張家豪,何珂瑤,李超偉,張哲源,代寧濤,楊海軍,李軍擴(kuò),劉怡文,孫 蔚,郭藝博,孔金玉,周福有,4

食管癌(esophageal cancer,EC)是常見高發(fā)病率且預(yù)后較差的消化道腫瘤,病理學(xué)分為食管鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)、食管腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等多種類型,其中ESCC約占我國(guó)EC的90%以上[1]。EC的發(fā)生發(fā)展是多因素共同作用的過程,涉及腫瘤細(xì)胞自身特質(zhì)及腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment,TME)調(diào)控影響。TME由基質(zhì)細(xì)胞、免疫細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及信號(hào)分子等成分組成,在介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)移及免疫逃逸中發(fā)揮重要作用。TME可通過調(diào)控細(xì)胞因子的分泌和信號(hào)通路的傳導(dǎo),為促進(jìn)EC的發(fā)生發(fā)展提供必要條件;TME重塑可增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞惡性生物學(xué)能力并影響抗腫瘤治療效果,這可能也是EC患者常規(guī)治療耐藥的重要原因[2]。因此,深入了解TME的組成,以及靶向TME治療EC的相關(guān)策略,有望為EC精準(zhǔn)治療提供新靶標(biāo)。

1 TME的組成

1.1 腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞

腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞(cancer associated fibroblasts,CAFs)是TME中最豐富的間質(zhì)細(xì)胞,由成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞等多種細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來,在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。腫瘤細(xì)胞分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(transforming growth factor-β,TGF-β)誘導(dǎo)CAFs活化,使其產(chǎn)生多種細(xì)胞因子,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移[3]。α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-smooth muscle actin,α-SMA)是肌成纖維細(xì)胞的激活標(biāo)志物,特征性表達(dá)α-SMA的CAFs具有更高的細(xì)胞增殖活性和遷移能力。煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase 4,NOX4)產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)活性氧,介導(dǎo)成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化。據(jù)報(bào)道,抑制NOX4的活性并下調(diào)α-SMA的表達(dá),可阻礙CAFs生成,在體內(nèi)外模型中達(dá)到抗腫瘤作用[4]。研究發(fā)現(xiàn),CAFs生成與EC患者更差的腫瘤分期和更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈正相關(guān),且CAFs+α-SMA陽(yáng)性患者預(yù)后更差[5],提示具有肌成纖維細(xì)胞表型的CAFs可能作為評(píng)估EC患者預(yù)后的指標(biāo)。此外,CAFs可促使腫瘤細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF),誘導(dǎo)EC的血管形成;CAFs還可介導(dǎo)Wnt相關(guān)蛋白高表達(dá)并激活其信號(hào)通路,調(diào)控EC的惡性增殖[6]。體外研究發(fā)現(xiàn),EC細(xì)胞系與CAFs共培養(yǎng)后腫瘤細(xì)胞增殖能力增強(qiáng),而清除CAFs后癌細(xì)胞凋亡增加[7]。以上研究表明CAFs參與EC的進(jìn)展,阻斷CAFs形成可能是EC患者的新型治療策略。

1.2 腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞

TME中存在大量免疫細(xì)胞,其中腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞主要有腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-as-sociated macrophage,TAM)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)和髓源性抑制細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cell,MDSC)。TAM是最典型的腫瘤浸潤(rùn)性免疫細(xì)胞,參與腫瘤發(fā)生發(fā)展的每個(gè)階段。TME誘導(dǎo)TAM分化為經(jīng)典活化的M1型和替代活化的M2型。M1型分泌各種炎性細(xì)胞因子促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng),M2型分泌促血管生成因子誘導(dǎo)腫瘤血管生成,并激活免疫抑制途徑促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。在大多數(shù)實(shí)體腫瘤中TAM的豐度與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于TAM與ESCC的Meta分析發(fā)現(xiàn),M2型TAM浸潤(rùn)患者對(duì)新輔助治療反應(yīng)性差,TNM分期增加且總體生存率降低[8]。單一手術(shù)治療的食管腺癌患者中,M2型TAM高度浸潤(rùn)患者預(yù)后差[9]。由此可見,TAM的浸潤(rùn)程度與EC進(jìn)程和總生存期(overall survival,OS)縮短密切相關(guān)。此外,TAM可通過分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)和多種促血管生成因子促進(jìn)EC增殖、轉(zhuǎn)移及脈管生成[10],因此靶向TAM可能是有潛力的EC治療突破口。

Treg構(gòu)成大多數(shù)腫瘤免疫浸潤(rùn)細(xì)胞的重要部分,腫瘤或基質(zhì)細(xì)胞釋放趨化因子在EC中募集Treg,抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子生成,介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸[11]。叉頭蛋白分子3(forkhead box p3,Foxp3)是Treg特異性標(biāo)志因子,其表達(dá)調(diào)控Treg的發(fā)育和功能。研究發(fā)現(xiàn),EC組織中Foxp3+Treg富集患者較CD8+Treg富集患者預(yù)后差,并且Foxp3+Treg富集是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。Treg細(xì)胞可分泌白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-10和TGF-β,抑制T細(xì)胞免疫應(yīng)答;IL-32則通過促進(jìn)Foxp3+Treg細(xì)胞發(fā)育,削弱抗EC治療效應(yīng)[13]。EC患者中CD4+CD25+Treg表達(dá)顯著高于健康對(duì)照組,并與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及TNM分期密切相關(guān)[14]。以上研究支持Treg廣泛參與EC的發(fā)生發(fā)展。因此,充分認(rèn)識(shí)Treg及其亞群與EC的關(guān)系,靶向Treg可能使患者重新獲得有效的T細(xì)胞介導(dǎo)抗瘤活性。

MDSC來源于骨髓,是具有免疫抑制功能的異質(zhì)性細(xì)胞群。MDSC在TME中調(diào)控免疫應(yīng)答,可阻礙細(xì)胞周期完成,抑制免疫殺傷細(xì)胞活性并促進(jìn)腫瘤增殖。ESCC患者中MDSC水平增加伴有程序性死亡蛋白受體配體1(programmed death ligand 1,PD-L1)高表達(dá),同時(shí),MDSC衍生的TGF-β可誘導(dǎo)CD8+T細(xì)胞高表達(dá)程序性死亡蛋白受體1(programmed death,PD-1)[15]?？梢?MDSC通過PD-1/PD-L1途徑對(duì)T細(xì)胞發(fā)揮免疫抑制作用,并與腫瘤負(fù)荷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤分期相關(guān)。MDSC還可抑制IL-2和IL-10生成,介導(dǎo)T細(xì)胞失活,縮短EC患者OS[15],提示全面考慮MDSC在EC進(jìn)展中的作用將有效提高患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值。醛脫氫酶1相關(guān)信號(hào)通路和IL-6可誘導(dǎo)MDSC活化,招募MDSC在EC中浸潤(rùn),削弱機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)[16]。MDSC核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB信號(hào)通路的激活可上調(diào)IL-4RA的表達(dá)和一氧化氮的生成,抑制CD8+T細(xì)胞的細(xì)胞毒性,從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)[17]。因此,MDSC在EC逃避免疫監(jiān)視中發(fā)揮重要作用,干預(yù)MDSC可能是EC免疫治療的新途徑。

1.3 細(xì)胞外基質(zhì)

TME的組成除細(xì)胞成分外,非細(xì)胞成分主要有細(xì)胞外基質(zhì)及各種細(xì)胞因子和蛋白酶等。細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix,ECM)在腫瘤發(fā)展過程中呈動(dòng)態(tài)變化,以促進(jìn)瘤細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)移。ECM的重要成分I型膠原和糖蛋白共同參與細(xì)胞間黏附,影響治療藥物的滲透和運(yùn)輸,其改變已被證明與腫瘤細(xì)胞侵襲性增強(qiáng)相關(guān)。整合素作為細(xì)胞黏附分子家族的重要成員之一,介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞與ECM的信號(hào)通路傳導(dǎo),并調(diào)控腫瘤細(xì)胞的增殖、分化。體外研究發(fā)現(xiàn),通過敲除整合素α6可抑制EC細(xì)胞的增殖、侵襲[18],證明整合素α6可能是EC潛在的治療靶點(diǎn)。此外,ECM重塑依賴于基質(zhì)可降解的蛋白水解酶,包括MMPs、纖溶酶原激活劑和糖酵解酶。研究已鑒定出30多種MMPs,其中MMP-2和MMP-9過表達(dá)與EC患者TNM分期、腫瘤浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。MMPs還受其內(nèi)源性天然抑制物(tissue inhibitors of matrix metalloproteinases,TIMPs)所調(diào)節(jié),TIMPs低表達(dá)且MMPs高表達(dá)的EC患者預(yù)后更差[19]。外源性MMPs抑制劑目前已有效治療牙周病、多發(fā)性硬化癥和胃癌,未來將有望運(yùn)用于EC。賴氨酰氧化酶是ECM的重要酶,研究發(fā)現(xiàn)沉默賴氨酰氧化酶可抑制ESCC細(xì)胞的增殖,降低其侵襲和遷移能力[20]。ECM作為TME的組成成分之一,對(duì)EC的進(jìn)展及預(yù)后評(píng)估有著重要影響。探明ECM在EC中的作用機(jī)制,有望為抗EC治療提供新方向。

2 靶向TME治療EC的相關(guān)策略

2.1 抗血管生成

腫瘤血管通過輸送氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),促進(jìn)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。腫瘤血管生成受多種血管生長(zhǎng)因子調(diào)節(jié),其中VEGF是血管生成的高特異性調(diào)控因子,結(jié)合其受體(vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR)觸發(fā)ERK1/2和PI3K/Akt下游信號(hào)通路傳導(dǎo),促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖及分化,表明調(diào)控VEGF/VEGFR通路是抗血管生成藥物治療EC的有效機(jī)制。目前已研發(fā)多種VEGF/VEGFR抑制劑如阿帕替尼、安羅替尼、舒尼替尼和雷莫蘆單抗等,其中阿帕替尼和安羅替尼被納入中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)《食管癌診療指南》[21],作為EC的重點(diǎn)治療藥物。研究發(fā)現(xiàn),阿帕替尼治療晚期EC,可不同程度地緩解患者臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量,并耐受大多藥物相關(guān)不良反應(yīng)[22]。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心Ⅱ期試驗(yàn)(NCT02649361)納入165例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性ESCC患者,按2∶1隨機(jī)分配到安羅替尼組(n=110)和安慰劑組(n=55),結(jié)果顯示,安羅替尼組患者中位無進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)顯著高于安慰劑組(3.0個(gè)月 VS 1.4個(gè)月,HR=0.46,95%CI=0.32～0.66);安全性評(píng)估中,安羅替尼組患者常見Ⅲ/Ⅳ級(jí)治療相關(guān)不良事件為高血壓(16%)、食欲下降(6%)和低鈉血癥(4%),其中有3例(3%)患者死亡考慮與藥物相關(guān);安慰劑組患者常見不良事件為食欲下降(4%),無治療相關(guān)性死亡發(fā)生[23]。但目前臨床評(píng)估表明,單藥治療效果有限,抗血管生成聯(lián)合放/化療或免疫療法可能取得更好的抗腫瘤療效。一項(xiàng)單臂、開放標(biāo)簽Ⅱ期試驗(yàn)(NCT03736863)評(píng)估阿帕替尼聯(lián)合PD-1抑制劑卡瑞利珠單抗治療晚期ESCC療效,結(jié)果顯示,患者客觀緩解率為34.62%,藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率為44.23%[24]。另一試驗(yàn)(ChiCTR-TRC-1800017662)納入126例患者,評(píng)估阿帕替尼聯(lián)合新輔助化療(紫杉醇+順鉑)治療晚期ESCC的療效及安全性,研究發(fā)現(xiàn),與新輔助化療組相比,阿帕替尼+新輔助化療可顯著提高ESCC患者總緩解率(80.00%VS54.10%)及病理完全反應(yīng)率(15.38% VS 4.92%),且兩組患者無嚴(yán)重不良事件發(fā)生[25]。一項(xiàng)研究納入65例晚期ESCC患者,對(duì)照組(n=34)給予同步放化療,觀察組(n=31)在此基礎(chǔ)上給予阿帕替尼聯(lián)合治療,發(fā)現(xiàn)觀察組患者中位PFS(12.0個(gè)月 VS7.0個(gè)月)及完全緩解率(22.58% VS 2.94%)均明顯高于對(duì)照組[26]。同時(shí),也有研究探討阿帕替尼聯(lián)合化療對(duì)晚期EC患者臨床療效及安全性的影響,將33例患者隨機(jī)分為紫杉醇治療組和阿帕替尼+紫杉醇治療組,該研究中阿帕替尼+紫杉醇可顯著提高晚期EC患者臨床療效,表現(xiàn)為中位PFS(175 d VS 85 d)、客觀反應(yīng)率(88.89%VS11.11%)和疾病控制率(93.33% VS 33.33%)均升高;安全性評(píng)估中,紫杉醇組常見Ⅲ/Ⅳ級(jí)不良事件為貧血(11.11%)和中性粒細(xì)胞減少癥(5.56%),阿帕替尼+紫杉醇組常見貧血(13.33%)、高血壓(6.67%)和蛋白尿(6.67%)[27]?；仡櫺苑治霭擦_替尼聯(lián)合同步放療治療晚期ESCC患者,研究發(fā)現(xiàn),與同步放療組相比,安羅替尼+同步放療組患者中位OS升高(9.0個(gè)月 VS 5.0個(gè)月,HR=0.58,95%CI=0.34～0.92),總體不良事件發(fā)生率減輕[28]。陳輝等[29]發(fā)現(xiàn),安羅替尼聯(lián)合紫杉醇+順鉑治療EC患者的總緩解率(85.00% VS 45.00%)、病灶局部控制率(70.00% VS 47.50%)、中位OS(10.85±2.30 VS 9.23±1.61)及PFS(6.81±1.43 VS 5.00±1.23)均高于常規(guī)化療組,而兩組患者不良事件發(fā)生率無顯著差異。研究者納入98例晚期ESCC患者,將安羅替尼聯(lián)合PD-1抑制劑治療分為A組,安羅替尼單藥治療分為B組,研究發(fā)現(xiàn),隊(duì)列A組患者中位PFS延長(zhǎng)(5.4個(gè)月 VS 3.0個(gè)月),疾病控制率增高(71.74% VS 47.92%);兩組患者不良反應(yīng)事件以Ⅰ/Ⅱ級(jí)為主[30]。因此,抗血管生成藥物(或聯(lián)合常規(guī)治療方案)具有良好的抗EC活性及可控的毒性,并顯著提高患者臨床療效及安全性。探索更多聯(lián)合治療方案,將對(duì)改善EC患者預(yù)后具有重要意義,可能是晚期EC患者潛在的二線治療用藥。

抗血管生成療法也有一定的局限性。除了一些可控制的副作用如高血壓、腎功能障礙和血栓形成等,抗血管生成藥物還可能影響其他化療藥物在體內(nèi)的擴(kuò)散。以往認(rèn)為,抗血管生成治療可誘導(dǎo)腫瘤血管的結(jié)構(gòu)和功能正常化,使得血流增加并促進(jìn)細(xì)胞毒性藥物進(jìn)入腫瘤組織。而 Van der veldt等[31]使用PET觀察到抗血管生成藥物可抑制細(xì)胞毒性藥物向腫瘤部位的運(yùn)輸,這一理論尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證?？偟膩碚f,抗腫瘤血管生成能達(dá)到更好的治療療效,積極研發(fā)新的血管生成抑制劑并探索與其他藥物聯(lián)合作用是EC治療的重點(diǎn)研究工作。

2.2 免疫療法

EC的免疫微環(huán)境復(fù)雜多樣,腫瘤細(xì)胞通過招募多種免疫細(xì)胞群或表達(dá)抑制性因子以逃避T細(xì)胞的殺傷。免疫療法通過抑制相關(guān)通路的表達(dá)或提供免疫特異性腫瘤抗原,以恢復(fù)免疫系統(tǒng)功能并清除腫瘤細(xì)胞。常見的免疫療法有免疫檢查點(diǎn)抑制、DC免疫治療、嵌合抗原受體T細(xì)胞療法和腫瘤疫苗接種。

PD-1是T細(xì)胞常見的免疫檢查點(diǎn),與其配體PD-L1結(jié)合抑制T細(xì)胞活化和增殖?；谶@一原理,阻斷PD-1/PD-L1通路的免疫療法被用于治療多種惡性腫瘤。目前,關(guān)于PD-1/PD-L1抑制劑治療EC的臨床試驗(yàn)正在持續(xù)開展中。KEYNOTE-590(NCT03189719)試驗(yàn)評(píng)估帕博利珠單抗與安慰劑聯(lián)合化療(5-氟尿嘧啶+順鉑)治療PD-L1≥10晚期EC患者療效,結(jié)果顯示,與安慰劑+化療組相比,帕博利珠單抗+化療組患者的中位OS(13.9個(gè)月VS 8.8個(gè)月,HR=0.57,95%CI=0.43～0.75)及PFS(7.5個(gè)月 VS 5.5個(gè)月,HR=0.51,95%CI=0.41～0.65)延長(zhǎng)、治療相關(guān)不良事件發(fā)生率增加(71.89% VS 67.57%)[32]。KEYNOTE-975(NCT04210115)研究得出相似結(jié)論,提出帕博利珠單抗聯(lián)合放化療可有效改善PD-1/PD-L1陽(yáng)性晚期ESCC患者OS及PFS[33]。一項(xiàng)Ⅲ期試驗(yàn)(NCT03691090)隨機(jī)將晚期或轉(zhuǎn)移性ESCC患者給予安慰劑或卡瑞利株單抗聯(lián)合化療(紫杉醇+順鉑)治療,結(jié)果顯示,安慰劑+化療組患者中位OS及PFS分別為12.0個(gè)月和5.6個(gè)月,低于卡瑞利株單抗+化療組患者的15.3個(gè)月(HR=0.70,95%CI=0.56～0.88)和6.9個(gè)月(HR=0.56,95%CI=0.46～0.68);且卡瑞利株單抗+化療組患者治療相關(guān)不良事件發(fā)生率低于安慰劑組(63.42% VS 67.68%)[34]。JUPITER-06(NCT03829969)試驗(yàn)評(píng)估了特瑞普利單抗與安慰劑聯(lián)合化療(紫杉醇+順鉑)在晚期ESCC的臨床療效,該研究納入514例患者,結(jié)果顯示,與安慰劑+化療組相比,特瑞普利單抗+化療可改善ESCC患者中位OS(17.0個(gè)月 VS 11.0個(gè)月,HR=0.58,95%CI=0.43～0.78)及PFS(5.7個(gè)月 VS 5.5個(gè)月,HR=0.58,95%CI=0.46～0.74),且兩組患者治療后不良事件發(fā)生率相似[35]。ORIENT-15(NCT03748134)研究探討信迪利單抗聯(lián)合化療對(duì)PD-L1≥10的晚期或轉(zhuǎn)移性ESCC患者抗腫瘤活性,患者接受信迪利單抗或安慰劑治療,并分別聯(lián)合順鉑+紫杉醇或順鉑+5-氟尿嘧啶化療,結(jié)果顯示,與安慰劑+化療組相比,信迪利單抗+化療組患者的中位OS更高(17.2個(gè)月 VS 13.6個(gè)月,HR=0.64,95%CI=0.48～0.85),PFS呈現(xiàn)良好趨勢(shì)(8.3個(gè)月 VS 6.4個(gè)月,HR=0.58,95%CI=0.45～0.75);安慰劑+化療組和信迪利單抗+化療組患者均發(fā)生了≥Ⅲ級(jí)的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件(59.94% VS 54.52%)[36]。同時(shí),RATIONALE 311(NCT03957590)試驗(yàn)給予替雷利珠單抗聯(lián)合同步放化療[37],NCT03958890試驗(yàn)給予斯魯利單抗聯(lián)合化療,為改善晚期或轉(zhuǎn)移性ESCC患者OS和PFS帶來了臨床獲益,且具有可接受的安全性[38]?？梢?PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合常規(guī)治療作為晚期EC的一線療法取得了初步成功,并在未來顯示了良好的前景。由于PD-L1陽(yáng)性與EC患者預(yù)后不良顯著相關(guān),提示PD-L1可作為患者預(yù)后生物指標(biāo)。然而并非所有患者均對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑敏感,需要尋找其他生物標(biāo)志物來協(xié)助評(píng)估患者預(yù)后。分析260例ESCC患者發(fā)現(xiàn),粘連蛋白γ2上調(diào)可降低抗PD-1治療效果[39],提示粘連蛋白γ2可能作為EC患者抗PD-1治療預(yù)后差的預(yù)測(cè)因子。此外,包括錯(cuò)配修復(fù)缺陷、腫瘤突變負(fù)荷和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性在內(nèi)的腫瘤特異性新抗原已被確定為非小細(xì)胞肺癌對(duì)PD-1/PD-L1抑制效率的預(yù)測(cè)[40],但尚未在EC中得到驗(yàn)證。研究表明,綜合分析CD8+T細(xì)胞豐度、腫瘤突變負(fù)荷和PD-1基因表達(dá)可能提高EC患者預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性[41]。因此,聯(lián)合運(yùn)用各項(xiàng)指標(biāo)可能更有效地篩選出EC免疫治療敏感人群。

樹突狀細(xì)胞(dendritic cells,DC)是重要的抗原提呈細(xì)胞,其成熟狀態(tài)可激活免疫系統(tǒng),未成熟狀態(tài)則誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受。腫瘤細(xì)胞可釋放免疫抑制因子,誘導(dǎo)DC未成熟化,促使腫瘤細(xì)胞免疫逃逸?；贒C的免疫治療,在啟動(dòng)有效T細(xì)胞抗腫瘤反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。Ogasawara等[42]評(píng)估WT1肽脈沖DC疫苗聯(lián)合OK-432用于晚期或復(fù)發(fā)性EC患者的安全性和可行性,研究發(fā)現(xiàn),患者客觀緩解率為20%,疾病控制率為40%,中位OS及PFS分別為7.0個(gè)月及4.1個(gè)月,且未觀察到與疫苗接種相關(guān)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。Wang等[43]團(tuán)隊(duì)納入40例接受放療的EC患者,其中28例患者在此基礎(chǔ)上接種DC疫苗,研究發(fā)現(xiàn),疫苗組患者血清IL-2、IL-12、IFN-γ水平及IFN-γ CD8+T比例升高,患者1 a(82.14% VS 50.00%)及2 a OS(67.86% VS 33.33%)增加,且僅有2例患者出現(xiàn)輕度發(fā)熱。另一項(xiàng)Meta分析納入11項(xiàng)研究,包括994例EC患者,探討細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(cytokine induced killer cells,CIK)或DC-CIK免疫治療在EC中的臨床療效,發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療組相比,CIK/DC-CIK免疫治療組患者IL-12(OR=56.30,95%CI=51.32～61.28)、INF-α(OR=15.10,95%CI=12.31～17.89)、IFN-γ(OR=36.30,95%CI=31.54～41.06)水平及CD3+(OR=9.48,95%CI=6.19～12.77)和CD3-CD56+(OR=6.57,95%CI=2.00～11.14)亞群百分比升高;總緩解率(OR=2.18,95%CI=1.57～3.02)、疾病控制率(OR=3.83,95%CI=2.47～5.92)及1 a OS(OR=2.59,95%CI=1.52～4.40)增加,生活質(zhì)量提高(OR=1.94,95%CI=1.13～3.22)[44]。以上研究表明,以DC為基礎(chǔ)的免疫療法用于治療晚期EC患者,可引起特異性免疫反應(yīng),提高患者免疫功能及生存結(jié)局,且具有安全可行性。研究發(fā)現(xiàn),DC表面可表達(dá)共刺激基因PD-L1,通過與T細(xì)胞表面PD-1相互作用,減弱效應(yīng)T細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng)[45]。表明沉默或下調(diào)DC的PD-L1或T細(xì)胞的PD-1,可能增強(qiáng)DC并啟動(dòng)T細(xì)胞免疫反應(yīng)。因此,DC和PD-1/PD-L1信號(hào)通路在腫瘤免疫應(yīng)答中具有關(guān)聯(lián)作用,基于DC的免疫療法與阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路的聯(lián)合治療策略,可能成為未來抗EC治療的新領(lǐng)域。

嵌合抗原受體T細(xì)胞療法通過基因工程將T細(xì)胞改造成嵌合抗原受體T細(xì)胞(chimeric antigen receptors-T,CAR-T),特異性識(shí)別并攻擊腫瘤細(xì)胞。CAR-T細(xì)胞療法常用于白血病和淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療。近年來,CAR-T細(xì)胞也被探索用于治療實(shí)體腫瘤,包括EC。肝細(xì)胞受體A2和人表皮生長(zhǎng)因子受體2在EC中高表達(dá),是CAR-T細(xì)胞治療的常見靶點(diǎn)[46]。這種CAR-T細(xì)胞療法能釋放高水平的促炎細(xì)胞因子,并有效識(shí)別、結(jié)合和破壞EC細(xì)胞系,在臨床前研究中顯示出了抗腫瘤作用。然而CAR-T細(xì)胞療法在EC患者中的臨床試驗(yàn)尚無報(bào)道。通過修改CAR-T細(xì)胞的結(jié)構(gòu)域,獲得了更強(qiáng)特異性、持久性的新一代CAR-T細(xì)胞,其在EC小鼠模型體內(nèi)存活時(shí)間更長(zhǎng)[47],意味著可能具有持續(xù)的抗腫瘤能力。關(guān)于CAR-T細(xì)胞療法在EC中的作用需要進(jìn)一步研究。

腫瘤-睪丸抗原(cancer-testis antigens,CTA)是EC中高表達(dá)的腫瘤相關(guān)抗原,包括紐約食管鱗狀細(xì)胞癌1(New York esophageal squamous cell carcinoma 1,NY-ESO-1)、酪氨酸和蘇氨酸蛋白激酶(tyrosine and threonine protein kinase,TTK)、黑色素瘤相關(guān)抗原-A和CTA-2[48]。腫瘤疫苗通過這些特定的抗原誘導(dǎo)免疫反應(yīng),刺激細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞識(shí)別并攻擊腫瘤細(xì)胞。NY-ESO-1在晚期ESCC患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中顯示出了可靠的安全性和免疫原性,為多肽疫苗治療EC的臨床研究提供了基礎(chǔ)保障[49]。一項(xiàng)晚期EC的II期臨床試驗(yàn)中,針對(duì)包含TTK、淋巴細(xì)胞抗原6復(fù)合體位點(diǎn)K和胰島素樣生長(zhǎng)因子-IImRNA結(jié)合蛋白3的多肽組合疫苗進(jìn)行檢測(cè),發(fā)現(xiàn)腫瘤疫苗誘導(dǎo)人類白細(xì)胞抗原基因(HLA-A+2402)依賴的免疫應(yīng)答與更好的預(yù)后相關(guān)[50]。腫瘤疫苗療法可能為EC患者提供益處,然而目前尚未正式應(yīng)用于臨床,其強(qiáng)大而特異的抗腫瘤療效還有待繼續(xù)探索。

3 總結(jié)

近年來,隨著人們對(duì)TME和靶向TME治療的深入了解,抗血管生成藥物、PD-1/PDL1抑制劑和DC免疫治療已投入臨床使用,并顯示出良好的抗EC療效。新的免疫療法,如CAR-T細(xì)胞療法和腫瘤疫苗接種在臨床前試驗(yàn)中也顯示出初步的治療價(jià)值。然而,現(xiàn)有的治療方案仍存在許多局限性,不足以完全治愈惡性腫瘤。增強(qiáng)現(xiàn)有藥物的有效性,如使用生物標(biāo)志物來識(shí)別藥物敏感的EC患者或聯(lián)合用藥以增強(qiáng)治療療效,是延長(zhǎng)患者OS的最直接方法。未來仍需不斷探索TME在EC中的作用,為有效抗EC治療提供指導(dǎo)方案。