林卓嫻 李盛海

（1.廣東中一司法鑒定中心，廣東 深圳 518033；2.肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校， 廣東 肇慶 526020）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

2020 年4 月2 日21 時(shí)30 分許，葉某（男，24 歲）因全身多處刀刺傷疼痛流血約30min 入院。

1.2 病歷摘要

查體：T 35.5 ℃，P 106 次/min，R 30 次/min，BP 106/60mmhg，顏面口唇蒼白，四肢冰冷，神志清，頸軟；右上胸部創(chuàng)口長(zhǎng)約3cm，深達(dá)皮下；左上胸部創(chuàng)口長(zhǎng)約12cm，深達(dá)胸腔，活動(dòng)性出血；第二胸椎斜向左背創(chuàng)口約3cm，創(chuàng)緣齊，深及脊柱旁，伴有出血；左上臂中上段外側(cè)創(chuàng)口長(zhǎng)約6cm，深達(dá)肌層，活動(dòng)性出血；右大腿外側(cè)創(chuàng)口約3cm，創(chuàng)緣齊，深及肌層，伴有出血；右手中指指尖及部分指甲裂傷；左肺呼吸音減弱。CT 示：左肩部、背部皮下軟組織挫裂傷；鄰近左肩部、左前上胸壁、頸部軟組織腫脹并見(jiàn)組織間隙多發(fā)透亮影。左側(cè)胸膜腔積氣、積液。雙肺上葉可見(jiàn)多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影。臨床診斷：全身多處刀創(chuàng)傷；左血?dú)庑?；雙肺上葉挫傷；失血性休克。

對(duì)葉某給予快速開(kāi)通靜脈通道補(bǔ)充血容量，去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2.5U，留置導(dǎo)尿。22 時(shí)25 分查體：T 35.5℃，P 120 次/min，R 22 次/min，BP 141/81mmhg，神志尚清，表情淡漠，痛苦面容，四肢濕冷，躁動(dòng)，左肺呼吸音減弱。23 時(shí)16 分在氣管插管全麻下行“左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)、左胸開(kāi)放性創(chuàng)口開(kāi)胸探查術(shù)、全身多處軟組織創(chuàng)口清創(chuàng)縫合術(shù)”；取左腋中線第七肋間處置閉式引流，見(jiàn)有大量血液引出后進(jìn)入胸腔瓶；左胸部創(chuàng)口探查見(jiàn)大量活動(dòng)性出血，清除血凝塊，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口深達(dá)臟層胸膜，胸膜腔破裂，可見(jiàn)肺組織，深部鎖骨下靜脈破裂出血，裂口約1.5cm，大量出血，給予連續(xù)縫合修補(bǔ)左鎖骨下靜脈裂口；修補(bǔ)胸膜裂口；沖洗傷口、周圍軟組織及肌肉組織電凝止血，見(jiàn)少許乳糜樣液滲出，吸凈后未有類似液體再滲出；縫合斷裂胸大肌，留置負(fù)壓引流管另口穿出；縫合皮膚、左上臂、右胸壁、右大腿、左背部、右手中指手指等創(chuàng)口。術(shù)中血壓下降迅速。23 時(shí)40 分 BP90/40mmhg、23h45min BP 70/33mmhg、23h50min BP 72/27mmhg，經(jīng)先后反復(fù)靜脈注射鹽酸多巴胺注射液、去甲腎上腺素注射液、鹽酸去甲腎上腺素（泵注）、地塞米松注射液、地佐米松注射液（泵注）等藥物以及加大輸血、輸液量和止血?jiǎng)┑膽?yīng)用血壓波動(dòng)在80 ～100/50 ～30mmhg 之間。次日5 時(shí)15 分手術(shù)結(jié)束，血壓穩(wěn)定（BP 100/54mmhg）并逐漸回升。術(shù)前及術(shù)中共去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞8.5U，輸液6500mL；胸腔閉式引流引出血液約1000mL，創(chuàng)內(nèi)血凝塊及出血約1000mL，術(shù)中出血約1500mL，總出血量約3500mL。術(shù)中診斷：開(kāi)放性胸部損傷導(dǎo)致胸膜腔破裂、左鎖骨下靜脈破裂、左側(cè)外傷性血?dú)庑兀蝗矶嗵庈浗M織裂傷；失血性休克；雙肺上葉挫傷；電解質(zhì)紊亂。4 月4 日CT 復(fù)查示：右側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸腔少量積液。

1.3 法醫(yī)臨床學(xué)檢查

傷后第2 天法醫(yī)學(xué)檢查：葉某仰臥ICU 病床，神清語(yǔ)利，查體合作。左肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2cm 鎖骨上緣至左胸縱形呈3 字形縫合創(chuàng)長(zhǎng)13.2cm，創(chuàng)下角伴2cm 劃傷（見(jiàn)圖1），下創(chuàng)角內(nèi)側(cè)外緣置引流管，左腋前線第七肋處置引流管；左鎖骨內(nèi)1/3 處縫合創(chuàng)長(zhǎng)0.4cm，右胸鎖關(guān)節(jié)下緣向右下斜行縫合創(chuàng)長(zhǎng)3cm（見(jiàn)圖1），第2 胸椎斜向左背縫合創(chuàng)長(zhǎng)4.2cm，下創(chuàng)角下緣置引流管；左上臂上1/3 外側(cè)縱形縫合創(chuàng)長(zhǎng)9.8cm，右中指指尖縫合創(chuàng)長(zhǎng)0.5cm，指甲部分缺損，右大腿上1/3 外側(cè)縱形縫合創(chuàng)長(zhǎng)2.5cm，創(chuàng)內(nèi)置引流條。

圖1 胸壁縫合創(chuàng)

閱術(shù)前CT 片示：左側(cè)胸腔積血、少量積氣，肺壓縮30%以上（見(jiàn)圖2）。閱術(shù)后第2 天CT示；右胸腔積液，肺壓縮30%以上（見(jiàn)圖3），左胸腔少量積液。

圖2 左側(cè)胸腔積血少量積氣，肺壓縮30%

圖3 右胸腔積血，肺壓縮30%以上，左胸腔少量積血

1.4 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人葉某被他人用匕首刺傷，致其全身多處軟組織刺創(chuàng)。胸壁穿透創(chuàng)、鎖骨下靜脈破裂出血，左側(cè)血?dú)庑亍⒂倚剡t發(fā)性血胸，雙肺壓縮均30%以上；全身多處創(chuàng)口出血，出現(xiàn)顏面口唇蒼白，表情淡漠，四肢濕冷，躁動(dòng)，血壓72 ～70/33 ～27mmhg 等創(chuàng)傷性失血性中度休克的臨床癥狀和體征，經(jīng)左胸閉式引流，鎖骨下靜脈破裂修補(bǔ)，胸膜破裂修補(bǔ)，清創(chuàng)縫合及止血、輸血、輸液，間斷使用升壓藥、激素后血壓穩(wěn)定，其損傷程度構(gòu)成重傷二級(jí)。

2 討論

創(chuàng)傷性休克（traumatic shock）是指各種嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的休克，這類休克的發(fā)生非常迅速，主要與疼痛及失血相關(guān)。出血性休克（hemrrhagac shock）指急性大量失血引起，失血性休克的發(fā)生取決于失血的速度與失血量，一般15min 內(nèi)失血少于全身血量的10%時(shí)，機(jī)體尚可通過(guò)兒茶酚胺類物質(zhì)的適當(dāng)釋放，使外周血管適當(dāng)收縮，心肌收縮力適當(dāng)增強(qiáng)，心率適當(dāng)增快等代償機(jī)制，使血壓和組織灌注量維持穩(wěn)定。若失血過(guò)快、過(guò)多失血量超過(guò)全身總血量的20%左右，即可引起休克。若急性失血超過(guò)總血量的50%，則不能維持心、腦等主要臟器功能，可導(dǎo)致迅速死亡。

創(chuàng)傷性休克分為輕、中、重三度。輕度：失血量小于全身血容量的20%，患者可有輕度口渴，神志清楚，輕度煩躁，脈率在100 次/min 以下，血壓在正常范圍，脈壓縮小。皮膚開(kāi)始蒼白，尿量正?；蛏詼p少。中度：失血量為全身血量的20%～30%，患者口渴明顯，煩躁或淡漠，脈率＞100 次/min，血壓＜90 ～60mmhg，出現(xiàn)少尿。重度：失血量大于全身血量的30%，患者嚴(yán)重口渴，唇干裂，皮膚發(fā)紺，嗜睡或昏迷，脈搏細(xì)弱或不清，收縮壓＜60mmhg，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿［1］。

葉某被他人用匕首刺傷，致其雙側(cè)胸壁穿透創(chuàng)、左鎖骨下靜脈破裂出血，左側(cè)血?dú)庑?，右?cè)遲發(fā)性血胸，雙肺均壓縮30%，左背部、肢體創(chuàng)口出血。入院時(shí)，葉某顏面口唇蒼白，四肢冰冷，脈搏增快（106 次/min)，呼吸增快（30次/min)，血壓正常（106/60mmhg)。治療過(guò)程中，血壓回升（141/81mmhg)，出現(xiàn)表情淡漠，四肢濕冷，檢查欠合作，繼而血壓下降，血壓多次測(cè)定均在72 ～70/33 ～27mmhg，經(jīng)加大輸血、輸液，間斷使用升壓藥、激素及胸腔閉式引流，左胸鎖骨下靜脈破裂、胸膜破裂修補(bǔ)，清創(chuàng)縫合后血壓穩(wěn)。術(shù)中出血約1500mL，胸腔閉式引流管引出血液約1000mL，創(chuàng)內(nèi)血凝塊及出血約1000mL，手術(shù)前及術(shù)中輸液共6500mL，去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞8.5U。

綜合臨床癥狀和體征及治療過(guò)程，其符合創(chuàng)傷性失血性中度休克的診斷。依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.12.2.d、附錄B 表B.8.7休克分度之規(guī)定，其損傷程度構(gòu)成重傷二級(jí)［2］。葉某雙側(cè)胸壁穿透?jìng)鹱髠?cè)血?dú)庑亍⒂覀?cè)遲發(fā)性血胸，雙肺均壓縮30%，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.6.3e 條款之規(guī)定，其損傷程度構(gòu)成輕傷一級(jí)。葉某胸壁穿透創(chuàng)，胸部、左背部、左上臂、右中指、右大腿創(chuàng)口累計(jì)長(zhǎng)度達(dá)33.6cm，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.6.4g、第5.9.4l 條款之規(guī)定，其損傷程度構(gòu)成輕傷二級(jí)。