陳東兵，譚對平

（深圳市質(zhì)量安全檢驗(yàn)檢測研究院，廣東深圳 518100）

造成電梯困人故障的原因通常有人為原因故障、外部原因故障、設(shè)備控制系統(tǒng)故障等。南京市市場監(jiān)督管理局2019年12月的96333工作統(tǒng)計(jì)簡報(bào)中顯示，南京市在2019年12月應(yīng)急處置乘客電梯困人625起，解救被困人員1225人。在人為原因、門系統(tǒng)、曳引系統(tǒng)、導(dǎo)向系統(tǒng)、轎廂、控制系統(tǒng)、電氣系統(tǒng)、安全保護(hù)裝置8 類故障中，人為原因故障（228 起，占34.7%）、外部原因故障（138起，占21.0%）、控制系統(tǒng)故障（110起，占16.7%）居前3位，其中生活（裝修）垃圾導(dǎo)致開關(guān)門受阻困人166起，停電困人59起，門鎖故障困人58起。文章所分析事件是由于電梯門系統(tǒng)故障引起的電梯困人事件。

1 事件概況

1.1 設(shè)備基本情況

發(fā)生電梯困人事件的電梯為某辦公綜合樓使用的曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯。電梯額定載重量為1 600 kg，額定速度為1.60 m/s，層站門數(shù)為8 層8 站8 門，控制方式為集選，投入使用日期為2011 年7 月23 日。由于該辦公綜合樓僅2臺客梯，電梯日常使用非常頻繁。

1.2 事件經(jīng)過

2021年10月8日12時(shí)，該辦公綜合樓電梯在4樓向下運(yùn)行過程中，轎廂突然卡在3樓與4樓間無法運(yùn)行，造成轎廂內(nèi)4名乘客被困，包含一名孕婦。維保單位及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場，因轎廂卡在3樓與4樓間，轎門變形，無法移動(dòng)轎廂解救被困乘客。后經(jīng)消防救援，解救出4名被困乘客，被困人員未受傷。

2 現(xiàn)場勘驗(yàn)情況及事件原因

2.1 現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

（1）4樓層門（門頭、門扇、門框、地坎）脫落，因消防緊急救援，4樓墜落的層門門頭及地坎組件已移出至井道外，轎門門刀與墜落的層門地坎卡阻變形，轎門門滑塊拆除，轎門變形，電梯無法運(yùn)行。

（2）未發(fā)現(xiàn)4樓層門部件、地坎與轎廂部件有刮擦痕跡。由此排除4樓層門因與運(yùn)行的電梯轎廂發(fā)生刮碰而脫落原因。

（3）電梯制造廠家提供的圖1為層門地坎安裝固定示意圖，層門地坎通過地坎下方卡槽用壓板固定在安裝于混凝土梁上的支架上，地坎下方應(yīng)有3個(gè)地坎支架固定。事發(fā)電梯的中間地坎支架未用膨脹螺栓固定在混凝土梁上，如圖2所示。地坎右側(cè)支架上壓板向右側(cè)突出5 mm，右側(cè)地坎卡槽上壓痕約為10 mm；左側(cè)支架支撐面向井道內(nèi)傾斜，層門地坎卡槽彎曲變形；在地面套上層門地坎，測量地坎卡槽進(jìn)入地坎支架支撐面右側(cè)約15 mm，左側(cè)約35 mm，而層門地坎卡槽壓板尺寸為50 mm×50 mm，顯然，安裝層門地坎時(shí)，未按照工藝要求安裝3個(gè)地坎支架，且無法將層門地坎卡槽完全壓實(shí)在左右兩側(cè)的地坎支架的支撐面上。

圖1 層門地坎固定示意

圖2 現(xiàn)場層門地坎固定支架

（4）電梯層門門框側(cè)面固定件為鐵片加木片結(jié)構(gòu)，左、右兩側(cè)門框各有3個(gè)側(cè)面固定件，不符合工藝要求。

（5）電梯層門門頭固定方式如圖3所示，層門門頭通過角鋼用2個(gè)M10的膨脹螺栓固定在長1 080 mm高75 mm 的過門梁上，事發(fā)現(xiàn)場這兩個(gè)膨脹螺栓孔均向下爆裂。電梯制造廠家施工工藝中門頭的固定方式如圖4所示，須用M12×110的膨脹螺栓將門頭安裝在墻壁上，然后緊固墻壁固定件。事發(fā)電梯的門頭固定方式與制造廠家提供的安裝工藝不符。

圖3 現(xiàn)場門頭固定示意

圖4 門頭安裝工藝

2.2 事件原因

結(jié)合以上勘察情況，分析該電梯困人事件的發(fā)生原因如下。

（1）直接原因。電梯4樓右側(cè)層門地坎卡槽與壓板因固定不可靠，在電梯使用過程中發(fā)生脫位，層門地坎支撐點(diǎn)失穩(wěn)，層門地坎及門扇等因自身重量，將門頭梁崩爆，造成層門地坎和門頭固定失效，層門脫落，層門鎖回路斷開，造成此次電梯急停困人事件。

（2）間接原因。安裝單位未按照電梯制造單位安裝工藝施工，在不滿足施工條件下，未采取有效的補(bǔ)救措施，致使安裝質(zhì)量不滿足要求；電梯制造廠家未對安裝單位的安裝質(zhì)量有效監(jiān)控，未把好質(zhì)量關(guān)；維保單位在接手電梯維保時(shí)，未對電梯進(jìn)行全面檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患。

（3）主要原因。電梯安裝單位未按照制造單位安裝工藝安裝電梯層門。安裝4樓層門地坎時(shí)，未按照工藝要求安裝3個(gè)地坎支架，且無法將層門地坎卡槽完全壓實(shí)在左右兩側(cè)的地坎支架的支撐面上；而4樓層門門頭的固定方式同樣未按照工藝要求與門梁可靠固定。雙重因素影響下，導(dǎo)致電梯在正常運(yùn)行過程中層門脫落。

（4）次要原因。維保單位在承攬?jiān)撾娞莸木S護(hù)保養(yǎng)業(yè)務(wù)后，未對電梯進(jìn)行全面檢查；在日常維護(hù)保養(yǎng)過程中未發(fā)現(xiàn)4樓層門存在潛在失穩(wěn)脫落的重大隱患。

3 整改及預(yù)防措施

本次發(fā)生電梯困人事件的原因極為罕見。電梯安裝單位未嚴(yán)格按照電梯制造廠家的施工工藝安裝本電梯的4樓層門，原本3個(gè)地坎支架只安裝兩個(gè)，層門門頭的固定方式亦未按照制造廠家工藝要求與門梁可靠固定；門梁本身強(qiáng)度不足；維保單位在日常維保作業(yè)中履職不到位，未發(fā)現(xiàn)電梯4樓層門的潛在固定可靠度問題。

在各類規(guī)范要求中，不管是安裝過程還是維保作業(yè)，上述發(fā)生的缺陷都完全可以避免，只是在各環(huán)節(jié)出現(xiàn)了主體責(zé)任未落實(shí)到位，未嚴(yán)格遵照各類規(guī)范要求作業(yè)，才導(dǎo)致了該起層門脫落事件的發(fā)生。

（1）整改措施。針對發(fā)現(xiàn)的問題，要求電梯制造單位提供整改方案，包括土建整改、安裝工藝設(shè)計(jì)方案、現(xiàn)場施工安全管控方案。主要對層門門頭重新安裝及地坎固定進(jìn)行加固處理，經(jīng)制造單位、使用單位、維保單位三方協(xié)商，委托現(xiàn)維保企業(yè)（具備安裝資質(zhì)）進(jìn)行現(xiàn)場施工整改。電梯制造單位須對現(xiàn)維保單位進(jìn)行施工培訓(xùn)及施工過程的質(zhì)量監(jiān)控。同時(shí)要求電梯制造單位對其他辦公綜合樓使用的同類型電梯進(jìn)行全方位檢查，發(fā)現(xiàn)并徹底消除相關(guān)隱患。

（2）預(yù)防措施。安裝單位應(yīng)嚴(yán)格按制造單位的安裝工藝安裝電梯，現(xiàn)場條件若不符合安裝工藝要求，應(yīng)向制造單位反映，并尋求技術(shù)支持；制造單位應(yīng)對安裝單位的安裝質(zhì)量進(jìn)行檢查，并嚴(yán)格把關(guān)；維保單位在接手電梯維保時(shí)，應(yīng)對電梯進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)并消除隱患。檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)加強(qiáng)對電梯檢驗(yàn)人員的技術(shù)能力和責(zé)任心培養(yǎng)，從而提高電梯隱患的檢出率，對于現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)TSG T7001—2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則》規(guī)定外的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，也應(yīng)即時(shí)告知電梯維保單位和使用單位，并及時(shí)做出整改。

4 相關(guān)法律法規(guī)

《特種設(shè)備生產(chǎn)單位落實(shí)質(zhì)量安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定》（國家市場監(jiān)督總局令第73號）和《特種設(shè)備使用單位落實(shí)使用安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定》（國家市場監(jiān)督總局令第74號），對于落實(shí)使用安全責(zé)任制，保證特種設(shè)備安全運(yùn)行，強(qiáng)化生產(chǎn)單位主要負(fù)責(zé)人特種設(shè)備質(zhì)量安全責(zé)任，規(guī)范質(zhì)量安全管理人員行為做出了具體規(guī)定，結(jié)合本案例的分析具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

特種設(shè)備生產(chǎn)單位應(yīng)建立健全質(zhì)量保證、安全管理和崗位責(zé)任等制度，落實(shí)質(zhì)量安全責(zé)任制，建立基于電梯質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)防控的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，建立健全日管控、周排查、月調(diào)度工作制度和機(jī)制。

電梯使用單位同樣應(yīng)建立基于電梯安全風(fēng)險(xiǎn)防控的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，結(jié)合本單位實(shí)際，落實(shí)自查要求，建立健全日管控、周排查、月調(diào)度工作制度和機(jī)制。電梯安全員發(fā)現(xiàn)電梯存在一般事故隱患時(shí)，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施或通知電梯維護(hù)保養(yǎng)單位予以消除；發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重事故隱患時(shí)，應(yīng)立即責(zé)令停止使用并向電梯安全總監(jiān)報(bào)告，電梯安全總監(jiān)應(yīng)立即組織分析研判，采取處置措施，消除嚴(yán)重事故隱患。

5 結(jié)束語

本次電梯困人事件是由于電梯層門脫落導(dǎo)致。通過分析本次事件的發(fā)生原因得出，須在電梯安裝、維保、使用、檢驗(yàn)等方面切實(shí)履行好本職工作。電梯制造單位應(yīng)做好安裝單位的培訓(xùn)和過程監(jiān)管職責(zé)；安裝單位在電梯安裝過程中須嚴(yán)格遵循制造單位的安裝工藝要求并做好全過程工程監(jiān)理，確保安裝結(jié)果符合制造廠家安裝工藝要求；維保單位需要履行維保職責(zé)，全面檢查發(fā)現(xiàn)并消除隱患；使用單位應(yīng)建立健全使用安全管理制度，落實(shí)使用安全責(zé)任制，保證特種設(shè)備安全運(yùn)行；檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)人員須持續(xù)提升檢驗(yàn)?zāi)芰蛯︼L(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判能力。