陳爾真

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科，上海 200025）

作為治療手段，外科手術(shù)對改善病人健康、提高生活質(zhì)量和預(yù)期壽命起著重要作用。2012 年，全球共進(jìn)行了3.595 億例次手術(shù)，與2004 年相比增長了38%[1]。預(yù)計(jì)至2030 年，全球手術(shù)量將達(dá)5 億例次[2]。對大多數(shù)接受擇期手術(shù)的病人來說，術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)很低，30 d 死亡率低于1%。隨著人口老齡化，老年人接受手術(shù)比例逐年增加，尤其是伴有基礎(chǔ)疾病者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥或死亡風(fēng)險(xiǎn)相對較高。盡管高危手術(shù)病人只占手術(shù)總量的10%～15%，卻占術(shù)后死亡總?cè)藬?shù)的80%[3]。如何確保病人圍術(shù)期安全，減少并發(fā)癥與手術(shù)相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)而改善手術(shù)質(zhì)量已成為臨床關(guān)注的問題。

圍術(shù)期并發(fā)癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)取決于病人術(shù)前疾病狀況、基礎(chǔ)疾病程度和手術(shù)緊迫性，手術(shù)大小、類型、持續(xù)時(shí)間與麻醉方式，以及術(shù)后的規(guī)范監(jiān)測與治療等。圍術(shù)期安全管理應(yīng)該以病人為中心、價(jià)值醫(yī)療為基礎(chǔ)，包括麻醉科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科與康復(fù)科等多學(xué)科共同參與的管理過程，其目標(biāo)是促進(jìn)病人術(shù)后高質(zhì)量恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生與死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。

重癥醫(yī)學(xué)是主要研究危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機(jī)制、診斷、監(jiān)測和治療問題的一門臨床學(xué)科，主要任務(wù)包括監(jiān)測呼吸、循環(huán)等重要臟器功能，以及穩(wěn)定病情、避免多器官功能受損甚至衰竭。當(dāng)今，科學(xué)與工業(yè)現(xiàn)代化驅(qū)動(dòng)重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)測評估技術(shù)和臟器功能支持技術(shù)迅猛發(fā)展，脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO）和超聲等循環(huán)與呼吸評估被廣泛使用，使危重病人監(jiān)測技術(shù)普遍提高，呼吸機(jī)、連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）、主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)，以及體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）等生命支持技術(shù)成為重癥醫(yī)師普及化救治技術(shù)，可為圍術(shù)期不穩(wěn)定、嚴(yán)重或潛在重癥病人提供精細(xì)化監(jiān)護(hù)與治療，以保證其平穩(wěn)安全度過圍術(shù)期等[5]。其作用主要包括以下幾方面。

1 參與高危手術(shù)病人的術(shù)前評估

無論是擇期手術(shù)還是急診手術(shù)，高危手術(shù)一般指術(shù)后死亡率＞1%的手術(shù)。高危手術(shù)病人則是指個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)＞5%，或手術(shù)本身造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)＞5%，或兩者兼有[6]。其原因主要為外科手術(shù)創(chuàng)傷的打擊和（或）對病人原有基礎(chǔ)疾病的影響而發(fā)生重要器官功能受損甚至衰竭，以及出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

重癥醫(yī)學(xué)參與術(shù)前評估的目的在于通過對病人主要器官功能的評估，包括年齡、重要臟器（如心肺）儲(chǔ)備功能、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)及免疫狀態(tài)等方面，采用相關(guān)評估工具如美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、用于統(tǒng)計(jì)死亡率和發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分（Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity, POSSUM）、手術(shù)結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)工具（surgical outcome risk tool,SORT）和美國外科醫(yī)師學(xué)院國家外科質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（American College of Surgeons-National Surgical Quality Improvement Program, ACS NSQIP）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算評分等進(jìn)行評估，明確病人是否存在與手術(shù)相關(guān)的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)、基礎(chǔ)疾病加重風(fēng)險(xiǎn)（如心血管、呼吸、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。┖推渌赡苁剐g(shù)后病程復(fù)雜化的問題，以及術(shù)后發(fā)生重大并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，以達(dá)到精確的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并準(zhǔn)確識(shí)別高危病人，將其及時(shí)收入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）實(shí)施優(yōu)化管理和器官功能保護(hù)策略[7-8]。這樣既可最大限度保障圍術(shù)期安全，又能避免ICU 資源過度浪費(fèi)。

對于擇期手術(shù)病人，可從病史、心肺肝腎等重要器官功能狀態(tài)、腦血管病、糖尿病、營養(yǎng)不良等方面考量，綜合疊加風(fēng)險(xiǎn)，盡量在術(shù)前通過適當(dāng)干預(yù)給予糾正，以降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對于急診手術(shù)病人，評估受到手術(shù)緊迫性的限制，但也應(yīng)以簡單有效的方法評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)器官功能受損風(fēng)險(xiǎn)并給予有效干預(yù)。對急診術(shù)后合并器官功能損傷的病人建議常規(guī)收入ICU治療，以確保安全[9]。

2 對高危病人術(shù)后實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測

低血容量、心肺功能障礙或儲(chǔ)備減少和伴隨疾病導(dǎo)致的組織灌注不足和細(xì)胞氧合減少是圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的常見原因。高危手術(shù)病人一般具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，特別是在醫(yī)療資源匱乏的環(huán)境中。降低風(fēng)險(xiǎn)的策略則需一種全新的圍術(shù)期管理模式，包括及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制潛在疾病惡化和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等問題，以減少可預(yù)防的死亡和術(shù)后重大不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。與普通病房相比，ICU 可提供更高的多學(xué)科專業(yè)人員與病人比例，更高水平的病情監(jiān)測和治療，包括微創(chuàng)或非侵入性的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸等監(jiān)測新技術(shù)，能更早地快速識(shí)別休克或缺氧狀態(tài)，確定病因，并監(jiān)測治療反應(yīng)。因此，對高危手術(shù)病人而言，術(shù)后至少需48 h 在ICU 進(jìn)行全面監(jiān)測，包括病人意識(shí)情況、傷口疼痛程度，基本生命體征與血氧飽和度，以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、輸液量及速度和引流量變化等；對大手術(shù)如心肺肝腎等實(shí)體器官移植、心血管外科和神經(jīng)外科手術(shù)等，則需根據(jù)病情需要實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)、氧代動(dòng)力學(xué)、臟器功能、顱內(nèi)壓、腦血氧和相關(guān)生物標(biāo)志物等監(jiān)測，以精準(zhǔn)掌握病人的病理生理變化特征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件并實(shí)施早期挽救策略（10）。最近的一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，對高危手術(shù)病人實(shí)施圍術(shù)期集束化強(qiáng)化管理，尤其是加強(qiáng)ICU 監(jiān)測能顯著降低術(shù)后病死率[11]。

3 對高危病人術(shù)后實(shí)施規(guī)范治療

高危病人術(shù)后進(jìn)入ICU 治療已成為病人安全管理的重要舉措之一。首先，在ICU 內(nèi)將高危病人按照其生命體征、生化檢查、疾病嚴(yán)重程度、需要器官支持的力度及可能的預(yù)后進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)不同級(jí)別實(shí)施不同治療方案。其次，病人在ICU 中接受目標(biāo)導(dǎo)向治療等規(guī)范干預(yù)以減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，如優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略、精準(zhǔn)的液體管理策略、序貫氧療與呼吸治療、合理的營養(yǎng)支持以及控制原有基礎(chǔ)疾病加重而引起的器官功能受損等。第三，高圍術(shù)期死亡率可能是無法正確識(shí)別和管理術(shù)后并發(fā)癥所致，因此，應(yīng)通過縝密觀察，及早發(fā)現(xiàn)和避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，如早期檢測感染并發(fā)癥、出血和凝血控制,以及預(yù)防靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）和術(shù)后呼吸衰竭等，對改善病人長期結(jié)局具有重大意義。第四，利用生命支持技術(shù)對發(fā)生器官功能障礙或衰竭的病人實(shí)施器官功能的拯救性治療，以降低圍術(shù)期死亡率。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可引發(fā)重要器官灌注不足和細(xì)胞發(fā)生氧債而導(dǎo)致功能障礙甚至衰竭等嚴(yán)重后果，因此，在圍術(shù)期使用目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療和血管活性藥物規(guī)范使用來改善組織灌注的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化對于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化的目標(biāo)是最有效地將氧氣輸送與耗氧量相匹配，許多使用目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)治療的研究表明，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和住院時(shí)間均有所降低[12-13]。

識(shí)別和管理危重高危手術(shù)病人需高效合作的多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)，重癥專業(yè)團(tuán)隊(duì)除出色的知識(shí)積累和硬技能外，應(yīng)成為團(tuán)隊(duì)合作者、溝通者、促進(jìn)者和仲裁員，與所有參與病人治療的團(tuán)隊(duì)合作，及時(shí)將高危手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU 實(shí)施精準(zhǔn)預(yù)防、識(shí)別與有效治療，以取得最佳結(jié)果。隨著未來高危手術(shù)病人的增加，其對ICU 的需求也隨之增加，重癥醫(yī)學(xué)在圍術(shù)期安全管理過程將發(fā)揮更重要的作用。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)的資源配置、學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)，以滿足需求，確保病人安全。