黃小瑩,閆麗娟

廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院,福建361006

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是一種病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、病死率極高的急性主動(dòng)脈疾病[1],外科開胸手術(shù)是目前的主要治療手段。近年來,隨著手術(shù)與輔助技術(shù)的快速發(fā)展,主動(dòng)脈夾層術(shù)后存活率大幅提升,但其生存期仍會(huì)受到多種并發(fā)癥的影響[2]。由于經(jīng)胸部正中入路完成的手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[3],切口愈合不良使身心受創(chuàng),生活質(zhì)量下降,且延長了的住院天數(shù),增加了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)文獻(xiàn)查證,基于“TIME”傷口床原則制定傷口管理方案有利于促進(jìn)傷口愈合[4-7],減輕痛苦,因此現(xiàn)將1例運(yùn)用“TIME”傷口床原則治療主動(dòng)脈夾層開胸術(shù)后切口脂肪液化的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下,以期為外科術(shù)后切口脂肪液化臨床護(hù)理提供參考。

1 病例介紹

病人男,48歲,體型肥胖(體質(zhì)指數(shù)25.9 kg/m2),既往高血壓病史1年,無規(guī)律診治,10月24日因A型主動(dòng)脈夾層急診入院,在全身麻醉+心肺轉(zhuǎn)流下行“升主動(dòng)脈部分切除伴人工血管置換術(shù)+全主動(dòng)脈弓人工血管置換并支架象鼻手術(shù)”,手術(shù)順利,病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。11月5日精神萎靡,食欲不佳,訴手術(shù)切口疼痛,查體示:胸部正中切口上段5～10 cm處皮下腫脹,按壓有波動(dòng)感,皮下組織游離,滲液呈黃色,可見漂浮脂肪滴,取3次傷口分泌物培養(yǎng)均為無菌性[8],確診為傷口脂肪液化。11月6日醫(yī)生床旁切開傷口腫脹處,置入皮下引流管,外接一次性封閉式引流瓶(三腔),連接壁式負(fù)壓吸引裝置予持續(xù)負(fù)壓引流,同時(shí)運(yùn)用傷口床評(píng)估系統(tǒng)[9]對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)“TIME”傷口床準(zhǔn)備原則,制定傷口管理方案,每日動(dòng)態(tài)評(píng)估滲液引流量、水腫情況、周圍皮膚炎癥、肉芽生長情況等,并做好相關(guān)記錄。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估

進(jìn)行全面的身體狀態(tài)評(píng)估有利于發(fā)現(xiàn)影響傷口愈合的因素[10],依據(jù)評(píng)估結(jié)果,制定個(gè)性化的護(hù)理方案,更利于促進(jìn)傷口愈合。以11月6日介入干預(yù)傷口為時(shí)間節(jié)點(diǎn),傷口床評(píng)分為7分,疼痛數(shù)字量表自評(píng)6分(中度疼痛),廣泛性焦慮障礙量表自評(píng)為14分(中度焦慮),匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)分為20分(睡眠質(zhì)量很差),營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS-2002)評(píng)分為5分(存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn))。11月7日起每日追蹤復(fù)評(píng),并依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定每日護(hù)理計(jì)劃。

2.2 基于“TIME”原則的傷口管理方案

2.2.1 傷口床準(zhǔn)備

根據(jù)“TIME”原則,首先需要選擇有效的清創(chuàng)方式進(jìn)行清創(chuàng)[10],清除傷口處壞死組織(T),達(dá)到清除腔隙,使傷口可充分引流的目的。11月6日,局部麻醉后,醫(yī)生切開胸部正中切口脂肪液化處,見淡紅色渾濁液體溢出,充分清除液體后,傷口大小約為5 cm×2 cm×2 cm,腔內(nèi)無黑色或黃色壞死組織,故無須特殊清創(chuàng)。在碘伏擦拭消毒后,置入傷口填充敷料。多項(xiàng)研究證實(shí),醫(yī)用紗布可作為負(fù)壓治療的填充敷料[11-13],而乳酸依沙吖啶可有效抑制細(xì)菌增長,起到預(yù)防傷口感染的作用(I)[14-15],故選擇乳酸依沙吖啶浸濕無菌紗布作為傷口填充物,填充的紗布以不滴水為宜。以藥水浸濕的紗布作為填充敷料可有效吸收滲液,保持傷口濕性平衡(M),促進(jìn)傷口愈合,濕性平衡標(biāo)準(zhǔn)為每次換藥揭除敷料第一時(shí)間傷口創(chuàng)緣皮膚無浸漬,內(nèi)層敷料與傷口無粘連[7]。為促進(jìn)傷口邊緣生長(E),每天早、中、晚使用紅外線燈照射傷口,利用遠(yuǎn)紅外線對(duì)人體皮下組織的滲透作用,促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝,進(jìn)而促使傷口上皮細(xì)胞的生長遷移[16],加快傷口愈合速度。

2.2.2 負(fù)壓引流

傷口床準(zhǔn)備完畢后,將12F吸痰管開口端作為引流前端,在管壁剪出數(shù)個(gè)小孔,便于多方位引流,處理完畢后包裹紗布置入傷口中,注意使吸痰管前端處于被紗布包裹的狀態(tài),以防進(jìn)行負(fù)壓引流治療時(shí)對(duì)傷口內(nèi)部黏膜造成傷害。最后使用10 cm×10 cm的3M透明敷貼覆蓋傷口,確保傷口處于封閉狀態(tài),避免漏氣,當(dāng)敷貼卷邊破損無法保持密封狀態(tài)時(shí)及時(shí)更換。吸痰管另一端接延長管后,連接三腔引流瓶,使用壁式負(fù)壓裝置進(jìn)行負(fù)壓治療,壓力調(diào)控在-17～-60 kPa,以無菌紗布收縮明顯變硬、吸痰管內(nèi)引流出引流液為宜[17],引流瓶內(nèi)裝生理鹽水起到水封作用,注意使用時(shí)引流瓶內(nèi)的引流管處于水封線以下,以保持負(fù)壓狀態(tài)。

2.2.3 傷口進(jìn)展觀察

經(jīng)過2周的持續(xù)負(fù)壓引流治療,11月20日傷口腫脹較前緩解,傷口腔縮小為2 cm×1 cm×1 cm,傷口床評(píng)分14分;引流液量由313 mL/d減少至25 mL/d,顏色性狀由淡紅色渾濁狀轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體;治療期間留取引流液標(biāo)本送檢3次,結(jié)果均為無菌生長。傷口愈合良好,于11月21日停止持續(xù)負(fù)壓治療并拔除引流管。

2.3 營養(yǎng)支持

依據(jù)指南[18]推薦,外科術(shù)后攝入熱卡的目標(biāo)量為25～30 kcal/(kg·d),攝入蛋白質(zhì)的目標(biāo)量為15～20 g/(kg·d)[18]。因蛋白質(zhì)攝入量不足會(huì)導(dǎo)致瘦組織群丟失,阻礙機(jī)體功能的恢復(fù),因此外科術(shù)后營養(yǎng)治療時(shí),補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)比攝入足夠的熱量更重要。每日測(cè)量空腹體重,依據(jù)體重?fù)Q算出每日應(yīng)攝入熱卡及蛋白質(zhì)目標(biāo)量。營養(yǎng)攝取主要以口服營養(yǎng)為主,鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白飲食,輔以口服安素營養(yǎng)粉補(bǔ)充營養(yǎng)(每天2次或3次,每次6平勺安素營養(yǎng)粉+200 mL水)。監(jiān)測(cè)血清白蛋白含量的變化,當(dāng)血清白蛋白低于33 g/L時(shí),遵醫(yī)囑予靜脈輸注白蛋白10 g。經(jīng)營養(yǎng)支持干預(yù)后,血清白蛋白含量由32 g/L上升至35.4 g/L,NRS-2002評(píng)分由5分(存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn))降低為2分(無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn))。

2.4 疼痛及心理護(hù)理

每日由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用疼痛數(shù)字量表對(duì)進(jìn)行疼痛評(píng)估,當(dāng)疼痛評(píng)分為2～4分時(shí)表示尚可耐受疼痛,指導(dǎo)其通過轉(zhuǎn)移注意力以緩解疼痛,例如看電視、聽手機(jī)廣播、與家屬聊天等;當(dāng)自訴疼痛評(píng)分為5分以上時(shí),表示其已無法耐受,遵醫(yī)囑予口服止痛藥并觀察藥效;當(dāng)疼痛發(fā)作于晚間,且當(dāng)日未服用止痛藥,則無論疼痛評(píng)分是否達(dá)到5分均予口服止痛藥,以減少疼痛對(duì)睡眠的影響。經(jīng)評(píng)估該為中度焦慮,鼓勵(lì)傾訴,表達(dá)出其焦慮不安的原因?yàn)?傷口愈合不良,擔(dān)心給家人造成負(fù)擔(dān)。針對(duì)這一問題,護(hù)士每日指導(dǎo)進(jìn)行肢體康復(fù)、運(yùn)用三球儀進(jìn)行呼吸功能鍛煉,其間予言語鼓勵(lì),引導(dǎo)家屬一起參與其中,與其進(jìn)行互動(dòng),既能促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù),又可轉(zhuǎn)移注意力,減少焦慮情緒。經(jīng)干預(yù),住院期間焦慮情形較前減輕,睡眠情況較前改善。

3 討論

3.1 “TIME”原則有利于促進(jìn)慢性傷口愈合

脂肪液化是外科術(shù)后常見的并發(fā)癥,切口脂肪液化導(dǎo)致傷口延期愈合,不僅給及家屬帶來經(jīng)濟(jì)和心理上的負(fù)擔(dān),同時(shí)也增加了護(hù)理人員的工作量?！癟IME”原則認(rèn)為,以去除影響傷口愈合的四大因素(壞死組織、感染和炎癥、濕性失衡、創(chuàng)面邊緣)為目標(biāo)制定傷口治療方案有利于促進(jìn)傷口愈合。多位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),“TIME”原則對(duì)慢性傷口的愈合具有促進(jìn)作用,且處理過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng),證實(shí)了其有效性及安全性[7,19-20]。

3.2 使用自制負(fù)壓引流裝置具有經(jīng)濟(jì)效益

負(fù)壓吸引裝置可用于治療處理此類傷口,但專業(yè)負(fù)壓引流裝置價(jià)格昂貴,15 cm×10 cm的材料費(fèi)用為4 287元,而本案例自制的負(fù)壓引流裝置所用的材料為紗布、3M透明敷貼、吸痰管、延長管及三腔引流瓶,傷口行負(fù)壓治療的2周時(shí)間里,引流瓶及延長管7 d更換1次,共更換2次;根據(jù)傷口滲液情況進(jìn)行換藥,換藥頻次為11月6日—9日1 d更換1次,11月10日—14日2 d更換1次,11月15日—20日4 d更換1次,共計(jì)6次,總費(fèi)用為140元左右,相較于專業(yè)的負(fù)壓引流材料價(jià)格更低廉,且同樣促進(jìn)了傷口的好轉(zhuǎn)和愈合。

4 小結(jié)

基于“TIME”原則制定方案,聯(lián)合自制負(fù)壓引流裝置處理心外科開胸術(shù)后切口脂肪液化,結(jié)合疼痛、心理、營養(yǎng)支持對(duì)病人進(jìn)行全面綜合的管理,可有效減少滲液,促進(jìn)肉芽組織生長,加快切口愈合,提高舒適性,降低住院費(fèi)用,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)傷口換藥頻次的減少,也減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力。