。針對INP外科干預(yù)時(shí)機(jī)的決策及不同干預(yù)類型之間的比較與選擇是治療過程的重點(diǎn)，也是降低重癥急性胰腺炎病死率的關(guān)鍵。外科干預(yù)時(shí)機(jī)及干預(yù)類型的不同，也就決定了在不同病情條件下，需要制定個(gè)體化的治療方案。

2.1 干預(yù)時(shí)機(jī)

在第一波死亡高峰期間通過對重要器官組織的高級生命支持、血液凈化、腸內(nèi)營養(yǎng)和高級別有效的抗生素治療，使壞死性感染的有創(chuàng)性操作（需要全身麻醉的內(nèi)鏡、微創(chuàng)或開腹清創(chuàng)手術(shù)）盡量推遲到4周后[2-4]。但是針對臨床實(shí)踐中少數(shù)4周內(nèi)即出現(xiàn)休克、器官功能衰竭等，INP的干預(yù)時(shí)機(jī)仍然是尚未定論的焦點(diǎn)。Trikudanathan等[3]開展的一項(xiàng)研究納入193例壞死性胰腺炎患者，其中76例接受4周內(nèi)的早期干預(yù)[內(nèi)鏡和（或）經(jīng)皮導(dǎo)管引流+清創(chuàng)]，117例接受4周后標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4周內(nèi)的早期干預(yù)，雖然并發(fā)癥沒有增加，器官衰竭的改善也與標(biāo)準(zhǔn)組相似，但患者的病死率（13%vs4%，P=0.02）和后續(xù)需要的搶救性開腹清創(chuàng)術(shù)實(shí)施率（7%vs1%，P=0.03）均有所增加。Boxhoorn等[5]針對感染壞死性胰腺炎的研究表明，在綜合并發(fā)癥（死亡率、發(fā)病率、內(nèi)臟穿孔、小腸皮膚瘺、胰皮膚瘺、切口積液或傷口感染）方面，立即干預(yù)組（＜21 d）沒有顯示出比延遲干預(yù)組（21～35 d）更優(yōu)，而且延遲干預(yù)組接受的干預(yù)次數(shù)（引流和壞死清除）更少（4.4次vs2.6次）。

所以，INP一經(jīng)診斷，有創(chuàng)性內(nèi)鏡、微創(chuàng)腹腔鏡、硬鏡下壞死組織清創(chuàng)盡量于4 周后進(jìn)行，需要深度麻醉支持的開腹清創(chuàng)則慎重選擇。針對臨床狀態(tài)較差、無有效管理策略的患者，可盡早行創(chuàng)傷較小的局麻下置管引流，必要時(shí)18～20 F口徑的雙套管引流和（或）沖洗。經(jīng)過各種生命支持渡過第一波死亡高峰期，等待壞死性包裹形成后，再針對后期的壞死性感染進(jìn)行升階梯的有創(chuàng)干預(yù)。結(jié)合國內(nèi)外指南和共識(shí)，我們形成基于本中心多學(xué)科干預(yù)INP的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，見圖4。

圖4 本中心INP的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

2.2 開腹清創(chuàng)與內(nèi)鏡或微創(chuàng)入路（腹腔鏡或硬鏡）清創(chuàng)比較

2002年有研究報(bào)道INP的病死率高達(dá)50%[6]，隨著對疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深（階梯式外科干預(yù)），鼻空腸營養(yǎng)、抗生素藥物的進(jìn)步，血液凈化設(shè)備和技術(shù)的提高，以及腸道菌群移植、中醫(yī)中藥在INP中的應(yīng)用，包括內(nèi)鏡在內(nèi)的各種外科清創(chuàng)引流手段的成熟，INP的病死率和總并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)分別降至11.2%和64.4%[7]。多項(xiàng)國內(nèi)外研究均提示內(nèi)鏡或微創(chuàng)入路的INP的升階梯清創(chuàng)術(shù)比開腹清創(chuàng)術(shù)在病死率、總體并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院成本等方面顯示出明顯的優(yōu)勢[8-13]。

依據(jù)本中心既往經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺中心經(jīng)驗(yàn)，對于液態(tài)為主的INP，單純的經(jīng)腹或經(jīng)內(nèi)鏡引流或者配合大口徑雙套管沖洗引流即可。而對于少數(shù)具有大范圍干性塊狀組織的INP，即使是大口徑的雙套管，亦是很難有效充分清創(chuàng)和引流。由于內(nèi)鏡或微創(chuàng)清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間長，鏡下出血處理困難，有時(shí)需重復(fù)多次麻醉和手術(shù)等原因[9，11]，我們針對少數(shù)胰周壞死性感染直接跨階梯治療，提前采用開腹清創(chuàng)處理。

2.3 內(nèi)鏡清創(chuàng)與微創(chuàng)入路（腹腔鏡或硬鏡）清創(chuàng)比較

一項(xiàng)針對2014—2017年間66例INP患者的單中心隨機(jī)對照研究[14]和一項(xiàng)匯總分析[8]表明，內(nèi)鏡遞增法（經(jīng)管引流或壞死清除術(shù)）與微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡、視頻輔助腹腔鏡）相比，患者死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者在重大并發(fā)癥、住院成本、生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢。這和2013年荷蘭van Brunschot等[15]研究結(jié)果類似。但是深入了解這幾項(xiàng)研究我們發(fā)現(xiàn)，其內(nèi)鏡下的引流清創(chuàng)對于體積較大的病灶有時(shí)會(huì)需要多次施行，對于兩側(cè)結(jié)腸旁溝的病灶有時(shí)需要事先的經(jīng)腹置管引流，也就是說從研究設(shè)計(jì)上可能存在適應(yīng)證偏倚；另外，內(nèi)鏡下清創(chuàng)引流，對于胃壁或十二指腸壁破口行支架引流或置管引流，尤其是十二指腸，研究中并沒有詳細(xì)交待膽汁、胰液可否從破口外滲到腹腔中，也沒有交待后續(xù)的破口閉合過程的隨訪資料等。

結(jié)合本中心既往經(jīng)驗(yàn)及目前國內(nèi)絕大多數(shù)中心的內(nèi)鏡及其配套設(shè)備條件，不建議對不緊貼胃或十二指腸壁的病灶進(jìn)行清創(chuàng)；即使清創(chuàng)，不建議經(jīng)十二指腸腹側(cè)面破口進(jìn)行內(nèi)鏡下病灶清創(chuàng)+引流。內(nèi)鏡、腹腔鏡或硬鏡輔助清創(chuàng)如何選擇，需要針對術(shù)者及其MDT團(tuán)隊(duì)所掌握的技術(shù)、疾病的危重程度、該中心的設(shè)備和人員于發(fā)病當(dāng)時(shí)的可及性等綜合考量，經(jīng)過至少掌握2種干預(yù)手段的MDT團(tuán)隊(duì)決策出最優(yōu)方案。無論是開腹、內(nèi)鏡抑或經(jīng)腹硬鏡或腹腔鏡干預(yù)，手術(shù)入路是一個(gè)值得探討的問題。

2.4 手術(shù)入路

對于開腹手術(shù)切口入路的選擇，童智慧等[16]建議盡量不選擇腹正中切口，因?yàn)闀?huì)把后腹膜的感染源引到結(jié)腸下區(qū)腹膜腔。針對小網(wǎng)膜囊或胰頭部的壞死性感染，則經(jīng)胃背側(cè)面上方或十二指腸側(cè)面或背面。切口入路不同各有利弊，有時(shí)不應(yīng)僅從切口的長短去衡量創(chuàng)傷的大小，應(yīng)總體從麻醉的深度和用藥量對于機(jī)體的打擊、手術(shù)時(shí)間、因入路選擇導(dǎo)致的術(shù)中出血的控制、因清創(chuàng)的徹底性導(dǎo)致重復(fù)多次手術(shù)這些方面來把握整體的“微創(chuàng)性”[17-18]。

2.5 個(gè)體化制定治療策略

依據(jù)胰腺壞死性感染病灶的位置（中央型、兩側(cè)型或混合型）、累及的范圍（少量、中等量和大量）、患者病程所處的時(shí)期（4周內(nèi)、4周以上）、患者的一般身體條件等分層因素，由MDT團(tuán)隊(duì)制定個(gè)體化方案，應(yīng)該是INP治療的最佳選擇[13]。即使同樣是干性的胰腺壞死性感染灶，也是需要區(qū)分目標(biāo)病灶累及的區(qū)域、范圍和體積等：如果小范圍的干性壞死性感染，經(jīng)口內(nèi)鏡清創(chuàng)、經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)皮硬鏡也是不錯(cuò)的選擇，且對患者整體的打擊會(huì)比開腹清創(chuàng)?。粚τ诖蠓秶母尚詨乃?，則可直接跨階梯到大開腹清創(chuàng)，這是一種減少手術(shù)和麻醉打擊時(shí)間、次數(shù)的備選方案[10-11]。