孫月星 施巨銀 朱孝燕 黃士超

（上海市閔行區(qū)新虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科，上海 201100）

家庭醫(yī)生因新冠疫情不能順利的與患者開展面對面管理，社區(qū)慢性病的傳統(tǒng)管理模式受到限制。隨著互聯(lián)網(wǎng)的輻射面越來越廣，運用互聯(lián)網(wǎng)的人群年齡跨度也越來越大，很多老年人都可借助于手機，電腦進行互聯(lián)網(wǎng)的溝通。針對各種原因?qū)е律缃痪嚯x的限制，慢性病管理可以借助于互聯(lián)網(wǎng)平臺進行[1]。高血壓多發(fā)于老年人群，是發(fā)病人數(shù)較多的一類慢性病。由于飲食和生活習慣的改變以及工作壓力的增加[2]，高血壓的發(fā)病率逐年年輕化。我國的高血壓仍呈增長態(tài)勢，每5 個成人中有2 人高血壓，但是對高血壓知識的認知和血壓的控制達標率并不理想[3]。上海市正在推行的“1+1+1”簽約服務模式[4]，本研究旨在探索應急期間借助互聯(lián)網(wǎng)對社區(qū)高血壓患者實施管理的可行性。

1 對象和方法

1.1 對象

借助“1+1+1”簽約模式，選擇上海閔行區(qū)新虹社區(qū)6 個家庭醫(yī)生團隊經(jīng)篩選符合納入和排除標準的高血壓人群為研究對象。納入標準：（1）根據(jù)《中國高血壓防治指南2018》中的診斷標準確診為原發(fā)性高血壓病者；（2）有家用血壓計的社區(qū)“1+1+1”簽約患者；（3）理解交流能力均可，無精神行為異常者。（4）無嚴重的心、肺、腫瘤等重大疾病，生命體征平穩(wěn)者。（5）經(jīng)家庭醫(yī)生宣教后同意加入課題研究并簽署知情同意書。剔除標準：（1）研究觀察期內(nèi)因高血壓并發(fā)癥需住院者；（2）研究觀察期內(nèi)搬離本社區(qū)無法進一步跟蹤的高血壓患者；（3）繼發(fā)性高血壓。按照樣本量的測算每個家庭醫(yī)生團隊根據(jù)入組要求從管轄團隊的高血壓管理庫中隨機選擇30～50例，6 個家庭醫(yī)生團隊共入組200 例，通過EXCEL 隨機數(shù)字表法分成互聯(lián)網(wǎng)組和傳統(tǒng)組，每組各100 例。

在為期1 年的干預研究期間有4 名研究對象因個人原因退出研究，最終獲得有效樣本196 例，互聯(lián)網(wǎng)組99例，傳統(tǒng)組97 例。傳統(tǒng)組組男46 例，女51 例，平均年齡為（66.27±11.36）歲，平均病程為（8.65±3.19）年，均服用降壓藥；互聯(lián)網(wǎng)組男40 例，女59 例；平均年齡為（63.19±10.17）歲，平均病程為（8.07±3.46）年，均服用降壓藥。兩組間性別分布和平均年齡等的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

自2021 年1 月開始納入病例。研究開始由家庭醫(yī)生團隊對高血壓患者進行基本信息[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍，家族史，高血壓病程，目前癥狀及并發(fā)癥等]登記，并告知研究項目，簽訂同意書。

互聯(lián)網(wǎng)組由家庭醫(yī)生通過建立高血壓管理微信群提供全程綜合管理。（1）患者每日自我監(jiān)測血壓[5]（研究開始前對患者進行統(tǒng)一培訓，使其掌握正確的測血壓方法，血壓計均經(jīng)過校準后使用），每周至少上傳1 次血壓值，由家庭醫(yī)生監(jiān)督血壓值上傳情況，如果出現(xiàn)異常（包括癥狀異常和血壓異常）隨時在群里聯(lián)系醫(yī)生，醫(yī)生通過文字，語音或視頻通話進行個性化干預及藥物調(diào)整治療，日常降壓所需藥物可采用互聯(lián)網(wǎng)配藥（閔行捷醫(yī)）或家屬代配藥方式。（2）采用網(wǎng)絡宣教模式，每月進行高血壓和心理健康知識講座及用藥指導，學習結(jié)束患者在微信群打卡，由家庭醫(yī)生監(jiān)督患者自我學習情況；有疑問可在微信群提問，家庭醫(yī)生及時回答，讓患者對高血壓有理性的認識，提高患者生活信心和質(zhì)量；患者可在微信群進行高血壓自我管理情況分享。（3）每季度對入組人員進行1 次高血壓隨訪記錄，共4 次。傳統(tǒng)組按照上海市高血壓管理要求，每月進行1 次線下社區(qū)健康講座及用藥指導，并于每季度進行1 次集中隨訪登記，共4 次隨訪[6]。干預時間為1 年。

1.3 主要觀察指標及評定方法

（1）比較兩組干預前后 BMI、血壓（收縮壓、舒張壓），本次研究對象均服用降壓藥治療，研究期間醫(yī)生可根據(jù)患者情況調(diào)整降壓藥物。（2）比較兩組干預前后廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder，GAD-7）評分，該量表由Spitzer RL 等[7]根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4 版診斷標準所編制的一個簡明焦慮癥狀自評量表。國內(nèi)外研究均顯示GAD-7 量表對焦慮情緒篩查具有較高的信度和效度，共7 個條目，每個條目0～3 分，總分是0～21 分。0～4 分為沒有焦慮情緒；5～9 分為輕度焦慮情緒；10～14 分為中度焦慮情緒；15～21 分為重度焦慮情緒[7-8]。兩組研究對象均未使用抗焦慮藥物。（3）比較兩組干預前后一般自我效能感量表。該量表是我國的張建新和Ralf Schwarzer[9]共同編制的中文版，總共10 題，采用Likert 四級評分法測量?？偟梅值氖种患礊樽詈蟮梅?，得分的范圍為1～4 分，研究對象總分的高低代表了其一般自我效能感水平的高低。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 Minitab 20.3 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用±s描述，比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后 BMI 比較

兩組患者干預后BMI 均低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組間干預前后BMI 的差異均無統(tǒng)計學意義（t=1.0，t=0.63，均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后BMI水平比較（±s，kg/m2）

表1 兩組干預前后BMI水平比較（±s，kg/m2）

組別干預前干預后t 值P 值傳統(tǒng)隨訪組26.67±3.31 25.40±3.08 14.63＜0.05互聯(lián)網(wǎng)干預組 26.19±3.40 25.11±3.4014.13＜0.05

2.2 兩組患者干預前后血壓比較

干預前兩組收縮壓和舒張壓差異均無統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；干預3 個月后，互聯(lián)網(wǎng)組收縮壓和舒張壓跟干預前和傳統(tǒng)組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。干預6 個月、9 個月和12 個月兩組收縮壓和舒張壓差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組干預前及每季度的血壓情況（±s，mmHg）

表2 兩組干預前及每季度的血壓情況（±s，mmHg）

注：與干預前相比，aP＜0.05。

組別干預前3 個月6 個月9 個月12 個月收縮壓傳統(tǒng)組138.86±8.31139.27±7.53131.61±7.02a128.00±8.72a129.81±7.56a互聯(lián)網(wǎng)組141.18±9.05132.59±7.36a131.70±7.42a129.90±8.12a129.93±6.71a t 值-1.876.28-0.09-1.58-0.12 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05舒張壓傳統(tǒng)組85.64±6.0885.55±7.0079.20±7.58a77.69±7.25a78.00±6.29a互聯(lián)網(wǎng)組86.39±8.6281.35±6.53a78.94±7.68a79.01±7.24a78.14±6.92a t 值-0.714.340.24-1.28-0.15 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 兩組患者干預前后GAD-7 比較

兩組患者干預后的GAD-7 的評分均低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。干預前兩組的GAD-7 評分差異無統(tǒng)計學意義（t=0.93，P＞0.05）。干預后互聯(lián)網(wǎng)組GAD-7 評分低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.67，P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后GAD-7評分比較（±s，分）

組別干預前干預后t 值P 值傳統(tǒng)組3.18±3.171.67±1.926.67＜0.05互聯(lián)網(wǎng)組3.61±3.270.87±0.9710.11＜0.05

2.4 兩組患者干預前后一般自我效能感量表比較

干預后，兩組患者一般自我效能感量表評分均高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預前，兩組患者的一般自我效能感量表評分的差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.85，P＞0.05）；干預后，互聯(lián)網(wǎng)組一般自我效能感量表評分高于傳統(tǒng)隨訪組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-5.57，P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預前后一般自我效能感量表比較（±s，分）

組別干預前干預后t 值P 值傳統(tǒng)組2.23±0.422.40±0.29-3.75＜0.05互聯(lián)網(wǎng)組2.34±0.412.66±0.36-9.22＜0.05

3 討論

我國的高血壓患者數(shù)量龐大。近年來通過各界的宣傳和努力，患者的知曉率、治療率和控制率雖有所提高，但總體仍處于較低的水平[10-11]。高血壓是慢性疾病，患者需要每天堅持服藥和生活行為改變，自我管理要求較高。盡管可一定程度上規(guī)范患者的自我管理行為，但干預工作的延續(xù)性易受環(huán)境、時間等因素的限制。特別是在突發(fā)應急事件或傳染病流行的情況下，傳統(tǒng)的管理模式受局限，家庭醫(yī)生不能實時動態(tài)了解患者的情況，患者遇到問題不能及時得到解決。周圍環(huán)境的不確定性也會對患者造成較大的心理壓力，不利于血壓的控制。

本次研究結(jié)果顯示，兩組干預后血壓水平及BMI 的干預效果相同，表示在應急情況造成傳統(tǒng)管理方式受限時，互聯(lián)網(wǎng)管理可代替?zhèn)鹘y(tǒng)隨訪管理。干預3 個月時，互聯(lián)網(wǎng)組的血壓控制情況優(yōu)于傳統(tǒng)組，表示互聯(lián)網(wǎng)管理組患者更能迅速、有效的自我管理。家庭醫(yī)生也能及時管理患者的血壓。

本次研究結(jié)果顯示，兩組的干預對改善患者的焦慮均有效，但互聯(lián)網(wǎng)組改善焦慮狀況，提高自我效能方面更加明顯。結(jié)果表明，互聯(lián)網(wǎng)作為紐帶能更好的促進患者和家庭醫(yī)生關(guān)系[12]。患者在遇到問題時傳統(tǒng)的方式是必須到醫(yī)院就診才能解決。在互聯(lián)網(wǎng)的條件下，患者能第一時間通過互聯(lián)網(wǎng)（微信）聯(lián)系到自己的家庭醫(yī)生，這種耗時少，就診途徑的便捷，增強了患者對血壓控制的信心，緩解了自我焦慮的情況，也提高了高血壓自我管理的能力。借助互聯(lián)網(wǎng)的手段醫(yī)生也能獲得更高的信譽度，在個性化管理工作中更能得心應手。目前上海閔行區(qū)新虹社區(qū)已建立了6 個有效的高血壓互聯(lián)網(wǎng)團隊，形成了基本的社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)管理模式，對以后開展其他慢性病的互聯(lián)網(wǎng)管理提供了基礎和依據(jù)。

綜上，在現(xiàn)代“生物-心理-社會”醫(yī)學模式下對于高血壓患者的管理不是僅限于患者的基本指標，同時要重視疾病導致的心理問題和社會適應的困難，提高患者的生活滿意度，真正做到有效的高血壓管理。如今是多元化的社會，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)輻射到了各個行業(yè)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢優(yōu)化工作方式[13]，不僅僅在高血壓管理，而且在糖尿病，腦卒中等其他慢性病的管理方面都有可能實施。這能對簽約居民實施個性化的有效管理，提高患者的醫(yī)療滿意度，緩解醫(yī)患矛盾，為基層衛(wèi)生事業(yè)做出更好的貢獻。