高燕,吳雯菁,王孫哲（江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院,江蘇 無錫 214000）

缺血性腦梗死是一種臨床常見腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率等特征。近年來，我國缺血性腦梗死發(fā)病人數(shù)明顯增多，現(xiàn)已成為人們死亡的重要原因之一[1-2]。缺血性腦梗死按照受累的腦動(dòng)脈系統(tǒng)，可分為前循環(huán)與后循環(huán)兩種，兩種疾病的轉(zhuǎn)歸不同，及早作出明確的診斷，對(duì)治療方案的制定具有重要指導(dǎo)意義。CT血管成像（CTA）是一種無創(chuàng)傷的CT檢查技術(shù)，可以更加客觀地評(píng)價(jià)梗死區(qū)域動(dòng)脈狹窄程度，以便醫(yī)生更加準(zhǔn)確地掌握患者病情嚴(yán)重情況，從而針對(duì)性地制定治療方案[3-4]。CT灌注成像（CTP）可對(duì)腦組織血流異常灌注情況作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，同時(shí)提供病灶血流參數(shù)，輔助臨床作出更加準(zhǔn)確的診斷[5-6]?；诖?，為探究CTA聯(lián)合CTP在前循環(huán)缺血性腦梗死診斷中的臨床價(jià)值，本文選取無錫市錫山人民醫(yī)院影像科2018年8月-2022年5月接診的126例高度疑似前循環(huán)缺血性腦梗死患者展開研究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取無錫市錫山人民醫(yī)院影像科2018年8月-2022年5月接診的126例高度疑似前循環(huán)缺血性腦梗死患者為研究對(duì)象，納入患者中有70例男性、56例女性；年齡在39-80歲，平均（59.62±6.34）歲；發(fā)病至入院時(shí)間在23-50h，平均（36.52±3.44）h。此次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞30周歲，不限男女；②均為首次患“腦梗死”；③均存在不同程度神經(jīng)缺損癥狀；④均在發(fā)病48h內(nèi)入院；⑤家屬均知曉本研究目的，并自愿參與、簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前接受過溶栓等對(duì)癥治療者；②同期參與其他研究者；③對(duì)本研究涉及造影劑等藥物過敏者；④妊娠期、哺乳期女性；⑤合并惡性腫瘤者；⑥顱內(nèi)植入金屬支架者；⑦腎、肝功能異常者；⑧合并幽閉恐懼癥等疾病者；⑨合并心肌梗死、心力衰竭等疾病者。

1.2 方法 采用西門子雙源CT SOMATOM Definition Flash（生產(chǎn)企業(yè)：西門子公司）檢查，先進(jìn)行常規(guī)橫斷面檢查，5mm層間距，5mm層厚，感興趣區(qū)域（ROI）是放射冠區(qū)、基底節(jié)區(qū)8個(gè)層面，進(jìn)行CTP掃描，將碘帕醇45mL（370mgI/mL）經(jīng)肘靜脈將高壓注射器注入，注射速率5mL/s，延遲5s后選定層面展開灌注掃描，管電流270mA，管電壓80kV，層厚5mm，矩陣512×512，總掃描時(shí)間是50s，掃描范圍40mm，圖像320幀，重建圖像后傳輸至工作站進(jìn)行后處理，確定ROI，將中線作為鏡面，對(duì)稱性測(cè)量最大達(dá)峰時(shí)間（TTP）、腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時(shí)間（MTT），最終記錄值是連續(xù)測(cè)量3次的平均值。CTP檢查10min后可進(jìn)行CTA檢查，管電流300mA，管電壓120kV，層厚1.0mm，螺距0.923，追加60mL造影劑，注射速率5mL/s，造影劑充盈后進(jìn)行掃描，通過容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影法（MIP）、曲面重建（CPR）觀察前循環(huán)狹窄程度。CTA血管狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：血管阻塞100.00%是完全閉塞，阻塞≥70%是重度狹窄，阻塞30%-69%是中度狹窄，阻塞＜30%是輕度狹窄。所有患者CT檢查均由2名CT醫(yī)生完成，并通過雙盲法閱片，對(duì)于診斷結(jié)果不一致的地方，應(yīng)再次討論，確定最終診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 將全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）作為本次研究金標(biāo)準(zhǔn)，比較CTA、CTP、CTA聯(lián)合CTP診斷前循環(huán)缺血性腦梗死準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度，準(zhǔn)確率：（真陰性+真陽性）/（真陰性+假陰性+真陽性+假陽性）×100.00%。靈敏度：真陽性/（假陰性+真陽性）×100.00%。特異度：真陰性/（假陽性+真陰性）×100.00%。比較梗死區(qū)、半暗帶區(qū)、對(duì)照腦區(qū)CTP參數(shù)，分析大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈CTA成像狹窄程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理選擇SPSS26.0軟件，計(jì)量資料正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)，以x±s 表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n(%)]表示，Kappa檢驗(yàn)CTA、CTP、CTA聯(lián)合CTP與DSA的一致性，Kappa值≥0.75表示一致性較好，0.4≤Kappa值＜0.75表示一致性一般，Kappa值＜0.4表示一致性較差，P＜0.05表示數(shù)據(jù)對(duì)比存在差異。

2 結(jié)果

2.1 CTA、CTP、CTA聯(lián)合CTP診斷效能比較 CTA聯(lián)合CTP診斷準(zhǔn)確率（95.24%）、靈敏度（95.12%）、特異度（95.45%）均高于CTA（77.78%、82.93%、68.18%）、CTP（80.95%、85.37%、72.73%），P＜0.05，Kappa檢驗(yàn)CTA、CTP與DSA一致性均一般（Kappa值=0.568、0.581），CTA聯(lián)合CTP與DSA一致性較好（Kappa值=0.796），P＜0.05，見表1、表2。

表1 CTA、CTP、CTA聯(lián)合CTP診斷結(jié)果

表2 CTA、CTP、CTA聯(lián)合CTP診斷效能比較[n(%)]

2.2 梗死區(qū)、半暗帶區(qū)、對(duì)照腦區(qū)CTP參數(shù)比較 梗死區(qū)TTP、MTT均高于半暗帶區(qū)、對(duì)照腦區(qū)，P＜0.05，梗死區(qū)CBF、CBV均低于半暗帶區(qū)、對(duì)照腦區(qū)，P＜0.05，見表3。

表3 梗死區(qū)、半暗帶區(qū)、對(duì)照腦區(qū)CTP參數(shù)比較()

表3 梗死區(qū)、半暗帶區(qū)、對(duì)照腦區(qū)CTP參數(shù)比較()

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2.3 大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈CTA成像狹窄程度 82例DSA確診的前循環(huán)缺血性腦梗死患者共發(fā)現(xiàn)93處狹窄動(dòng)脈，閉塞占8.60%（8/93）、重度占21.51%（20/93）、中度占43.01%（40/93）、輕度占26.88%（25/93），不同動(dòng)脈狹窄程度詳見表4。

表4 大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈狹窄程度

3 討論

缺血性腦梗死在老年人群中的發(fā)病率較高，但近年來由于人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，缺血性腦梗死發(fā)病人群有年輕化趨勢(shì)[7]。引發(fā)缺血性腦梗死的原因復(fù)雜，發(fā)病后患者腦部血流動(dòng)力學(xué)、血液組成成分改變，會(huì)引起對(duì)應(yīng)區(qū)域腦組織發(fā)生持久性或者短暫性的損害，從而引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[8-9]。由于前循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈血管病變引發(fā)的腦梗死，發(fā)病率相對(duì)高于后循環(huán)動(dòng)脈病變引發(fā)的腦梗死，因此前循環(huán)腦梗死現(xiàn)已成為臨床研究的熱點(diǎn)。不論是前循環(huán)還是后循環(huán)腦梗死，患者在發(fā)病初期均存在不同程度視覺功能異常、口角?斜、運(yùn)動(dòng)障礙、偏身感覺等癥狀[10]。及早作出準(zhǔn)確的診斷，并給予針對(duì)性治療，可及時(shí)挽救瀕臨死亡的腦組織，改善半暗帶區(qū)域血液灌注，降低腦梗死致殘率、致死率。因此，尋求一種準(zhǔn)確、可靠的診斷方法對(duì)前循環(huán)缺血性腦梗死作出準(zhǔn)確的診斷是目前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。

CTP是在常規(guī)CT基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種成像技術(shù)，檢查原理是將造影劑注入外周靜脈后，連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描ROI，獲得不同時(shí)間點(diǎn)同層面CT圖像，通過后處理得到時(shí)間-密度曲線，測(cè)量不同ROI的相關(guān)腦組織參數(shù)，從而評(píng)估腦組織血流灌注情況[11-12]。CTA是臨床專門判斷血管情況的一種診斷技術(shù)，可以更加直接、準(zhǔn)確地顯示血管病變程度，例如閉塞、狹窄程度等[13-14]。CTA檢查覆蓋范圍廣泛，可有效重建頸內(nèi)動(dòng)脈，準(zhǔn)確顯示出缺血區(qū)域的病變情況，輔助臨床分析腦梗死發(fā)生的原因[15-16]。本研究顯示：CTA聯(lián)合CTP診斷準(zhǔn)確率（95.24%）、靈敏度（95.12%）、特異度（95.45%）均高于CTA（77.78%、82.93%、68.18%）、CTP（80.95%、85.37%、72.73%），P＜0.05。原因分析如下：CTP在單次檢查時(shí)不能完成全腦灌注掃描，無法探測(cè)層面的病變情況，需要與其他檢查方法相結(jié)合。而CTA可以將側(cè)支循環(huán)、阻塞部位、供血?jiǎng)用}狹窄程度清晰地顯示出來，具有CTP不可比擬的優(yōu)勢(shì)[17]。CTA聯(lián)合CTP可以完成對(duì)腦血管病變的一站式檢查，對(duì)前循環(huán)缺血性腦梗死作出定量、定性診斷，準(zhǔn)確判斷病變范圍與程度，有效排除血管畸形、顱腦腫瘤等病變，指導(dǎo)臨床展開針對(duì)性治療，對(duì)于改善患者預(yù)后具有一定的積極意義[18-19]。

本研究顯示：梗死區(qū)TTP、MTT均高于半暗帶區(qū)、對(duì)照腦區(qū)，梗死區(qū)CBF、CBV均低于半暗帶區(qū)、對(duì)照腦區(qū)，P＜0.05。說明梗死、半暗帶以及對(duì)照腦區(qū)的CTP參數(shù)存在一定的差異性，隨著腦供血?jiǎng)用}閉塞、狹窄，TTP、MTT會(huì)逐漸增高，CBF、CBV會(huì)逐漸降低。在張艷鋒[20]等人的研究中，神經(jīng)功能重度缺損組CBF（10.98±2.78）mL/100g·min低于中度組（15.74±4.12）mL/100g·min、輕度組（25.12±5.76）mL/100g·min，P＜0.05，接近本研究的結(jié)果，說明腦梗死患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，CBF越低。本研究顯示：82例DSA確診的前循環(huán)缺血性腦梗死患者共發(fā)現(xiàn)93處狹窄動(dòng)脈，閉塞占8.60%、重度占21.51%、中度占43.01%、輕度占26.88%，說明前循環(huán)缺血性腦梗死患者前循環(huán)動(dòng)脈狹窄程度以輕度為主，完全閉塞的相對(duì)較少。

綜上所述，前循環(huán)缺血性腦梗死診斷中應(yīng)用CTA聯(lián)合CTP檢查，可提高診斷準(zhǔn)確率、靈敏度以及特異度，兩種檢查方法均可提供腦血流相關(guān)參數(shù)、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度，聯(lián)合檢查可最大限度降低漏診率、誤診率，具有良好的參考、推廣以及借鑒價(jià)值。