李 芳，劉書紅，趙亞楠，趙 燕

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腫瘤科，北京，100078）

化療相關性口腔潰瘍是腫瘤患者化療過程中出現(xiàn)的一種口腔黏膜疾病，臨床表現(xiàn)為口腔黏膜局部單發(fā)或多發(fā)的潰瘍，潰瘍局部的紅腫糜爛、疼痛劇烈［1］。研究表明，化療后4～10 d 口腔潰瘍的發(fā)生率達30%～40%［2］?？谇粷儾粌H造成患者口腔疼痛，嚴重者還影響進食，增加患者的痛苦，降低患者的進一步抗腫瘤治療信心，從而影響化療療效，嚴重時甚至成為局部感染灶，引發(fā)敗血癥［3］。目前針對化療相關性口腔潰瘍的治療主要以維生素類及外用含漱液等相關對癥治療為主［4］，治療效果有限。中藥含漱聯(lián)合艾灸治療化療相關性口腔潰瘍，可以借助藥性直達病所，具有起效快、針對性強、作用持久的優(yōu)勢。本例患者化療后口腔潰瘍2 周未見明顯緩解，潰瘍疼痛難忍，嚴重影響進食，通過應用艾灸足三里、涌泉穴，聯(lián)合中藥含漱，患者口腔潰瘍創(chuàng)面恢復正常，無疼痛，現(xiàn)將治療和護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女性，67歲，2021年7月因左乳血紅色溢液于醫(yī)院就診，考慮左側乳腺惡性腫瘤。2021 年8 月行左乳單純切除術，術后病理：乳腺浸潤性癌，非特殊型，III 級，伴高級別導管原位癌，腫瘤浸潤灶呈兩灶，均未見明顯脈管瘤栓及神經(jīng)侵犯。術后行5 周期環(huán)磷酰胺0.8 g+多西他賽120 mg+注射用曲妥珠單抗（赫賽?。?.44g 方案化療。2022 年1 月為求進一步化療收入科室，患者于2021 年12 月20 日進行第5 周期環(huán)磷酰胺0.8 g+多西他賽120 mg+注射用曲妥珠單抗（赫賽?。?.44 g 方案化療，化療后第6 天患者左側頰黏膜綠豆大小的潰瘍，瘡面色白，表面凹陷，皮損邊緣鮮紅，灼熱刺痛，牙齦腫痛，持續(xù)2 周，影響進食，以流食為主，同時伴倦怠乏力、口渴喜飲，舌淡苔薄白。辨證：上熱下寒證。治則以清上溫下，引火歸元治療為主。

遵醫(yī)囑給予中醫(yī)治療，給予解表透熱、潤燥生津中藥含漱，每次間隔1 h 含漱1 次，4 次/d；用生姜切面沿足三里穴位處皮膚涂擦，以治療部位皮膚微紅為度，再進行足三里、涌泉穴艾條灸，每穴每次15 min，1 次/d。共治療14 d。治療后患者的口腔潰瘍疼痛減輕、潰瘍面縮小。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 潰瘍嚴重程度評分：根據(jù)WHO 抗癌藥物急性及亞急性反應分度標準［5］，將口腔潰瘍分為5度；①0 度：局部黏膜正常；②Ⅰ度：局部黏膜出現(xiàn)紅斑、疼痛，但不影響進食；③Ⅱ度：局部黏膜紅斑明顯有明顯疼痛，可見散在潰瘍，能進半流質飲食；④Ⅲ度：口腔局部黏膜潰瘍、疼痛較Ⅱ度更為明顯，患者只能進流質飲食；⑤Ⅳ度：疼痛加劇，潰瘍?nèi)诤铣善瑺?，局部出血，不能進食。本例患者左側頰黏膜呈綠豆大小的潰瘍，瘡面色白，表面凹陷，皮損邊緣鮮紅，灼熱刺痛，牙齦腫痛，因此本患者口腔潰瘍?yōu)棰蠖取?/p>

2.1.2 疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS），根據(jù)患者潰瘍疼痛情況，0 分無痛，無任何疼痛感覺；3分以下有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6 分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響工作及生活。本案例患者疼痛VAS評分為6分。

2.2 護理措施

2.2.1 腫瘤綠色調護技術—艾條灸［6］：首先，將生姜切成0.5 cm 厚度的薄片，用生姜切面沿足三里穴（大于穴位2 cm 范圍）涂擦，以局部皮膚微紅為宜。其次，采用回旋灸，將點燃的艾條懸于足三里上方2 cm 處，反復移動，移動范圍3 cm，施灸5 min，探得熱敏穴；采用溫和灸，將點燃的艾條對準熱敏穴，距離皮膚2～3 cm，以患者局部有溫熱感為宜，施灸5 min；采用雀啄灸，將點燃的艾條對準熱敏穴，像鳥雀啄食般一上一下施灸5 min，輔以足三里穴位按摩3 min。同樣進行對側足三里施灸，雙側共計30 min。再次，用生姜切面沿涌泉穴（大于穴位2cm 范圍）涂擦，以局部皮膚微紅為宜，生姜開皮后行艾條回旋灸、溫和灸、雀啄灸依次進行，共治療25～30 min，以足心微汗出為效佳。

2.2.2 腫瘤綠色調護技術—中藥含漱［6］：①中藥含漱處方：百合60 g、紅芪20 g、白及15 g、薄荷15 g、野菊花20 g、金銀花15 g、甘草10 g、蘆根20 g，共7 劑，水煎含漱。②使用方法：清水漱口，倒取10～15 mL 湯藥含入口中，閉上嘴，微微開合，左右鼓腮送藥2 min，上下送藥2 min，使口腔前庭與藥充分接觸，吐掉湯藥。其次，倒取10～15 mL 湯藥，含入口中，卷舌上下前后送藥2 min，使上顎、舌體、舌根、下顎與藥充分接觸，吐掉湯藥。然后，倒取10～15 mL湯藥含入口中，牙齒咬合，從口腔前庭通過牙間隙吸入送出藥液到口腔，來回2 min，使牙齒、牙齦、牙間隙與藥充分接觸，再吐掉湯藥。再倒取10～15 ml 湯藥含入口中，仰頭45°，藥在口腔后部滾動2 min，使舌根、后咽部與藥充分接觸，吐掉湯藥。最后，倒取10～15 mL湯藥含入口中，將頭部傾斜至病變側，45°度，維持2 min，使病變部位與藥充分接觸，吐掉湯藥。不漱口，擦口唇。白天每間隔約1 h含漱1次，4次/d。

2.3 干預效果評價

2.3.1 療效評價標準：采用口腔潰瘍療效判定標準［7］，痊愈：口腔潰瘍完全愈合，無疼痛，局部黏膜無明顯瘢痕，能正常進食；顯效：潰瘍深度明顯變淺>70%，面積明顯縮小>70%，無明顯疼痛；有效：潰瘍深度明顯變淺>30%，面積明顯縮小>30%，疼痛減輕或消失；無效：口腔潰瘍面積縮小≤30%，疼痛無明顯減輕，仍影響進食。從潰瘍面積的變化、疼痛程度的變化以及進食方面進行判斷。

2.3.2 療效評估：2022年1月10日治療后，患者口腔潰瘍疼痛較前減輕，疼痛VAS評分為4分，左側頰黏膜呈米粒大小的潰瘍，瘡面色白，潰瘍深度明顯變淺>30%，皮損邊緣鮮紅面積較前縮小，可進食半流食。2022 年1 月17 日治療后，患者口腔潰瘍疼痛較前減輕，疼痛VAS評分為2分，左側頰黏膜潰瘍呈米粒大小的潰瘍，瘡面色白，潰瘍深度明顯變淺>70%，皮損邊緣鮮紅面積較前縮小，可進食半流食。2022 年1 月20 日治療后，患者口腔潰瘍無疼痛，疼痛評分為0 分，左側頰黏膜潰瘍基本愈合，能正常進食。

3 討論

本例患者屬于化療后引起的口腔潰瘍，口腔潰瘍呈Ⅲ度，持續(xù)2 周之久，潰瘍?nèi)站迷黾又委煹碾y度。針對本患者標本兼治是治療的關鍵。從本病例病因病機角度考慮，本患者惡性腫瘤患者化療后，元陽受損，陽虛不潛，虛火上炎，與內(nèi)伏熱毒交織，灼傷口舌而成瘡［8］，同時化療損傷人體正氣，特別是脾胃，導致中焦升降樞紐的功能失調，心火潛于下腎水濟于上則陰陽相接，脾胃運化失常則陰火上攻，故化療相關性口腔潰瘍病機多為上焦之實熱、中下焦之虛寒［2］。治療上，只清熱，則中下之虛寒愈甚，只單純溫補，則虛火不潛，上熱愈盛。因此本病例宜“寒熱并用，清上溫下，引火歸元，標本兼顧”。因此，本病例選擇解表透熱潤燥生津中藥含漱以解上焦的實熱，同時輔以足三里艾灸以溫中焦虛寒，輔以涌泉穴艾灸以引火歸元。

本例患者中藥含漱方中金銀花、野菊花、薄荷有有清熱解毒之效，配以藿香、佩蘭等以除中焦?jié)裥?，振奮脾胃，又合白及以消腫斂瘡，百合、蘆根、淡竹葉以清熱潤燥生津，諸藥合用，全方具有清熱解毒、滋陰降火、補脾益氣、消癰止痛之效［9］。中藥含漱方可以借助中藥藥力透過黏膜直接吸收，并通過經(jīng)絡作用于全身，達到整體調理的效果。本例患者采取每日6～8 次中藥含漱增強藥物持續(xù)作用的時間，延長中藥作用。本病例選擇足三里艾灸，艾草辛、溫藥性及其燃燒時產(chǎn)生的熱作用，通過腧穴滲透諸經(jīng)，影響經(jīng)氣，滋助氣血生化，達到溫氣行血、培本補虛、祛邪扶正的目的［10］；足三里穴為足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)相表里的多氣多血之穴，能起到溫胃散寒、和胃降逆之效［11］。在溫中焦虛寒的同時，又選擇涌泉穴艾灸，得艾火純陽之性使陽生陰長，浮游之火下行復歸命門腎宅，同時，涌泉穴位于足心，處于至陰之地，距火臟最遠，所以不會加重腎水虧虛、虛火上炎的癥狀［12］。在艾灸操作手法上選擇溫和灸、雀啄灸、回旋灸三種手法，回旋灸能幫助溫熱施灸部位的氣血，促進熱敏穴位顯現(xiàn)，雀啄灸可以對施灸部位進行溫熱脈沖刺激，為局部經(jīng)氣激發(fā)奠定基礎，溫和灸進一步促使施灸部位經(jīng)一部激發(fā)經(jīng)氣，發(fā)動傳導［13］。

結合本例患者的治療和護理經(jīng)驗，清上溫下，引火歸元法治療化療相關性口腔潰瘍效果明確，在緩解口腔潰瘍的同時有助于提高患者生活質量。本案例也開闊了艾灸聯(lián)合中藥含漱“內(nèi)病外治”新思路，對于治療化療后口腔潰瘍的病癥有一定的啟發(fā)和參考意義。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。