王世宏

世界衛(wèi)生組織指出，全球患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。在2023年“全國(guó)安全用藥月”活動(dòng)啟動(dòng)儀式上，中國(guó)藥學(xué)會(huì)發(fā)布了“十大用藥提示”，呼吁大家關(guān)注安全用藥，學(xué)習(xí)用藥知識(shí)，促進(jìn)全民健康。為此，本刊精選其中三大用藥提示并特邀專家對(duì)常用的降脂藥和降壓藥進(jìn)行相關(guān)解讀，提請(qǐng)大家——

病例1

凌晨，120送來(lái)兩位患者：一位是51歲的李先生，突發(fā)心肌梗死（以下簡(jiǎn)稱“心?！保灰晃皇?7歲的趙先生，突發(fā)腦梗死。醫(yī)院心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科同時(shí)展開(kāi)了搶救。

李先生兩年前就確診了冠心病，醫(yī)生建議他長(zhǎng)期服用一定的藥物，包括阿司匹林和他汀類藥物等。李先生認(rèn)為他汀類藥物的功效就是降血脂，而自己復(fù)查血脂不高了，且他汀類藥物有傷肝、傷肌肉等副作用，于是就自作主張將他汀類藥物停了。

趙先生幾年前發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，后來(lái)吃了一段時(shí)間他汀類藥物，覺(jué)得沒(méi)啥不舒服，所以也不吃了。

專家解讀

其實(shí)這兩個(gè)患者原本可以避免這次心梗或腦梗死的，但就因沒(méi)有遵醫(yī)囑規(guī)律吃藥，造成了這次危及生命的疾病。心腦血管疾病患者，為什么還得吃他汀類藥物，這不是降血脂的藥嗎？這是很多人對(duì)他汀類藥物的誤解。

《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》中的數(shù)據(jù)顯示，服用他汀類藥物可以降低9%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、降低29%的心梗風(fēng)險(xiǎn)、降低14%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

單純從數(shù)據(jù)上看，就知道不應(yīng)該隨便停用他汀類藥物。那么，他汀類藥物是如何降低心梗、腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的呢？

1.他汀類藥物能降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇 雖然這兩位患者的血脂后來(lái)正常了，但他們不知道低密度脂蛋白膽固醇高是不能被根治的，就像高血壓、糖尿病一樣，需要長(zhǎng)期吃藥，一旦停用他汀類藥物，低密度脂蛋白膽固醇就會(huì)再次升高。低密度脂蛋白膽固醇是俗稱的“壞血脂”，長(zhǎng)期升高，就會(huì)產(chǎn)生更多的“血管垃圾”，易造成心腦血管的堵塞。

2.輕度升高高密度脂蛋白膽固醇 他汀類藥物不但能夠降低低密度脂蛋白膽固醇，還能夠升高俗稱“好血脂”的高密度脂蛋白膽固醇。這個(gè)“好血脂”有利于清理“血管垃圾”，而他汀類藥物通過(guò)調(diào)整血脂進(jìn)而保護(hù)血管。

3.清理血液內(nèi)的凋亡細(xì)胞 因?yàn)檫^(guò)多的凋亡細(xì)胞也會(huì)產(chǎn)生更多的斑塊。

4.抗炎、保護(hù)血管 體內(nèi)炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，血管內(nèi)壁越不光滑，越容易長(zhǎng)斑塊，也就越容易導(dǎo)致血管狹窄。

5.穩(wěn)定斑塊、防止斑塊長(zhǎng)大 斑塊不斷長(zhǎng)大，就可能造成血管持續(xù)狹窄，狹窄后血流減慢，就更容易堵塞。

6.預(yù)防斑塊破裂造成血栓，進(jìn)而預(yù)防心梗、腦梗死

以上這些就是他汀類藥物的作用。當(dāng)然，他汀類藥物是常用的處方藥，患者是否需要長(zhǎng)期服用和能不能長(zhǎng)期服用他汀類藥物，必須咨詢專業(yè)醫(yī)生，并且要養(yǎng)成服藥后監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的習(xí)慣。

如果醫(yī)生認(rèn)為患者需要長(zhǎng)期服用他汀類藥物，那么，患者一定不能隨便停藥。就像上述的這兩位患者，隨意停服他汀類藥物，結(jié)果導(dǎo)致血管堵塞，引發(fā)嚴(yán)重后果，其中心?？赡軐?dǎo)致猝死，腦梗死可能導(dǎo)致偏癱失語(yǔ)。

安全提示

心血管疾病一直以來(lái)都是危害健康的頭號(hào)殺手，急性心梗的致死率則排在心腦血管疾病的第一位。一旦發(fā)生心梗，就進(jìn)入了“倒計(jì)時(shí)模式”，心梗的救治，就是“跟時(shí)間賽跑”。

影響心血管健康的因素有很多，其中很大一部分與生活方式有關(guān)。因此，想遠(yuǎn)離心血管疾病，生活中要注意：

1.養(yǎng)成健康的生活方式 健康飲食是降低“壞膽固醇”的關(guān)鍵。推薦限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，如少吃動(dòng)物油脂、椰子油、棕櫚油等，減少油炸食品攝入，增加果蔬、谷薯類及魚(yú)類攝入。適當(dāng)增加體育鍛煉，建議每周進(jìn)行150分鐘以上中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，比如慢跑、健走、騎自行車等，每次最好可以持續(xù)30分鐘。本身有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的人群應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。改善睡眠，睡眠對(duì)保持血脂正常非常重要。長(zhǎng)期熬夜會(huì)導(dǎo)致睡眠不足，內(nèi)分泌異常，從而誘發(fā)脂代謝紊亂等一系列問(wèn)題。保持健康的體重、心情放松，無(wú)論是對(duì)預(yù)防心梗，還是心梗后的康復(fù)都至關(guān)重要，這些是任何藥物或者治療手段所不能替代的。

2.定期體檢 每年參加一次體檢，了解自己的身體狀況極為重要。另外，除了常規(guī)檢查，可以增加一項(xiàng)頸動(dòng)脈超聲檢查，通過(guò)無(wú)創(chuàng)的超聲可以判斷動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。如果發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊并有多個(gè)危險(xiǎn)因素（如吸煙、血壓高、血脂高和血糖高等），可在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用他汀類藥物治療。

3.藥物預(yù)防 對(duì)于一些高危人群，尤其是發(fā)生過(guò)心梗的人群，應(yīng)積極開(kāi)展二級(jí)預(yù)防。需要在醫(yī)生和藥師的指導(dǎo)下，服用藥物預(yù)防心梗，改善預(yù)后，如抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等，切不可隨意停藥。

他汀類藥物作為最為經(jīng)典和有效的降脂藥物，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于高脂血癥人群。日常要注意清淡飲食，以低脂、低鹽飲食為主，注意減少膽固醇的攝入，要保證充足的睡眠，并且需要進(jìn)行適量的鍛煉。除此之外，使用他汀類藥物時(shí)要注意：

1.服藥時(shí)間 膽固醇的合成有晝夜節(jié)律，夜間合成最多，所以大多數(shù)他汀類藥物建議在臨睡前服用，但是阿托伐他汀與瑞舒伐他汀作用比較持久，每天固定一個(gè)時(shí)間服藥即可。要按照醫(yī)囑定量服用，如果漏服了藥，想起來(lái)時(shí)要及時(shí)補(bǔ)服；也可以在下一次用藥時(shí)，服用兩倍的藥量。

2.長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥 降脂是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，對(duì)于絕大部分患者來(lái)說(shuō)，即使血脂已經(jīng)恢復(fù)正常水平，也需要繼續(xù)服用他汀類藥物，但是需要定期監(jiān)測(cè)血脂、肌酸激酶等，調(diào)整藥物治療方案。

3.謹(jǐn)防不良反應(yīng) 大多數(shù)患者對(duì)他汀類藥物的耐受性良好，副作用通常較小且短暫，一般無(wú)須停藥。但是一旦出現(xiàn)肌肉酸痛或無(wú)力、肌肉痙攣、尿液顏色變深等不良反應(yīng)，一定要立即停藥、及時(shí)就醫(yī)。在醫(yī)生的建議下做相關(guān)的檢查，根據(jù)情況采取相應(yīng)的調(diào)整措施。

4.相互作用 他汀類藥物與許多藥物之間有相互作用，會(huì)導(dǎo)致治療作用減弱或者不良反應(yīng)增多，在合并使用其他藥物時(shí)，一定要咨詢醫(yī)生或藥師。此外，在服藥期間也不要食用西柚或者西柚汁，否則會(huì)增加對(duì)肝臟和肌肉的損害。

病例2

47歲的張先生，前年11月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高達(dá)158/102毫米汞柱。到醫(yī)院一檢查，尿里還有白蛋白。幾次檢測(cè)，尿微量白蛋白指標(biāo)在110～130毫克/升，明顯升高。這說(shuō)明張先生有腎損害了。

有腎損害的高血壓患者必須進(jìn)行降壓治療，而且應(yīng)將血壓降到130/80毫米汞柱以下。醫(yī)生給張先生開(kāi)了3種藥：護(hù)腎、降低尿蛋白效果比較好的沙坦類藥物氯沙坦鉀；因?yàn)檠獕罕容^高，又開(kāi)了左氨氯地平；再加上可以減慢心率、降低舒張壓效果比較好的β受體阻滯劑阿羅洛爾，開(kāi)始了降壓治療。

治療之初，張先生還嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥治療，血壓控制得也不錯(cuò)，到2022年6月復(fù)診，他的血壓為124/88毫米汞柱，尿微量白蛋白降到58.4毫克/升，尿微量白蛋白/尿肌酐降到52.8毫克/克?？墒菂s和不少患者一樣，張先生因擔(dān)心藥物有副作用，也總是想著少吃點(diǎn)藥。于是，他悄悄地把每天2次的阿羅洛爾減成每天1次。

2022年10月張先生復(fù)診時(shí)，他的血壓為134/94毫米汞柱，復(fù)查尿微量白蛋白又升高至150毫克/升，尿微量白蛋白/尿肌酐也升高到164毫克/克，腎損害加重了。之后張先生聽(tīng)從醫(yī)生的話，按醫(yī)囑用藥，堅(jiān)持每天服用2次阿羅洛爾。

一晃半年多過(guò)去了，2023年5月，張先生又來(lái)復(fù)診了，血壓控制良好，復(fù)查尿微量白蛋白降到86毫克/升，尿微量白蛋白/尿肌酐降到56毫克/克，明顯降低。

專家解讀

高血壓患者腎損害的發(fā)生，跟血壓高低有密切關(guān)系。高血壓可以引起、加重腎損害，降壓治療則可以明顯改善腎損害。不過(guò)，降壓治療也是有標(biāo)準(zhǔn)的，血壓降到一定的目標(biāo)值效果才好。

注意，這種能反映早期腎損害的尿微量白蛋白，一般的尿常規(guī)檢查是檢測(cè)不出來(lái)的。尿常規(guī)里的尿蛋白，只有蛋白多時(shí)才能被檢測(cè)出來(lái)。所以，高血壓患者要檢查尿微量白蛋白/尿肌酐，就是為了在早期能發(fā)現(xiàn)腎損害。

早發(fā)現(xiàn)、早治療。腎臟是高血壓作用的靶器官之一，發(fā)現(xiàn)了腎損害，更要強(qiáng)調(diào)降壓治療，使血壓達(dá)標(biāo)。否則血壓一直高，腎臟的“基底膜”和血管損傷加重，就會(huì)發(fā)生纖維化，使腎功能減退。最后可能會(huì)導(dǎo)致尿毒癥、終末期腎病。

有腎損害的高血壓患者，可以首選普利類或者沙坦類的降壓藥。因?yàn)檫@兩類藥物可以改善腎臟的血流，降低腎小球的壓力，保護(hù)濾過(guò)尿液的“基底膜”。當(dāng)然，無(wú)論如何，降低血壓是第一位的，如果一種藥物不能將血壓降到標(biāo)準(zhǔn)值，就需要聯(lián)合用藥。

所以說(shuō)，高血壓患者想要護(hù)腎，降壓達(dá)標(biāo)才是硬道理！

病例3

吃著多種降壓藥，為什么血壓還降不下來(lái)？原來(lái)是中了藥物不良反應(yīng)的連環(huán)套。

2023年6月初，一位77歲的李奶奶來(lái)看高血壓。李奶奶說(shuō)，自己得高血壓20多年了，這段時(shí)間一直吃貝那普利、氨氯地平，血壓控制較佳，可是4月下旬開(kāi)始血壓突然升高了，控制不住了，血壓在（170～190）/（75～100）毫米汞柱。3天前因?yàn)檠獕荷叩?90/100毫米汞柱，還出現(xiàn)了心悸，所以到醫(yī)院來(lái)看急診，此時(shí)的血壓為182/92毫米汞柱，心率64次/分，心律整齊。

李奶奶吃著降壓藥血壓還這么高，是不是有其他問(wèn)題？

于是，醫(yī)生給李奶奶查了雙腎、腎上腺、腎動(dòng)脈超聲，排除腎動(dòng)脈的病變引起的血壓升高。結(jié)果，除了發(fā)現(xiàn)右腎有1個(gè)小囊腫，其他沒(méi)有問(wèn)題。

按李奶奶的說(shuō)法，這些日子也沒(méi)什么特殊的情況，那高血壓是要加降壓藥嗎？

醫(yī)生又問(wèn)李奶奶最近還吃什么藥了，李奶奶一聽(tīng)，從包里掏出一大堆藥盒，其中還有2個(gè)小藥瓶，醫(yī)生拿過(guò)來(lái)一看，一瓶是維生素，一瓶是復(fù)方甘草片。

看來(lái)引起血壓升高的原因找到了，原來(lái)是復(fù)方甘草片“惹的禍”。

復(fù)方甘草片的主要成分是甘草浸膏。甘草有激素樣作用，可以增加身體里的水鈉潴留。這樣，血管里的水和鈉都會(huì)增加，血壓也就升高了。

醫(yī)生問(wèn)：“為什么吃復(fù)方甘草片？”李奶奶說(shuō)：“我經(jīng)常干咳，就吃甘草片，已經(jīng)吃了1個(gè)多月。”

醫(yī)生問(wèn)：“血壓什么時(shí)候高的？”“跟吃藥差不多時(shí)間?！崩钅棠滔肓讼牒蠡卮?。

經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)，醫(yī)生推斷引起李奶奶咳嗽是普利類降壓藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)——干咳。

專家解讀

干咳是普利類降壓藥常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)。原來(lái)李奶奶是因?yàn)槌载惸瞧绽鹆烁煽龋瑸榱酥箍?，又吃了?fù)方甘草片，結(jié)果就引起了血壓的升高。一個(gè)藥物不良反應(yīng)引發(fā)了另一個(gè)藥物不良反應(yīng)。

因此，醫(yī)生的處理方案就是換藥。

停用貝那普利，改為沙坦類降壓藥沙庫(kù)巴曲纈沙坦，其降壓作用強(qiáng)，利鈉利水，咳嗽的副作用小。

服藥多了，就容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。老年人慢性病多，吃藥多，更容易發(fā)生不良反應(yīng)，要更加注意。

安全提示

高血壓是一種較為高發(fā)和常見(jiàn)的疾病，高血壓治療應(yīng)遵從心血管醫(yī)師的治療方案，有的放矢地治療才能事半功倍。

臨床使用的降壓藥主要有五大類：

鈣通道阻滯劑 代表藥物有硝苯地平、非洛地平、苯磺酸氨氯地平等，這類藥物比較適合高血壓伴動(dòng)脈硬化的患者。該類藥降壓作用安全、持久，但可能會(huì)引起面部潮紅、腳踝水腫等副作用。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 代表藥物為卡托普利、依納普利、貝那普利等，比較適合高血壓伴蛋白尿或糖尿病、心臟形態(tài)改變的患者。它們的降壓效果明顯，且有助于提升心功能，但部分患者服用后會(huì)有干咳的不良反應(yīng)。

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 代表藥物有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，這類藥物適用于高血壓伴糖尿病或者高血壓伴蛋白尿的人群。

β受體阻滯劑 代表藥物有普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等，主要針對(duì)以舒張壓高為主的高血壓，對(duì)焦慮癥及精神因素主導(dǎo)的高血壓有較好的效果，適合高血壓伴心動(dòng)過(guò)速或者是伴心絞痛、心肌缺血的患者。

利尿劑 代表藥物有氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等，適合與其他類型的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。

此外，降壓藥物使用應(yīng)遵循以下原則：遵醫(yī)囑，小劑量起始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，維持血壓長(zhǎng)效穩(wěn)定；聯(lián)合用藥，小劑量多藥聯(lián)合優(yōu)于大劑量單藥；個(gè)體化用藥，兼顧患者的耐受性和藥物的有效性。