潘俊俏，李炳榮，孫洪鳴

1.麗水市松陽(yáng)人民醫(yī)院 放射科，浙江 麗水 323400；麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000，2.放射科，3.病理科

局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）是一種肝臟常見的良性、非腫瘤性病變，通常無(wú)需外科干預(yù)。目前的研究主要是報(bào)道FNH的臨床病理學(xué)特征、影像特征及與其他肝臟腫瘤的鑒別診斷[1-4]，而對(duì)本病誤診原因進(jìn)行分析的文獻(xiàn)并不多[5]。筆者通過(guò)對(duì)我院近8 年來(lái)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肝臟FNH病例進(jìn)行誤診原因分析，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并探討避免誤診的可行方法，以期提高肝臟FNH的術(shù)前診斷正確率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1 月至2023年1 月期間浙江省麗水市中心醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的肝臟FNH患者影像及病理資料。初始納入21例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肝臟FNH的病例，這些患者肝內(nèi)均為一個(gè)FNH病灶，但術(shù)前均沒有被正確診斷，其中8 例診斷結(jié)論不明確（例如“良性腫瘤可能、惡性腫瘤待排”或“富血供占位”等）予排除統(tǒng)計(jì)。2 名副高級(jí)職稱（均有15 年以上腹部成像檢查臨床經(jīng)驗(yàn)）的診斷醫(yī)師在不知病理、臨床、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的情況下共同閱片評(píng)估并對(duì)結(jié)果達(dá)成一致意見。最終仍被誤診者為13例，其中男8例，女5例，年齡為（42±15）歲；4例患者有乙肝或乙肝后肝硬化病史，1 例有既往胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤手術(shù)史；所有患者的甲胎蛋白、癌胚抗原、CA 199數(shù)值均在正常范圍。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有磁共振成像（MRI）增強(qiáng)掃描影像資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理取材不充分；（2）MRI圖像質(zhì)量不佳。

1.2 影像設(shè)備及參數(shù)

MR檢查采用德國(guó)Siemens Area 1.5 T超導(dǎo)MR成像儀進(jìn)行掃描。參數(shù)：（1）T2WI，TR 3 500 ms，TE 90 ms；（2）雙回波T1WI，TR 120.0 ms，TE 2.4、4.8 ms；（3）DWI，b=0、800 mm2/s，TR 5 000 ms，TE 70 ms；（4）增強(qiáng)掃描采用三維容積內(nèi)插法，TR 4.1 ms，TE 1.8 ms，對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，流率2 mL/s，采集25 s動(dòng)脈期、60 s門脈期、180 s延遲期圖像；所有序列層厚為5 mm，層間距均1 mm。

1.3 影像學(xué)和病理學(xué)診斷方法

MRI征象評(píng)估內(nèi)容包括：（1）病灶一般情況：包括邊界是否清晰，有無(wú)“出血、脂肪變性、假包膜、壞死、瘢痕延遲強(qiáng)化”征象；（2）平掃表現(xiàn)：包括T1WI、T2WI信號(hào)高低，有無(wú)“擴(kuò)散受限、DWI靶征”；（3）增強(qiáng)掃描強(qiáng)化表現(xiàn)，包括動(dòng)脈期強(qiáng)化方式、延遲期信號(hào)、廓清方式、有無(wú)中央延遲強(qiáng)化；（4）有無(wú)周圍組織結(jié)構(gòu)伴隨征象：例如瘤周異常灌注強(qiáng)化、膽管擴(kuò)張等。

2 名評(píng)估者在完成MRI征象評(píng)估后將被要求做出診斷（本次結(jié)論定義為“首次診斷”）；完成上述步驟后閱片者將被告知患者的臨床病史及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果并被要求再做出一次診斷（本次結(jié)論定義為“最終診斷”）。以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)“最終診斷”結(jié)論與病理結(jié)果不符的病例進(jìn)行誤診原因分析及病理對(duì)照。

1 名具有20 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的正高級(jí)職稱病理科醫(yī)師進(jìn)行閱片，評(píng)估病灶有無(wú)多層纖維樣結(jié)構(gòu)（假包膜）、含有小血管/小膽管的纖維間隔（中央瘢痕）、壞死、脂肪細(xì)胞積聚（脂肪變性）情況；病理醫(yī)師不知曉病灶的影像表現(xiàn)。

2 結(jié)果

肝臟FNH病灶邊界均清晰，位于左肝9例，右肝4例；最長(zhǎng)徑（3.9±2.7）cm；2例見“脂肪變性”征象，2例見“假包膜”征，3例見局部壞死。T1WI呈稍高信號(hào)2 例、稍低信號(hào)11 例；T2WI呈稍高信號(hào)12 例、等信號(hào)1例；1例見“擴(kuò)散受限”。動(dòng)脈期呈“非環(huán)狀高強(qiáng)化”11例、“環(huán)狀高強(qiáng)化”1例、“無(wú)明顯強(qiáng)化”1例；延遲期呈稍高信號(hào)6例、等信號(hào)7例；1例有“中央延遲期強(qiáng)化”征象。所有病例在延遲期均無(wú)任何形式的“廓清”表現(xiàn)，均無(wú)明顯“出血”“中央瘢痕延遲強(qiáng)化”“DWI靶征”，均無(wú)明顯異常灌注強(qiáng)化及膽管擴(kuò)張等周圍組織結(jié)構(gòu)伴隨征象。2例MRI上見“假包膜征”的病灶在病理中無(wú)明顯假包膜（多層纖維樣結(jié)構(gòu)）；3 例病灶存在病理學(xué)假包膜但在MRI上未能識(shí)別出“假包膜征”。3例病灶MRI上見“局部壞死”，但本組13 例在病理上均無(wú)局部缺血壞死表現(xiàn)。2 例在MRI上被評(píng)估為存在“脂肪變性征”的病灶在鏡下均可觀察到局部有較明顯的脂肪細(xì)胞積聚；MRI上無(wú)“脂肪變性征”者在鏡下也無(wú)明顯脂肪變性。11例病灶在鏡下可見瘢痕（含有小血管、小膽管的纖維間隔，炎癥細(xì)胞有或無(wú)），但在MRI中13例病灶的評(píng)估結(jié)果中均無(wú)“延遲強(qiáng)化瘢痕征”。

“最終診斷”中13例誤診（誤診為HCC 4例、腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌1例、轉(zhuǎn)移瘤1例、孤立性纖維瘤3例、上皮樣血管平滑肌脂肪瘤2例、肝細(xì)胞腺瘤2例）。但這13例最終被誤診病例的“首次診斷”中，只有12 例誤診（誤診為HCC 4 例、腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌1例、孤立性纖維瘤3例、上皮樣血管平滑肌脂肪瘤2例、肝細(xì)胞腺瘤2例）。具體的影像征象評(píng)估、診斷結(jié)論及部分征象的病理對(duì)照結(jié)果見表1～2。

圖2 例2，患者女性，52歲，肝臟FNH被誤診為肝細(xì)胞腺瘤

圖3 例4，患者男性，22歲，肝臟FNH被誤診為孤立性纖維瘤

表1 13例肝臟FNH患者的臨床和MRI征像

表2 13例肝臟FNH患者的MRI和病理對(duì)照分析

3 討論

通過(guò)對(duì)本研究結(jié)果的分析，筆者認(rèn)為肝臟FNH的誤診原因有以下幾個(gè)方面。（1）病灶不具有“星芒狀、T2WI高信號(hào)伴延遲強(qiáng)化”的中央瘢痕征[6]。這既包括病灶內(nèi)的確沒有中央瘢痕組織，也包括因瘢痕的形態(tài)、信號(hào)或強(qiáng)化表現(xiàn)不典型例，如瘢痕過(guò)細(xì)難以被識(shí)別、瘢痕的形態(tài)不呈“星芒狀”、較致密瘢痕在T2WI上呈現(xiàn)等信號(hào)、瘢痕未出現(xiàn)延遲強(qiáng)化等原因?qū)е麻喥叱霈F(xiàn)誤判。（2）缺少其他特異性征象：肝臟FNH的常見一般性MRI征象為“動(dòng)脈期非環(huán)狀高強(qiáng)化、持續(xù)性強(qiáng)化、瘤內(nèi)供血?jiǎng)用}顯影”[6]，但孤立性纖維瘤、上皮樣血管平滑肌脂肪瘤也常見上述征象。（3）出現(xiàn)部分非典型征象；“脂肪變性”“假包膜征”對(duì)HCC有較高的診斷特異度[7]，出現(xiàn)此類征象的FNH將很可能被誤診為HCC[8]。雖然少數(shù)肝臟FNH具有病理學(xué)假包膜結(jié)構(gòu)，但這些病灶在MRI上可能并不會(huì)出現(xiàn)“假包膜征”（本組3例），一方面是因?yàn)檫@些鏡下假包膜較薄，另一方面是由于絕大多數(shù)肝臟FNH呈持續(xù)性高強(qiáng)化無(wú)廓清表現(xiàn)導(dǎo)致病灶與假包膜間往往缺少信號(hào)反差以致后者難以被識(shí)別；相反，本次2例有MRI“假包膜征”者在鏡下卻無(wú)明顯假包膜，這反映出“影像對(duì)假包膜判定的準(zhǔn)確性仍有待提高的”現(xiàn)狀[9]，因?yàn)槟[瘤的引流靜脈、被推擠的肝血管、瘤周淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)均可造成類似假包膜強(qiáng)化的假象[10]。另外，“動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化”“擴(kuò)散受限”（本組各1 例）也是肝臟FNH的非典型表現(xiàn)；一般來(lái)說(shuō)前者提示缺乏血管，后者提示細(xì)胞密度較大/細(xì)胞水腫，但本次病例卻沒有觀察到明顯的相應(yīng)病理學(xué)改變，這可能是由于統(tǒng)一的成像參數(shù)對(duì)個(gè)別案例存在相對(duì)不適用性，例如單期動(dòng)脈時(shí)相掃描可能錯(cuò)過(guò)病灶的強(qiáng)化高峰、擴(kuò)散加權(quán)成像時(shí)肝左葉病灶易受胃腸氣體的影響存在磁敏感偽干擾等。（4）病灶外生性生長(zhǎng)與肝外其他臟器緊貼導(dǎo)致病灶起源被誤判。（5）評(píng)估者可能受臨床病史的影響；例如有既往惡性腫瘤病史者或乙肝/肝硬化等病史者，評(píng)估者會(huì)考慮到轉(zhuǎn)移瘤或HCC的可能。

為提高診斷正確率，筆者建議如下。（1）使用更高場(chǎng)強(qiáng)的磁共振設(shè)備能夠提高圖像分辨率及降低層厚，有助于顯示較纖細(xì)的中央瘢痕，同時(shí)增加延遲掃描時(shí)間可能會(huì)使瘢痕組織進(jìn)一步“延遲強(qiáng)化”有助于對(duì)其識(shí)別。（2）當(dāng)患者有HCC高危風(fēng)險(xiǎn)或既往惡性腫瘤病史時(shí)，肝臟FNH的診斷可能是一個(gè)挑戰(zhàn)[11-12]；筆者認(rèn)為此時(shí)若病灶無(wú)轉(zhuǎn)移瘤典型的“牛眼征”或HCC“快進(jìn)快出”強(qiáng)化，評(píng)估者應(yīng)避免盲目地將診斷結(jié)論與病史進(jìn)行關(guān)聯(lián)。另外，當(dāng)病灶出現(xiàn)部分不典型征象例如“擴(kuò)散受限”“脂肪變性”但同時(shí)也具有FNH的一般性征象時(shí)，應(yīng)行其他影像學(xué)檢查并對(duì)結(jié)果綜合分析，例如超聲造影呈現(xiàn)為“離心樣增強(qiáng)”及MRI肝膽期高信號(hào)對(duì)肝臟FNH與HCC等惡性腫瘤的鑒別有一定價(jià)值[13-15]。（3）當(dāng)肝臟FNH呈外生性生長(zhǎng)導(dǎo)致定位困難時(shí)，評(píng)估者可仔細(xì)觀察病灶血供情況，因?yàn)楣┭獎(jiǎng)用}常可提示起源[16]；因MRI掃描層厚及層間距相對(duì)偏厚，對(duì)肝周遠(yuǎn)端分支小血管的顯示率可能不如CT，因此必要時(shí)可行CT薄層增強(qiáng)掃描輔助診斷[17]。

本研究尚存在一定局限性：（1）我們分析的是被誤診的肝臟FNH病例，但這些病例可能在其他機(jī)構(gòu)中并不會(huì)被誤診，因?yàn)橛跋裨u(píng)估者的自身經(jīng)驗(yàn)水平差異無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致定性診斷結(jié)論的不同，但本研究反映出一些常見的診斷誤區(qū)能供他人借鑒；（2）由于病例數(shù)偏少，本次MRI影像可能僅代表肝臟FNH的一些較常見不典型表現(xiàn)，不排除還有其他容易導(dǎo)致誤診的MRI征象。

綜上所述，無(wú)“中央瘢痕征”的肝臟FNH可能會(huì)因多種原因被誤診，在MRI診斷存疑時(shí)應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估，必要時(shí)可穿刺活檢進(jìn)行組織學(xué)確認(rèn)。